登革热诊断与治疗2014年版诊疗指引解读广州市第八人民医院课件

登革热的诊断与治疗 广东省登革热诊疗指引（2014年版）解读,张复春 主任医师 广州市登革热临床救治专家组 组长 2015-4-2（广州）,登革热成为全球最重要的蚊传疾病,过去50年来，登革热发病率增加30倍。每年超过100个流行国家 新增感染约5千万至1亿 每年死亡2万例(WHO2012）,2,2013全国登革热疫情概况,26省，4663例，8.1倍，无死亡,3,4,广东、广西、福建和云南，本地疫情,2014全国登革热疫情形势,2014年广东省发病情况,登革热诊疗指引起草过程,2013-10：广东省登革热诊疗指引（2013年版）； 2014-8：国家卫计委发布关于印发登革热诊疗指南（2014版）的通知，10月11日卫计委发布第二版诊疗指南 2014-9：广东省重症登革热诊疗指引 2014-11：广东省登革热诊疗指引（2014年版）,目前登革热防治存在问题,1. 登革热早期诊断及疫情报卡不规范 2.重症病例的识别及其救治缺乏经验 3. 实验室早期诊断技术有待提高 4. 医务人员对2014版诊疗指引不熟悉，诊治能力有待进一步提高,病原学及流行病学,登革病毒属黄病毒科，共有4个血清学，其毒力及致病性DENV-2，31，4。 传播途径：主要通过白纹伊蚊叮咬传播。 人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免疫，对异型病毒感染不能有效保护，若再次感染不同血清型病毒，机体发生增强免疫反应，导致严重表现。 流行于热带亚热带，流行高峰为8-10月。,登革病毒,a, At 28 C, mature dengue virus particles have icosahedral symmetry and are composed of 90 dimers of the surface glycoprotein, protein E. The icosahedral axes of the particles are represented with symbols: two-fold, ellipse; three-fold, triangle; and five-fold, pentagon. Thirty dimers lie at the icosahedral two-fold axes (grey) and 60 at general positions that are not on a symmetry axis of the particle (displayed as one E protein in green and the other in cyan). Red and yellow indicate the two glycan chains that are attached to each E protein. b, c, Zhang et al.6 (b) and Fibriansah et al.5 (c) show that the particles take on an expanded form at temperatures of 34 C and above, and no longer obey strict icosahedral symmetry. A prominent feature is a large opening at the three-fold axes, such that the viral membrane (purple) becomes exposed. The differences in dimerdimer contacts seen in b and c may depend on the selection of particles used for three-dimensional reconstruction. The represented E dimer positions are therefore only consensus locations. (Figure prepared with the PyMOL Molecular Graphics System, Version 1.5.0.4, Schrdinger, LLC.),Rey FA . Nature.2013V497N7450 :443-4,临床表现,本病的潜伏期为3-15天，一般5-8天。 临床分为轻型、普通型及重症登革热。 是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。 病程分为急性发热期、极期和恢复期。 多数为普通登革热，少数发展为重症登革热，轻型仅有发热期和恢复期。,急性发热期,急性起病，首发高热，24h内可达39以上。部分病例双峰热型。 发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛等症状。 急性期一般持续27天。 皮疹：第36天出现充血性皮疹、针尖样出血点及”皮岛”样表现等。 出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,极期表现,部分患者在退热后病情加重或高热持续不缓解，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。 极期通常在病程第38天，重症预警指征的发生标志着极期的开始。 常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降。,血浆渗漏及严重出血表现,部分出现血浆渗出表现，如球结膜水肿，胸腔积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等。 HCT升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度 血浆渗出严重可引起休克，随着休克加重和持续，发生代谢性酸中毒、MODS、DIC。 少数无明显血浆渗出，但出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等。,严重器官损伤表现,部分病例尤其是老人伴基础疾病患者，如发生休克未及时处理，可发生重要器官损害。 可出现脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等。,恢复期表现,极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。 部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。 WBC计数开始上升，PLT计数逐渐恢复。,WHO登革热严重性分类,有预警征,无预警征,有预警征,1.严重血浆渗漏 2.严重出血 3.严重器官损害,疑似登革热 于登革热流行区居住/旅行 发热且满足2个如下标准： 1.恶心、呕吐 2.皮疹 3.周身疼痛 4.束臂试验阳性 5.白细胞减少 6.预警征中任何一个 实验室确诊登革热,预警征 1.严重腹痛 2.持续呕吐 3.临床液体积聚 4.粘膜出血 5.嗜睡，焦躁不安 6.肝肿大超过2cm 7. HCT增加 8. 血小板显著下降,1.严重血浆渗漏 休克（DSS） 伴呼吸困难的液体积聚 2. 严重出血 通过临床医生评估 3.严重器官损害 AST/ALT1000U/L 意识障碍、肾衰等,登革热预警征,重症登革热,登革热预警征的诊断标准,重症登革热的诊断标准,WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,40,发病天数,体温,临床表现,出血,休克,器官损害,血浆渗漏,实验室检查,白细胞,血小板,红细胞压积,血清学和病毒学,IgM/IgG,病毒血症期,发热期,极期,恢复期,病程,38,36,热退期,双峰热,主要传播媒介,埃及伊蚊 Aedes aegypti 白蚊伊蚊 Aedes albopictus,重症登革热的高危人群,1. 老人、婴幼儿或孕妇； 2. 伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者； 3.二次感染患者（发病1周内IgG强阳性）； 4. 肥胖或严重营养不良者。,重症病例的临床预警指征,退热后病情恶化或持续高热； 严重腹部疼痛； 持续呕吐； 胸闷、心悸； 血压下降； 昏睡或易怒/烦躁不安； 明显出血倾向； 渗出水肿征； 少尿等。,重症实验室预警指征,血小板快速下降（小于50109/L）； 红细胞比容升高（HCT20%）；,常见并发症,中毒性肝炎； 急性心肌炎； 二重感染； 输液过量； 电解质及酸碱失衡； 精神异常； 急性血管内溶血等。,实验室检查,1.血常规：WBC减少，早期开始下降，第45天降至最低点，以中粒细胞下降为主。PLT最低可降至10109/L以下。出血严重者HGB下降。 2. 尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等。 3.血生化：ALT/ AST升高常发生极期或恢复期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等。 4.凝血功能：可见纤维蛋白原减少，PT及APTT时间延长，重症病例凝血因子、和减少。,病原学检测,主要适用于急性期血液标本 发病1-7天抗原（NS1）检出率高； 发病1-5天病毒核酸检出率高 NS1和核酸检测可早期快速诊断 发病1-5天可进行病毒分离。,血清学检测,主要适用于发病5天后血液标本。 ELISA及金标法检测Ig M/IgG 抗体，用于诊断或初次/二次感染判别。 初次感染发病后35天可检出后IgM抗体，发病2周后达高峰，可维持23个月；发病1周以后检出IgG抗体，可维持数年。 发病1周内，在患者检出高水平的IgG抗体提示二次感染；也可结合捕获法检测的IgM/IgG比值进行综合判断。,影像学检查,CT或胸片可发现胸水或心包积液 ，部分病例有间质性肺炎表现。 B超可见肝脾肿大，重症病例的B超可发现胆囊壁一过性增厚，腹腔积液、盆腔积液。 CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。,登革热并脑出血 MRI可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶,彩色B超检查结果,发病第5天,发病第13天,诊 断,流行病学资料：疫区，蚊叮咬史； 临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等； 实验室检查 ：白细胞及血小板减少； 病原学检测阳性： NS1及病毒核酸、IgM/G抗体等 排除其他诊断,诊断分类,疑似诊断：典型症状及体征，有流行病学史，WBC和PLT减少。 临床诊断：疑似病例+IgM抗体阳性。 实验室确诊：疑似或临床诊断+ 急性期NS1 /病毒核酸检测阳性或恢复期IgG抗体倍以上升高等。,首发病例及重症病例检测,本地首发或输入性病例应采用病原学和/或双份标本血清学方法检测阳性，并送CDC进行复核检测； 首发病例、重症及死亡病例急性期标本应尽量采用PCR 方法进行核酸分型检测，有条件者可对核酸阳性者分离病毒； 病毒抗原和核酸检测阴性临床诊断病例，应采集恢复期血清进行IgM、IgG抗体和/或中和抗体检测予以确诊。,重症登革热诊断标准,一、 有下列表现之一者可诊断： 严重出血：皮下血肿、呕血、黑便、阴道出血、肉眼血尿、颅内出血等； 休克； 重要脏器严重损伤： ALT/ AST1000IU/L、 ARDS、急性心肌炎、急性肾衰、脑病和脑炎 等）。,鉴别诊断,与基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别； 与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别； 脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染相鉴别； 白细胞及血小板减低明显者，与血液系统疾病鉴别。,老年登革热特点,1. 发热、皮疹、肝脏肿大、皮肤出血、腹痛等少见，而胃肠道出血、血尿、心肌炎、急性肾衰竭的发病率高。 2.导致重症登革热及死亡的危险因素： 血浆渗漏发生率及病死率高； 约有10%的老年患者无合并发热； 补液复苏期间应考虑衰老相关的心肺功能下降。严密观察及调整液体输注量可明显降低心衰及急性肺水肿发生。,治 疗,治疗原则：早发现、早诊断、早隔离、早治疗。 尚无特效治疗药物及疫苗，主要采取支持及对症治疗措施。 重症登革热的早期识别和及时救治 是降低病死率的关键。 并发症治疗 中医辨证治疗,一般治疗,1.卧床休息，清淡饮食； 2.防蚊隔离至退热及症状缓解； 3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积，心肌酶、电解质、血糖、凝血及肝肾功能等；,对症治疗,1. 物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林 2. 口服补液为主，慎用碳酸饮料； 3. 可给与安定、颅痛定等处理。 门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。,重症登革热的治疗,动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,重症登革热的补液原则,补液原则是在维持良好的组织器官灌注。可给于平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。 根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5ml/kg/小时的前提下，应尽量减少静脉补液量。 要避免出现补液过量。,抗休克治疗,出现休克尽早液体复苏。输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。 液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,出血的治疗,出血部位明确者，如严重鼻衄局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。 尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊疗； 严重出血者，根据病情及时输注红细胞； 严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。,其他治疗,在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。 补液过量时应及时停止补液，必要时应用速尿等治疗。 合并感染时合理应用抗生素。 顽固性休克或重要脏器衰竭转ICU治疗。,中医辨证治疗,（一）辨证选择口服中药汤剂 1.卫气同病证，治法：清暑化湿，透表解肌。 2.热郁气分证，治法：清热保津，宣郁透邪。 3.邪伏膜原证，治法：疏利透达，辟秽化浊。 4.瘀毒交结证，治法：凉血止血，解毒化瘀。 （二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液 可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。,登革热预后,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。 影响预后的因素包括患者既往感染史、年龄、基础疾病、并发症等。 少数病例可因重要脏器功能衰竭死亡。,解除隔离及出院标准,1. 解除防蚊隔离标准： 病程超过5天，且热退24h以上可解除。 2. 出院标准: 登革热病例： 热退48h以上且临床症状缓解；或病程5天以上，热退24h以上，症状缓解可予出院。 重症登革热：热退72h以上，症状明显改善、无出血倾向，PLT 50109/L以上,2014年登革热临床特征,我院共收治登革热病例2050例，其中重症病例121例，死亡2例。 门诊筛查病例3万余人，其中确诊1万余人。 登革病毒感染为型和 型， 型为主； 重症病例多，多为有基础疾病的高龄老人； 低血压休克约占3/4，脑病、心衰等脏器功能 障碍多，重症病例病情进行快； PLT低于2万约30%以上,普通型和重症登革热患者年龄分布,121例重症登革热临床表现,严重出血63例（52.1%），其中皮下血肿11例、消化道出血26例、阴道出血18例、尿路出血8例、肺出血5例。 休克66例（占54.5%）。 严重器官损害87例（71.9%），其中心肌炎占46.3%，急性肾衰24例，ARDS 23例，脑病10例，严重肝损害3例，胰腺炎3例，MODS4例。,病例一,女，71岁，云南西双版纳人 症状：发热6天，腰痛、皮下血肿1天入院。起病 第七天体温降至正常，腰痛等症状加重 体征：T 39.5，贫血貌，左侧腰背部、臀部见 大片瘀斑 实验室检查：WBC 3.2109/L，PLT 26109/L，HB6.9g/L，ALB 28g/L，尿蛋白+，尿潜血+ B超 ：皮下血肿10 15cm2 ，腹腔少量积液,基础疾病：高血压、冠心病 登革病毒NS1抗原阳性 诊断：重症登革热（DHF） 病例特点：严重皮下出血、腰痛、血浆渗漏，老人伴基础疾病 治疗: 补液对症；输血小板，红细胞，白蛋白等支持治疗； 转归: 入院4天后症状缓解，血小板复常，1周后血肿逐渐吸收。,病例二,女，66岁，广州芳村人 症状：严重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，肾功能衰竭入住省中医院芳村分院ICU。1天后拟重症登革热转市八医院 体征： T 38.6，R40次/分，HR140次/分，浅昏迷，球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音减弱，闻及散在细湿罗音。 实验室检查：WBC 9.2109/L，PLT 12109/L；TBill 212umol/L，ALB27g/L ，AST 1830U/L ， Cr 387umol/L，肌酐清除率 15%，BNP及肌钙蛋白阳性； 登革病毒核酸阳性（Realtime PCR )：I 型,CT： 腹腔少量积液，右肾重度积液，双肾多发结石。 基础疾病：糖尿病、高血压、冠心病、双肾结石并右肾重度积水。 诊断：重症登革热（DSS、MOF、DIC） 病例特点：老年女性，有基础疾病，休克、