科室医疗质量管理小组成员及职责分工.docx

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： 贺志忠主任成员； 张宇护士长、 牟海峰主治医师质控员： 贺志忠主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：贺志忠主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。牟海峰主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。张宇护士长：负责对护理质量进行检查和考核。科室医疗质量管理与改进记录检查日期2016、01、30检查人员 贺志忠主要检查内容病历书写医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、病历不及时完成 2、首页漏项目 3、医嘱用商品名 4、表格病历有空项 5、病历书写简单欠分析 6、上级医生查房记录过简 7、辅助检查不完善 改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字贺志忠 2016年1 月30 日 科主任签字贺志忠 2016年1月30 日科室医疗质量管理与改进记录检查日期2016、02、29检查人员贺志忠、牟海峰、张宇主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房 2、主任查房没有详细分析 3、主任查房记录过简 4、主任查房记录有时欠主任签名 改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。效果评价有所改进质控员签字贺志忠 2009年2 月30 日 科主任签字贺志忠 2009年2 月30 日科室医疗质量与改进记录检查日期2016、03、31检查人员贺志忠、牟海峰、张宇主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字贺志忠 2016年3 月31日 科主任签字贺志忠 2016年3月31 日科室医疗质量与改进记录检查日期2016、04、30检查人员贺志忠、牟海峰、张宇主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不够具体。改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字贺志忠 2016年4月30日 科主任签字贺志忠 2016年4月30 日科室医疗质量与改进记录检查日期2016、5、31检查人员贺志忠、牟海峰、张宇主要检查内容查对制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室摆药有时未做到双人核对。2、因加床多，床号混乱，影响查对。3、病人老、认知功能差影响查对。改进措施1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。效果评价有所改进质控员签字贺志忠 2016年5 月31日 科主任签字贺志忠 2016年5月31 日科室医疗质量与改进记录检查日期2016、06、30检查人员贺志忠、牟海峰、张宇主要检查内容会诊制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性。2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。3、会诊的意识不强。4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进质控员签字贺志忠 2016年06 月31日 科主任签字贺志忠 2016年06月31 日科室医疗质量与改进记录检查日期2016、07、31检查人员贺志忠、牟海峰、张宇主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。2、知情谈话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧掌握不够。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价有所改进质控员签字贺志忠 2009年7月30日 科主任签字贺志忠 2009年7月30 日科室医疗质量与改进记录检查日期2016、08、31检查人员贺志忠、牟海峰、张宇主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。效果评价有所改进质控员签字贺志忠 2016年8 月31日 科主任签字贺志忠 2016年8月31 日科室医疗质量与改进记录检查日期2009、9、30检查人员贺志忠、牟海峰、张宇主要检查内容护理质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、体温单连线不清楚。3、吸痰器清洁不到位。改进措施1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护生带教，指导，重划体温单。3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。效果评价有所改进质控员签字贺志忠 2016年9月30日 科主任签字贺志忠 2016年9月30 日科室医疗质量与改进记录检查日期2009、10、31检查人员贺志忠、牟海峰、张宇主要检查内容药品不良反应报告医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、报告的意识不强。2、报告程序不熟悉。3、报告表填写不完整。改进措施1、加强相关制度的学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强相关知识的培训。效果评价有所改进质控员签字贺志忠 2016年10月31日 科主任签字贺志忠 2016年10月31日科室医疗质量与改进记录检查日期2009、11、30检查人员贺志忠、牟海峰、张宇主要检查内容医院感染报告医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、个别迟报。2、个别漏报。3、报告意识有待提高。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。效果评价有所改进质控员签字贺志忠 2016年11月30日 科主任签字贺志忠 2016年11月30 日科室医疗质量与改进记录检查日期2016、12、31检查人员贺志忠、牟海峰、张宇主要检查内容医院感染暴发的应急处理医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问