神经生长因子联合依达拉奉治疗急性弥漫性轴索损伤疗效观察.doc

精品论文，值得推荐神经生长因子联合依达拉奉治疗急性弥漫性轴索损伤疗效观察 【摘要】目的 观察神经生长因子（NGF）联合依达拉奉治疗急性弥漫性轴索损伤的临床效果。方法 急性弥漫性轴索损伤患者82例，随机分为2组，均给予常规治疗。对照组40例加依达拉奉30mg，ivdrip，b.i.d，2w为1疗程，连续2个疗程。治疗组42例，在对照组治疗基础上应用NGF 9000Au ，im, qd，2w为1疗程，连续2个疗程。治疗2w、4w分别进行GCS评分，随访3个月行GOS评分并选取功能障碍评分（disability rating scale ,DRS）中生活能力项评分，进行统计学分析。结果 治疗组在治疗结束时GCS评分，随访3个月GOS评分、DRS评分生活能力项评分明显优于对照组(P 0.05）。注：两组比较p0.051. 2诊断标准1 头部有加速性损伤病史；伤后立即昏迷，躁动不安，持续时间长，少数病人有中间清醒期；无明确神经系统定位神经体征；CT扫描和MRI证实大脑皮质和髓质交界处、神经核团和白质交界处、胼胝体、脑干有单发或多发无占位效应出血灶(直径2 cm)及脑室内出血、脑弥漫性肿胀、蛛网膜下腔出血,中线结构无明显移位。1. 3病例入选条件 入选标准：受伤至入院时间8 h；入院时GCS8分。剔除标准：伴有较严重脑挫裂伤、颅内血肿，及（或）入院时双瞳孔散大、眼球固定、无自主呼吸。1.4 治疗方法两组入院后即接受治疗，对照组采用常规治疗：保持呼吸道通畅，给予脱水降颅压、控制脑水肿、止血，奥美拉唑防治应激性消化道溃疡、肾上腺皮质激素、营养神经药物、尼莫地平防血管痉挛，维持水、电解质平衡及对症治疗，并给依达拉奉30mg（南京先声东元制药有限公司，国药准字H20050280）加生理盐水100ml，ivdrip，b.i.d，2w为1疗程，连续2个疗程；治疗组：在对照组治疗的基础上应用NGF 9000Au（厦门北大之路生物工程有限公司，国药准字S 20060052）im, qd，2w为1疗程，连续2个疗程。1.5观察指标治疗2w、4w格拉斯哥评分（GCS）；伤后3个月随访进行Glagow预后评分（GOS）和功能障碍评分（DRS）中生活能力项评分。GOS评分：死亡：1分；持续植物生存状态：2分；重残：3分；中残：4分；良好：5分。DRS（58分）：生活能力（15分）：完全独立0分，特殊条件下独立1分，轻度障碍2分，中度障碍3分，重度障碍4分，无生活能力5分；其它项：睁眼反应6分，（4项，每项03 分，）；语言反应10分（5项，每项04 分）；运动功能15分（6项，每项05 分）；饮食排便功能6分（4项，每项03 分，）；工作能力6分（4项，每项03 分）；评价：分值越高，脑功能障碍越重。2结果2.1 治疗期两组临床疗效比较2.1.1治疗结束时治疗组死亡9例(21. 43% )，对照组死亡8例(20. 00% )，无统计学意义，死亡原因皆为多器官功能衰竭。两组2w 、4w GCS评分情况（见表2），治疗组4w后GCS明显提高，与对照组相比有显著性差异（P0. 05, P20. 052.2 两组随访情况比较2.2.1治疗结束后，两组存活病例均随访3个月，治疗组随访结束后GOS评分、DRS生活能力项评分均明显优于对照组，有显著性差异（见表3）。表3 两组3个月随访GOS评分和DRS评分情况（分, s）注：P10. 05, P20. 052.3统计学处理2.3.1 采用统计学软件SPSS14.0进行统计学分析， 计量资料求出组内（ s），显示差异有统计学意义(P0.05)。 3 讨论DAI系指脑实质内的广泛性神经元轴索损伤，在颅脑损伤中，发生率约为13%。如果损伤的是网状上行激活系统神经元轴索，就表现为意识状态的改变，多为持续昏迷，GCS评分多数在8分以下2；当头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤，是以脑内神经轴索断裂和毛细血管损伤为主要特征的原发性脑损伤，患者昏迷时间长，致残率和致死率高，预后差，是神经外科临床救治的重点和难点。随着现代化交通工具的普及和城镇建设的加快，意外伤害致DAI病患时有发生。DAI的病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大脑脚、脑干及小脑上脚等处，多属挫伤、出血及水肿。镜下可见轴索断裂、轴浆溢出3。神经生长因子(nerve growth factor,NGF)是神经营养因子家族成员之一，对神经元的发育和生存、轴突的生长、突触的重构和功能起着重要作用。NGF受体是存在于其靶细胞膜上的酪氨酸激酶受体A，酪氨酸激酶受体一般介导“正性”信号，如促进神经元生长、维持其存活；NGF的功能和作用机制取决于它的效应细胞。NGF与效应细胞上特异性的膜受体结合后形成复合体，然后沿轴浆逆行转运，经轴突入胞体，再与核受体结合，引起一系列生物学效应。上述作用机制构成了NGF保护神经元和促进轴突再生的基础，其他作用机制为直接作用于再生轴突，通过受体介导细胞内信号传导途径，激活各种活化分子，发挥其神经趋化作用，引导和加快轴突生长4。DAI发生后损伤失活脑组织的分解、出血后血浆成分及血液有形成分崩解过程中内容物的释放，产生大量氧自由基，诱导创伤性炎症反应。氧自由基在脑外伤后的继发性脑损伤和脑水肿中起重要作用。研究表明，脑外伤后氧自由基的产生及其诱发的脂质过氧化反应早期即已出现。脑损伤时，氧自由基的作用机制为：使神经细胞膜上的脂质依赖酶失活，膜流动性和通透性增加，线粒体膜、溶酶体膜破裂，细胞肿胀，发生细胞毒性脑水肿；破坏脑微血管内皮细胞，引起脑血管通透性增加，导致血管源性脑水肿；致血管平滑肌松弛，管壁对血管活性物质的敏感性下降，血管扩张，微循环障碍加重；脑创伤后致失控性炎性反应，一方面可堵塞脑微循环，造成脑缺血缺氧加重；另一方面激活的外周血中性粒细胞（PMN）释放大量的自由基等活性物质引起过氧化反应，脑微血管通透性增加，BBB破坏，同时自由基可直接损伤内皮细胞、神经元及胶质细胞，进一步加重脑损伤。依达拉奉是世界首个自由基清除剂，是一种强效的羟自由基清除剂及抗氧化剂，其关键的作用是挽救濒临死亡的神经细胞，抑制迟发性神经元损伤死亡，减轻脑损伤程度。国外临床试验证实，早期应用大剂量依达拉奉能够明显降低急性颅脑损伤患者的预后。依达拉奉静脉给药之后，其血脑屏障穿透率约为60%，可以清除大脑内的具有高度细胞毒性的自由基，抑制迟发性神经元死亡，抑制血管内皮细胞损伤，切断连锁反应，减轻脑缺血和脑水肿。早期应用依达拉奉，可提高急性重型颅脑损伤患者的预后，改善生活质量5。NGF能够抑制脑损伤后兴奋性氨基酸的升高效应,减少NO的释放从而保护了神经细胞,还能增加过氧化氢酶、SOD（超氧化物歧化酶）、谷胱甘肽过氧化物酶等自由基清除剂的活性；对颅脑损伤后继发性脑损伤有较好的防治作用6。同时应用神经生长因子和依达拉奉治疗，可以更好地挽救濒死的神经组织，阻断神经细胞凋亡，使受损的神经细胞和轴索重新恢复正常功能，为神经再生提供了基础，有利于病情的改善。神经生长因子和依达拉奉临床应用已久，疗效确切；两种药物单独应用的文献报道较多，联合应用资料少见。从病程上划分，伤后2w刚刚渡过脑水肿期进入过渡期，GCS评分无显著性差异，符合DAI的病情衍化过程。而4w联合治疗组的GCS及伤后3月GOS、DRS生活能力项评分均明显高于对照组，统计学处理具有差异显著性（P0. 05），证实NGF联合依达拉奉治疗DAI可以更好地保护中枢神经系统、促进脑功能恢复、提升生活能力、提高临床疗效。 参 考 文 献1 江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学M.上海:第二军医大学出版社,1999;9:2202 刘传杰,隗世波等.弥散性轴索损伤(附97例临床分析J.中国中西医结合杂志,2008,16(4):2653 王忠诚.神经外科学M.武汉:湖北科学技术出版社,1998;5:3264 黄家俊,罗华.神经