浅谈护理工作中的病情观察.doc

浅谈护理工作中的“病情观察”上海市中医医院（200071）张晓磊【摘要】病情观察贯穿于护理工作始终，可却往往有所被忽视。及时有效地观察提供病情信息，对疾病的诊断、救治和护理起到至关重要的作用。在护理工作中应重视病情观察，掌握正确有效的观察方法，改善和提升我们的护理质量。【关键词】护理；病情；观察病情观察是临床护理工作者的基本功，及时发现病情变化，常可给临床诊断和治疗带来非常好的效果，使病人能得到及时救治。在临床工作中，与病人接触最多的即是护士，要做好病情观察，要求护士有高度的责任感，扎实的专业知识和熟练的临床操作技术。根据本人多年来的临床护理经验，在临床护理工作中，护士如何观察病情叙述以下几点。1 病情观察的方法可运用普遍观察、重点观察、随机观察的方法对患者进行直接和间接的观察【1】。直接观察是指观察者亲眼所见的情况，由此获得的资料较为真实可靠。间接观察是指由患者主诉或他人代诉所了解的情况，需要经过分析判断才能获得结论【2】。2 病情观察的内容2.1 生命体征的观察2.1.1 体温的观察 正常人体体温一般在3637之间，根据测量部位的不同会有所改变，每日早晚及男女之间也存在着差异。正常人口温为36.337.2，腋温较口温低0.30.6，肛温较口温高0.30.5，一天之内，清晨体温较下午体温低，但温差应小于1，此外，一般女性体温较男性高。体温异常不是独立疾病，往往是机体疾病变化的重要病情过程和临床表现，观察体温改变的过程及疾病的发展规律，有助于感染性和非感染性疾病的诊断。2.1.2 脉搏的观察 脉搏直接反映心脏和血液循环的情况，也间接地反映其它组织器官的变化【3】。正常脉搏为60100次/分，节律规则。测量脉搏时要注意其速率、节律及强弱的改变。脉搏的观察有助于了解病情及心动周期、动脉血管内压力的改变,为临床诊断提供依据。2.1.3 呼吸的观察 呼吸是反映生命体征的重要标志，正常呼吸为1620次/min，节律规则。观察呼吸时注意频率、节律及深浅度，是否伴有异常的特殊气味。2.1.4 血压的观察 血压的高低直接影响各组织器官的血液供应, 血压的变化与判断治疗效果有关。除做到常规的“四定”外，血压的监测应注意血压的波动、考虑到患者服药的时间，治疗的效果以免影响监测效果。测血压时还应注意收缩压、舒张压及脉压的变化,一般收缩压低于60mmHg说明休克严重。此外，如顽固性高血压患者血压持续高值,此时应注意观察患者的神志。2.2 瞳孔意识的观察2.2.1 瞳孔的观察 瞳孔的变化是许多疾病的表现，对于脑血管疾病的患者观察瞳孔的变化对疾病的诊断、治疗和抢救极其重要，尤其在颅内高压或中毒性疾病患者中是病情变化的重要指征。对瞳孔的观察包括双侧瞳孔是否等圆、等大、对光反射是否灵敏等，观察瞳孔的变化还必须了解病史、使用药物、两眼作比较【3】。2.2.2 意识的观察 注意观察每位患者的意识和精神状况，对重危患者经常呼唤之，并进行适当的提问，以做到正确判断。2.3 皮肤黏膜的观察某些病情变化可通过皮肤粘膜反映出来，一般应观察皮肤的完整性、颜色、弹性、温湿度、有无皮疹、出血点及水肿等。如肝、胆、胰疾病患者多有皮肤巩膜黄染；肝硬化患者有蜘蛛痣、皮肤暗黄色而没有光泽；红斑狼疮患者会出现皮肤红斑伴干燥；长期卧床的患者还要注意受压部位的皮肤情况，每班检查皮肤完整性及压红程度，预防褥疮的发生；汗出较多时注意观察有无湿疹的发生或湿疹的范围、程度及用药后的疗效；皮肤破损时，要观察破损的部位、范围、性质、有无渗出等。此外，皮肤粘膜情况还可提示微循环情况，如脸色苍白、皮肤冷湿、四肢末端及口唇紫绀，说明微循环灌注量不足。2.4 导管的观察2.4.1 对静脉置管患者的观察 静脉置管一般分为深静脉置管（锁穿、颈穿、股穿）和经外周插管的中心静脉置管（PICC）。对于置管患者，我们应每班观察导管的置入深度或外露刻度，以了解导管有无滑动，评估导管的固定措施是否妥善，防止发生导管滑脱；输液时观察溶液的流速，冲管时注意有无阻力，以判断导管的通畅性，封管时，采用脉冲式正压封管，封管后，观察导管内有无回血，以预防堵管；每次维护时，观察穿刺点有无渗出，周围皮肤有无红肿、皮疹，并询问患者有无疼痛痒感及其他不适主诉，进行PICC维护时，还应测量患者置管侧手臂的臂围以了解有无局部肿胀，冲管时观察导管有无异常的漏液以检查导管的完整性，发现异常及时处理以防发生护理意外。2.4.2 引流管的观察 引流管一般包括伤口引流管、胃肠减压引流管、导尿管及T管、各种造瘘管等。在护理过程中，应动态地观察导管有无扭曲、受压、变形、脱出或滑入，放置术后引流管时妥善固定敷料,使用腹带、胸带应包扎牢固、美观、松紧适度；随时捏挤引流管，必要时用外用盐水冲洗或注射器抽吸以确保通畅。并注意引流管放置部位的皮肤情况，发现异常及时报告医生处理。2.5 排出物的观察2.5.1 对二便的观察 小便的改变可反映肾功能情况，也可以反映机体循环变化，正常成人每昼夜尿量为10002000mL、排尿无痛、不困难、色淡黄、透明，新鲜尿液无特殊气味，放置一段时间后有氨味；正常人每日解便12次，色黄成形。当机体出现病变时，二便会发生相应的改变。对二便的观察除色质量外，还需了解伴随症状及有无特殊气味，如尿路感染患者应注意其解尿时有无尿频尿急尿痛，行尿培养检查时注意无菌操作及时评估检验结果；糖尿病患者若尿液有烂苹果味应警惕酮症酸中毒的发生，及时测定尿糖给予急救措施；尿中出现泡沫时，遵医嘱做好尿蛋白定性、定量的测定；对于排尿困难的患者可视病情进行残余尿的检查或给予对症措施；便秘患者需观察大便间隔时间，排便时间，有无肛门阻塞感、排便费力感、腹胀腹痛及解便后有无排便不尽感等；便血时应观察大便的血色，鲜红色多为肛门直肠病变，如为暗红色或柏油样便，可见于消化道出血患者，对于便血的观察可结合临床检验了解出血量以作为疾病的诊断依据及预后疗效观察依据。 2.5.2 对呕出物及咯出物的观察 如口内吐出大量鲜血，应鉴别是来自消化道还是呼吸道，应根据病情分析及症状判断。如急性胃炎吐出物为胃内容物；颅内压增高时，呕吐呈喷射状。2.5.3 对引流物的观察 防置引流管时应及时评估引流液的色质量以及有无异常气味，如行Dixon手术后，患者若发生吻合口瘘，伤口引流液会呈粪渣样并伴有臭味，应及时与医生联系给予处理。TURP术后行膀胱冲洗时，应观察引流尿液的色质量、冲洗量与排出量是否平衡，防止血块堵塞；放置伤口引流管时除做好引流液的观察还应观察记录伤口渗出情况，渗出液是血性还是渗液，是鲜红色还是暗红色，是胆汁还是肠液，渗出液的量，伤口及周围组织明显肿胀时，判断是否有积血待排，注意及时更换伤口敷料，增加患者的舒适感【4】。短时间内伤口渗出大量鲜红色液时，及时通知医生处理。2.6 心理上的观察住院患者往往会有不同的心理变化，可出现恐惧、焦虑心理、情绪不稳定、失落感、罪恶感、自尊低落等，有时甚至可出现轻生想法。情绪不稳定时患者容易激动，常为小事发火，顽固，不合作，逃避甚至有攻击行为【5】；而所有的慢性病几乎都会使病人心理上造成或多或少的失落感【6】，表现为莫名的沮丧、遇事淡漠；出现罪恶感及自尊低落时则表现为退缩、孤独、回避与人交往，对环境缺乏兴趣【5】。曾有生物学家研究指出：人体每天9:00-11:00,16:00-17:00，19:00-21:00，为精神活性提高的时间层，表现为精神欣快，欢与他人接近，乐意回答和提出问题。19:00-21:00是心理护理的最佳时间【7】。作为护理人员可应用最恰当的时候、环境与患者交流，以提高心理护理效果，消除患者的心理不适感，减少护理安全隐患的发生。2.7 药物作用的观察对患者实施药物治疗后，护士应及时评估用药后的疗效，观察有无药物副作用及不良反应的发生。对药效的观察，要求护士掌握基本的药理知识，重点知晓本科室常用药物的相关知识，并可根据患者的生理周期和血药峰浓度进行相对应的观察，以明确疗效预防不良反应的发生。例如：服用洋地黄药物时，每次给药前须测心率，当心率60次/分时应告知医生予以处理，同时应询问患者有无黄绿视等不良反应；长期使用利尿剂的患者除做好尿量观察外还应监测血电解质的变化，防止电解质紊乱；使用退烧药后定时复测体温，了解体温的变化及汗出的程度，防止高热虚脱；长期或大剂量使用激素时应警惕上消化道出血的可能，做好排便习惯、性质及颜色的观察，及时提供病情的动态信息；吗啡可抑制呼吸，故使用时应做好呼吸功能的监测，防止患者发生呼吸衰竭和窒息。此外，有统计资料表明，老年患者多合并一种或多种慢性疾病伴有不同程度的功能性残疾【8】，往往长期使用多样药物，如果疏忽，会引起漏服、少服、用药过量，甚至中毒等，所以护理上除做到“发药到口”外，对于使用自备药的老年患者，巡视病房时需了解患者的服药、用药情况，以免患者遗忘或错服。3 重视夜间病情观察护理中夜班通常均只有一名护士当班，由其负责整个病房的夜间护理工作，夜班护士工作量大，且责任较重，要求护士有充沛的精力，冷静的头脑，了解每位患者的病情，在交接班时做到“一巡、二看、三查、四清楚、五明白、十个不交接”。也将巡视时应仔细、认真观察病人，除了生命体征外，还应观察患者的意识状态、面色并根据不同的疾病特点做好相对应的观察。例如：哮喘在凌晨3:00易发作，这与迷走神经兴奋性增强有关，针对此特点，在巡视中应加强该类患者呼吸、面色的观察了解其有无缺氧；冠心病的发作时间以21:00-1:00为最多，5:00-13:00最少，心内科护士应加强夜间冠心病患者的观察；脑出血以0:00-12:00为高发段,脑血栓以0:00-6:00为高发段,午后12:00-18:00为次高发段【7】，巡视时应注意观察意识变化，对于呼之不应的患者还应进行瞳孔的观察以了解病情变化；有研究表明心肌缺血、心律失常、急性心肌梗死、猝死的峰发时间均为6:00-12:00,持续室速多在早晨傍晚发生,午夜是食管静脉曲张破裂出血的高危时间【7】，护士应根据不同患者的不同疾病做好相应的临床表现观察。此外，夜间巡视时应为患者拉起床栏以防发生坠床，打开夜间地灯防止发生跌倒，发现患者不在床位时，应巡视病房厕所，以免患者在厕所内发生意外。4 做好病情观察记录护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料【9】。护理观察记录是临床护理观察的具体表现，记录应及时、准确、真实、完整、客观。医护人员通过阅读记录的资料了解患者的病情进展，协助明确临床诊断并制定和调整治疗及护理方案。护理人员应认真书写各类护理文件，对病人住院期间的病情、治疗、护理做完整准确的记录，既对患者负责也能保护护士自身的合法权益。5 结语护理工作是围绕患者而展开的，作为一名护理人员不应只机械的执行医嘱，更应积极主动且有意识地对患者进行病情观察，力求在病情变化时能及时提供信息依据，在疾病恶化前提早发现进展端倪，协助诊断、配合治疗、挽救生命。【参考文献】【1】白桂明.谈护士病情观察能力的培养和提高.现代护理，2007,4（11）：81-82【2】王媛君.护士观察力在护理观察中的作用J.基层医学论坛，2006，10（10）：905【3】徐惠莲.护士如何观察病情.现代护理，2008,24:114【4】赵京霞，付菊芳，张红菊，周琴，孙静.护士在巡视病房时应重视的问题.护理学报，2006,13（7）：88【5】黄惠琨，范子英.呼吸内科住院老年患者常见护理问题和对策.当代医学，2010,16（1）：101-102【6】