造影剂肾病ppt课件

CT检查中造影剂应用,2014-7 夜班 增强CT 67例 急性过敏反应 2例,造影剂种类,风险,获益,Contrast mediuminduced nephropathy (CIN) 放射性对比剂经胃肠外给药后出现的急性肾功能恶化，排除其他原因。 诊断标准：对比剂给药后48/72小时内，血清肌酐浓度比基线值升高0.5 mg/dL (44 mol/L) 或25%。,造影剂肾病,一、肾脏血流动力学的改变 肾脏血管先短暂扩张，然后持续性收缩（腺苷、内皮素、自由基增多诱发的血管收缩；NO、前列腺素减少，血管舒张减弱） 升高血浆和尿液中渗透压，形成渗透性利尿，使血容量减少 改变肾血流粘度，携氧能力下降,造影剂肾病机制,二、肾髓质局部缺血（高需氧量） 肾血流量减少，肾内血液重新分布，出现皮质从髓质盗血。 近皮髓质是水钠重吸收的重要位置，肾小管对水的重吸收减少，导致腔内压增加和肾小球滤过梯度下降，使输送到肾小管远端部分钠和水增加，从而激活管-球反馈，降低了整个肾脏的肾小球滤过率。,造影剂肾病机制,三、对比剂对肾小管细胞的直接毒性，引起空泡化，线粒体功能改变，细胞凋亡。 造影剂经肾排泄，近曲肾小管上皮细胞尤其易受损伤。 四、无遗传毒性,造影剂肾病机制,一般群体5% 肾功能损害或糖尿病12-26% 多种危险因素叠加 可高达50%,发病率,非少尿性、短暂性 Scr升高（多在第3天左右）2周左右恢复至正常水平。 一些人发展为肾衰，这当中有1%需透析/血滤。 发展为肾衰的患者中，院内死亡率达30%，2年内死亡率达80% G TC W ong B ritish Journal of A naesthesia ，（） ： G oldenberg I C an M ed A ssocJ ， ： ,临床表现和预后,(1)对症支持治疗：原则同其他原因导致急性肾功能衰竭的处理，包括维持容量、电解质和酸碱平衡等。 (2)血液净化治疗：出现严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量负荷过重、尿毒症症状和临床表现是急诊行血液净化治疗的指征。,肾衰、并发症及治疗,危险因素及评分 造影剂种类的选择 水化治疗方案 药物的影响,CIN预防治疗的探讨,对比剂肾病的风险因素及评分,肌酐单位换算：1mg/dl=88.4umol/L,对比剂不良反应的发生率,造影剂选择-小结,高危患者推荐选择碘克沙醇（威视派克） 常规选择次高渗碘对比剂 24小时基本完全经尿排泄,碘造影剂使用注意事项,不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验，因为这没有预测价值，且过敏试验本身偶尔也会引起严重和甚至致命的过敏反应。 1.5克碘 /公斤体重以下的通常剂量可以被很好的耐受。 300:1.0-2.0ml/kg 370:1.0-1.5ml/kg 特殊人群：过敏、甲亢、癫痫、服用药物,水化方案选择,普通患者： 造影后嘱患者多饮水 低、中危患者： 0.9%氯化钠(i.v.) 1ml/kg/h ，造影前后各12小时 高危患者： 0.9%氯化钠(i.v.) 1ml/kg/h ，或5%碳酸氢钠3-5ml/kg/h，造影前后各12小时 造影前静脉予氯化钠注射液，无论造影后是否继续水化，其CIN发病率均低于5%,药物影响,可能有益处,CIN危险因素,乙酰半胱氨酸 他汀类,ACEI/ARB NSAIDs 利尿剂 二甲双胍,他汀类降低CIN发生率？,改善肾血流灌注不足 下调血管紧张素受体 减少内皮素-1的合成 减少氧自由基和炎性因子对肾小管细胞的细胞毒效应 抑制巨噬细胞释放细胞因子 抑制核因子B的激活 造影前大剂量是否建议常规预防使用？ Ichiki T.Arterioscler Thromb Vasc Biol 21(12): 1896901. Hernandez-Perera O.J Clin Invest 101(12): 27119. Bonetti PO. Eur Heart J 24(3): 22548.,一项回顾性的病例对照研究 接受造影剂201例 CIN（造影后48h内Scr值增加25%） Use of ACEI or ARB is an independent risk factor for developing CIN. 造影前停药48h p0.001 Umruddin Z.J Nephrol. 2012 Feb 10,RAAS药物与CIN,220例，CKD stages 3-4 (GFR 15-60 ml/min/1.73 m2) CIN defined by a rise in serum creatinine by 25% or 0.5 mg/dl (44 mmol/l) from baseline. P=0.66 Rosenstock JL.Int Urol Nephrol. 2008;40(3):749-55.,RAAS药物与CIN,体循环血压下降时，肾灌注不足，肾血管中血管紧张素2受体激活，出球小动脉收缩，使肾小球内压维持相对恒定。 高血压、糖尿病、动脉粥样硬化 RAAS系统药物影响血管紧张素2受体激活 造影前是否需停药？ 大剂量是否需避免？ 造影前、后监测Scr、K+ Jose Luis Go rriz Teruel. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):11821192,RAAS药物与CIN 小结,危险因素及评分,总结,THANKS,造影前大剂量(阿托伐他汀80mg)是否建议常规预防使用？风险评价？ 高危患者两次造影间隔时间？,遗留问题,特殊人群对比剂使用策略,冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识,分层界定特殊人群,水化等渗盐水静脉,限量控制对比剂用量,等渗选择等渗对比剂,分期 描述 GFR （ml/min/1.73m2） 1 肾损伤，GFR正常或增加 90 2 肾损伤，GFR轻度下降 6089 3