标准化乡镇卫生院制度集（最全最新）.doc

目 录 一、工作制度一、工作制度 .4 （一）上班制度（一）上班制度.4 （二）假期制度（二）假期制度.4 （三）收费制度（三）收费制度.5 （四）服务制度（四）服务制度.5 （五）奖罚制度（五）奖罚制度.6 （六）仪器设备管理制度（六）仪器设备管理制度.7 （七）考（七）考 勤勤 制制 度度 8 （八）请示报告制度（八）请示报告制度.8 （九）工作人员制度（九）工作人员制度.9 （十）会议（十）会议 制制 度度9 （十一）安全保卫制度（十一）安全保卫制度.10 （十二）环境卫生制度（十二）环境卫生制度.10 （十三）行风和精神文明建设制度（十三）行风和精神文明建设制度.10 二、科室工作制度二、科室工作制度 .11 （一）预防保健科工作制度（一）预防保健科工作制度.11 （二）冷链管理制度（二）冷链管理制度.12 （三）预防接种卡、证、册管理制度（三）预防接种卡、证、册管理制度.12 （四）安全注射管理制度（四）安全注射管理制度.13 （五）妇科检查室工作制度（五）妇科检查室工作制度.13 （六）妇幼保健工作制度（六）妇幼保健工作制度.14 （七）分娩室工作制度（七）分娩室工作制度.14 （八）母婴休养室工作制度（八）母婴休养室工作制度.15 （九）门诊工作制度（九）门诊工作制度.16 （十）住院部工作制度（十）住院部工作制度.17 （十一）病房管理制度（十一）病房管理制度.18 （十二）护理工作制度（十二）护理工作制度.19 （十三）供应室工作制度（十三）供应室工作制度.20 （十四）抢救室工作制度（十四）抢救室工作制度.22 （十五）治疗室工作制度（十五）治疗室工作制度.23 （十六）手术室工作制度（十六）手术室工作制度.24 （十七）（十七）B B 超室工作制度超室工作制度26 （十八）放射室工作制度（十八）放射室工作制度.27 （十九）检验科工作制度（十九）检验科工作制度.27 （二十）功能检查室工作制度（二十）功能检查室工作制度.28 （二十一）药剂科工作制度（二十一）药剂科工作制度.29 （二十二）财务科工作制度（二十二）财务科工作制度.32 三、各类人员岗位职责三、各类人员岗位职责 .33 （一）院长（支部书记）岗位职责（一）院长（支部书记）岗位职责.33 （二）副院长岗位职责（二）副院长岗位职责.34 （三）医疗组组长岗位职责（三）医疗组组长岗位职责.35 （四）医疗组医生岗位职责（四）医疗组医生岗位职责.35 （五）护士组组长岗位职责（五）护士组组长岗位职责.36 （六）护理组岗位职责（六）护理组岗位职责.37 （七）功能科室岗位职责（七）功能科室岗位职责.38 （八）行政统计会计岗位职责（八）行政统计会计岗位职责.38 （九）防疫组岗位职责（九）防疫组岗位职责.39 （十）妇幼组岗位职责（十）妇幼组岗位职责.40 （十一）药剂组岗位职责（十一）药剂组岗位职责.41 （十二）收费员岗位职责（十二）收费员岗位职责.42 （十三）出（十三）出 纳纳 职职 责责 42 （十四）（十四）B B 超室工作人员职责超室工作人员职责43 （十五）放射科工作人员职责（十五）放射科工作人员职责.43 （十六）检验室工作人员职责（十六）检验室工作人员职责.44 （十七）心电图室工作人员职责（十七）心电图室工作人员职责.44 （十八）安全保卫人员职责（十八）安全保卫人员职责.45 四、各类人员培训、管理、考核与奖惩制度四、各类人员培训、管理、考核与奖惩制度 .45 五、诊疗护理常规及技术操作规程五、诊疗护理常规及技术操作规程 .46 六、抗生素、激素合理使用制度六、抗生素、激素合理使用制度 .48 七、临床科室核心工作制度七、临床科室核心工作制度 .51 （一）首诊负责制（一）首诊负责制.51 （二）三级医师负责制度（二）三级医师负责制度.51 （三）分级护理制度（三）分级护理制度.52 （四）查房制度（四）查房制度.55 （五）病例讨论制度（五）病例讨论制度.55 （六）危重病人抢救制度（六）危重病人抢救制度.57 （七）手术分级及批准权限（七）手术分级及批准权限.58 （八）会诊制度（八）会诊制度.61 （九）护理查对制度（九）护理查对制度.63 （十）交接班制度（十）交接班制度.65 （十一）病历书写制度（十一）病历书写制度.66 （十二）病历安全管理制度（十二）病历安全管理制度.70 （十三）传染病疫情报告管理制度（十三）传染病疫情报告管理制度.71 八、医疗质量管理办法与考核评价制度八、医疗质量管理办法与考核评价制度 .72 九、剧毒、麻醉、精神药品管理制度九、剧毒、麻醉、精神药品管理制度 .78 十、传染病、突发公共卫生事件登记、报告制度十、传染病、突发公共卫生事件登记、报告制度 .80 十一、消毒隔离制度十一、消毒隔离制度 .81 十二、一次性医疗用品管理制度和医疗废弃物管理十二、一次性医疗用品管理制度和医疗废弃物管理 .82 （一）一次性医疗用品管理制度（一）一次性医疗用品管理制度.82 （二）医疗废弃物管理制度（二）医疗废弃物管理制度.82 十三、医疗事故防范和医疗事故、差错登记报告处理制度十三、医疗事故防范和医疗事故、差错登记报告处理制度 .83 （一）医疗事故防范制度（一）医疗事故防范制度.83 （二）医疗事故、差错登记报告处理制度（二）医疗事故、差错登记报告处理制度.84 （三）各类医疗事故、差错处理细则（三）各类医疗事故、差错处理细则.85 十四、财务、会计管理制度十四、财务、会计管理制度 .85 十五、新农合管理制度十五、新农合管理制度 .86 十六、药品设备等资产管理制度十六、药品设备等资产管理制度 .88 十七、医疗卫生工作登记、统计、报告制度十七、医疗卫生工作登记、统计、报告制度 .88 十八、档案信息资料管理制度十八、档案信息资料管理制度 .89 十九、信息公示制度十九、信息公示制度 .90 二十、人事管理和绩效分配制度二十、人事管理和绩效分配制度 .92 二十一、乡村医生例会制度二十一、乡村医生例会制度 .92 二十二、各类人员职业道德规范和行为准则二十二、各类人员职业道德规范和行为准则 .93 二十三、社会民主监督制度二十三、社会民主监督制度 .94 二十四、关于建立国家基本药物制度的实施意见二十四、关于建立国家基本药物制度的实施意见 .95 一、工作制度一、工作制度 （一）上班制度（一）上班制度 1、上班时间上午 8：0011：30，下午 2：005：30，值班时 间中午 11：302：00，夜间 5：30次日 8：00。不得迟到早退， 不得离岗，不得在上班和值班时间打扑克麻将。不得在院内公共场 所喝酒、打扑克麻将。 2、临床科室（医生、护士、妇产科） 、药房、收费处应保证 24 小时有人上班，辅助科室在临床科室有需要时随叫随到。 3、医生、妇产科、护理组设副班，在下班时间有必要时到卫生 院协助工作。院方安排总值，由院长、副院长轮流，在有重大特殊 情况时到场处理。科室安排二值即正班、副班，下班时间遇有危重、 疑难病人时应呼二值到场会诊，共同解决问题。 4、妇产科顺产接生应互相协作，遇有危重产妇时，应呼院长及 医生会诊。新生儿遇有危重情时，应请临床医生会诊，临床医生应 予配合。护理组应随时配合抢救等各项工作。 遇有危重抢救病人时，各科室人员应全力以赴，积极参与抢救 工作。 5、严格执行劳动纪律。各位人员如实填写考勤登记表，不准弄 虚作假。每月会计要于当月最后一天将本院考勤情况上报院长并作 好奖罚工作。 （二）假期制度（二）假期制度 1、每位职工每月五天假期，不得积假。 科室成员休假前一天应向科室负责人请假，经科室负责人同意 再向院长请假，同意后方可休假。单人科室人员如未修完当月假期， 视作加班，发给加班工资，每天 30 元。 2、请假未经批准或未请假擅自休假者，按旷工论处。 3、请假人员在休假期间应保持通讯通畅，如卫生院有特殊重大 任务，应在接到通知后赶回卫生院参加工作。 4、院内工作人员一般不得请长假，遇有特殊情况，在不影响卫 生院工作开展的情况下，方准予请长假。 5、职工休假时如有在院外发挥业务专长，引起不良后果或造成 医疗事故，一切后果自负。 （三）收费制度（三）收费制度 1、杜绝乱收费现象，所有收费均按收费标准及院方规定收取， 不得擅自提高或降低收费。 2、所有收费均应交收费处，杜绝科室、个人自行收费和故意不 收费行为。 3、本院在职职工需要在本院诊治的，免收检查费、住院费、治 疗费，药费和材料费按实收取。 4、职工的直系亲属在本院诊治，可有如下优惠：免收辅助检查 及住院治疗费，药费和材料费按实收取。非直系亲属一律按收费标 准收取。 5、各项收费优惠措施的执行须经院长审核同意。 （四）服务制度（四）服务制度 准时上班，坚守岗位，方便群众看病和办事。改善服务态度， 提高服务质量，提高办事效率。 1、实行首问负责制，即群众来院看病或办事时，询问院内人员 时，被询问者应清楚告知情况，并帮忙找到有关人员。 2、每位职工应按科内安排，做好份内工作。如遇工作较忙，科 内其他人员无条件协助，不得推委。 3、群众办事时，如手续完备，应予办理，不得拖延。 4、病人呼叫时，反应迅速，问清情况后，及时进行处理。 5、详细诊疗病人，合理用药，规范操作，对病人认真负责，杜 绝差错事故，确保医疗安全。 6、医务人员应多与病家沟通，使病家及时了解病情和医学处理 情况。与病家沟通时力求不亢不卑，柔声细气，耐心解释。不得无 故顶撞指责病家，不得与病家争吵。 （五）奖罚制度（五）奖罚制度 1、上班时间不在岗位，造成群众看病办事不方便，每次扣 100 元； 2、辅助科室、药房值班人员不到位每次扣 50 元； 3、医生、护士、妇产科、收费处人员离岗每次扣 50 元； 4、有旷工行为者，每次扣 50 元，旷工累计超过三次者予停岗 处理； 5、科室收现金者，每次扣当事人 100 元，所收金额交公。累计 三次以上，予停岗处理，并报告卫生局；收费处多收费和科室故意 不收费者按收现金处理； 6、自行提高或降低收费标准者，处当事人双倍罚款； 7、群众办事看病时，相关人员有故意刁难拖延推委行为，每次 扣 50 元； 8、与病人或家属争吵，或被投诉服务态度差，每次扣 50 元， 向院方做书面检查，并向病家说明情况； 9、违反诊疗原则，以致出现不良后果，停发当月劳务费；引起 纠纷者，停发当月的所有工资福利；造成医院损失者，当事人按一 定比例分担； 10、出现差错现象，每次扣 50 元，造成损失按实赔偿。 （六）仪器设备管理制度（六）仪器设备管理制度 1、有仪器设备的科室，要逐级建立使用管理责任制，指定专人 管理。认真检查保养，保持仪器设备处于良好运转状态，账、卡、 物相符。 2、新进仪器设备在使用前要由相关人员验收、调试、安装。具 体操作人员在熟练掌握仪器的构造、性能、使用和维护方法后，方 可独立使用。 3、操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时， 应立即查找原因，及时排除故障，严禁带故障和超负荷使用。仪器 损坏需修理者，应及时上报。如系违章操作所至，视情节轻重要承 担一定数额的赔偿。 4、不得私自外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。 5、各种仪器的说明书、线路图等资料，应及时归档，妥善保管。 6、仪器应保持清洁、摆放整齐、室内温湿度适宜，下班前仔细 检查门、窗、水、电，确保安全。 （七）考（七）考 勤勤 制制 度度 1、全院职工要坚守工作岗位，建立考勤本，指定专人按日登记 职工出缺勤情况，按时报送院长。 2、必须按规定时间上下班，不得迟到早退，不得擅离职守。 3、职工请假应本人申请，经科室负责人及院长批准后方可休假， 否则按旷工处理。财政补贴职工，产休假包括产前产后共休假 4 个 月，发给总额工资除去个人缴交社保金、工会费外的工资，经费自 筹人员发给总工资 50%，临时工产假 3 个月，期间不负担工资。 （八）请示报告制度（八）请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院长或副院长请示报告。 1、遇有突发性公共卫生事件及传染病疫情时。 2、有重大手术或首次开展的新技术、新疗法时。 3、紧急手术及抢救危重病人而病人家属或直接关系人不在时。 4、发生医疗纠纷、医疗差错或医疗事故时。 5、出现失盗现象或损坏物品时。 6、发现药品过期失效或变质时。 7、发现患者涉嫌伤害事件或非正常死亡时。 8、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。 9、发现病人走失或有过激行为时。 10、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。 （九）工作人员制度（九）工作人员制度 1、加强职业道德修养，严格遵守劳动纪律，不旷工、不迟到、 不早退。 2、注意个人仪表，上班时要衣着整洁，佩带胸卡，举止端庄， 待人接物严谨大方。 3、对病人要关心体贴，一视同仁，态度和蔼，用语文明，礼貌 待人。 4、坚守工作岗位，不得擅离职守，认真做好值班和交接班工作。 5、保持环境清洁、温馨，不大声喧哗，不随地乱扔杂物，不吸 烟，不随地吐痰。 6、团结协作，密切配合，认真做好各项工作。 （十）会议（十）会议 制制 度度 1、院委会：由院长主持，院委会成员参加，也可根据会议内容， 确定相关人员参加，传达上级精神，安排本院工作，至少每季一次。 2、院务会：由全院人员参加，传达上级指示精神，总结近期工 作，布置工作，每月召开一次。 3、信息发布会：每季度向全院职工发布一次院内信息，主要介 绍行风建设、医疗质量、财务收支、基础建设、继续医学教育等方 面的情况。 4、职代会：每年举行一次，由工会筹备，听取院长汇报一年来 的工作，审议并通过下年工作计划，讨论通过有关重要事宜。 （十一）安全保卫制度（十一）安全保卫制度 1、建立安全保卫领导小组，及时排查安全隐患问题。 2、重要部位按照有关部门的规定安装防盗、防火、防汛等设施， 定期检查，确保设施完好。 3、财务人员要按规定及时将现金存入银行，存取大额现金时须 有专人负责护送，库存现金不得超过规定数额并同有价票证一同存 入保险柜。 4、麻醉及贵重药品实行专人专柜管理。 5、值班人员坚守岗位，经常巡视，发现异常情况及时报告。 （十二）环境卫生制度（十二）环境卫生制度 1、环境达到硬化、净化、绿化、美化。 2、卫生区域划分明确，责任到人，保持干净、整洁。 3、室内物品摆放整齐有序，不得存放无关物品。 4、室内、外垃圾箱及时清理，保持清洁。 5、医疗废弃物、废水要按规定及时处理，做到日产日清。 （十三）行风和精神文明建设制度（十三）行风和精神文明建设制度 1、行风和精神文明建设实行院长负责制，纳入目标管理。 2、建立职工医德医风档案，严格考核，兑现奖惩。 3、结合政治思想教育，组织职工认真学习医德规范、医学伦理 学等知识，注意培树典型，发挥典型的示范作用。 4、大力提倡四种精神，即主人翁精神、奉献精神、艰苦奋斗精 神及团结协作精神。积极开展全程优质服务活动，努力培养“有理 想、有道德、有文化、有纪律”的新一代医务工作者。 5、仪表端庄、服务热情。医务人员上岗要着装洁净、整齐，佩 戴胸卡；使用文明用语，无“生、冷、硬、顶、推”和与患者吵架 现象。 6、坚持合理检查、合理用药、合理收费，最大限度地降低病人 的诊疗费用。开展多种形式的便民利民服务。 7、 公开服务承诺，接受社会监督。 二、科室工作制度二、科室工作制度 （一）预防保健科工作制度（一）预防保健科工作制度 1、协助有关部门建立健全预防保健网络，做好基层卫生技术人 员培训工作。 2、积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动， 经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。 3、指导本院和地段的多发病、传染病的预防工作。贯彻落实 中华人民共和国传染病防治法 ，做好疫情报告和统计工作。 4、指导本院和地段的妇幼保健 , 做好计划免疫、结核防治、 精神病康复、社区服务等工作。做好疾病控制宣传、技术指导和常 见病、多发病的普查普治工作。 5、协助医院制订院内感染报告制度、监控方案及措施，并负责 指导监控工作。 6、担任本辖区内学校、幼儿园以及机关单位职工干部体检工作 的组织，调配和审核工作。 7、认真执行各项规章制度和操作常规，防止差错事故的发生。 建立并管理好各种健康检查档案资料。 （二）冷链管理制度（二）冷链管理制度 1冷链设备应按规定的装备标准进行配置，并做到专物专用， 不得挪作它用。 2冷链设备必须建档建帐，建立健全领发手续和登记制度，做 到帐物相符。 3冷链要有专室或固定房间存放，并有专人负责管理。 4冷链设备管理人员必须培训，并建立必要的管理和考核制度。 5对冰箱、冰排速冻器、冷藏箱、冷藏包、冰排等冷链设备要 加强管理和正确使用。 6爱护冷链爱护物品，做到清法、规范运转。 7对存放疫苗的冰箱温度记录要每天观察、记录，冰箱、冰柜、 速冻器中不得存放食物、肉类等。 8对丢失、变买、损坏的的各种冷链器材，根据县级疾病预防 控制机构配发的原始配发册照价赔偿。 （三）预防接种卡、证、册管理制度（三）预防接种卡、证、册管理制度 1预防接种卡、证、册必须由实施接种者用蓝黑墨水或碳素笔 认真填写，书写工整，文字要规范，各项内容要准确、齐全，时间 （日期）栏、项填写均以公历为准。 2预防接种证由儿童家长或监护人保管，遗失要及时补发，预 防接种卡册城镇由接种点保管，农村由乡镇卫生院保管。 3儿童迁移时，由寄居地的接种点或卡册保管单位将预防接种 卡或接种证明交给儿童家长，并将接种资料留据存查；迁入地的接 种点要主动向儿童家长索取预防接种卡、证或接种证明，无预防接 种卡、证或接种证明的要及时补发。 4接种单位至少每半年对所辖区域进行一次预防接种卡、证、 册的核查和管理，及时补卡、剔卡和消卡，剔除的卡片由接种点另 行妥善保管。 5凡在本地居住 3 个月以上，户口不在本地的 07 岁儿童， 要建立临时接种卡、证，并负责免疫接种。 （四）安全注射管理制度（四）安全注射管理制度 1接种人员必树立安全注射意识，提高自身的责任心。 2严格遵守安全注射操作规程。 3对已使用过的注射器具做安全处理。 4注射器具必须严格消毒，接种人员在注射前应洗手，注射必 须做到“一人一针一管一消毒” ，或使用合格的一次性注射器具。 5减少注射器具滥用、污染，保证注射安全。 （五）妇科检查室工作制度（五）妇科检查室工作制度 1保持室内清洁，每完成一项操作，要随时清理废弃物。每天 消毒，除工作人员外，禁止在室内逗留。 2器械物品放在固定位置，及时领取和上报损耗，严格交接手 续。 3备用药品应加锁保管，严格交接班。 4进入检查室必须穿工作服、戴工作帽及口罩，严格执行无菌 技术操作常规、规范。 5无菌持物钳要求定期消毒更换。无菌容器定期消毒。 6 一次性注射、输液、输血等物品，必须及时毁形、消毒、 销毁，并做好登记。 7无菌物品必须放置无菌橱内，注明灭菌日期，超过一周者重 新灭菌。 8.定期监测消毒灭菌效果。 （六）妇幼保健工作制度（六）妇幼保健工作制度 1及时掌握本乡妇女儿童健康情况，妇幼保健和计划生育服务 的基本资料，及时反应情况，向上级妇幼保健机构报告工作。 2认真做好孕产妇系统管理和儿童系统管理工作和妇女病的普 查、普治工作。 3定期召开村级例会，安排部署工作。 4有计划地培训乡村医生或妇保医生。 5要及时深入村级相关卫生组织检查指导工作。 6积极宣传妇幼保健有关方针政策、普及妇幼保健知识。 （七）分娩室工作制度（七）分娩室工作制度 1分娩室工作人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋、方 可进入分娩室。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。 2分娩室 24 小时应有人值班，值班人员必须坚守岗位，严密 观察产程(正常妇 30 分钟听一次胎心)并记录观察情况。如有异常情 况，及时报院领导或上级医生。 3分娩室所必需的用口、药品和急救设备，要有专人保管，定 期检查、补充和更换。 4值班人员应热情接待产妇，严密观察产程，按规定测血压， 听胎心，并做好记录。严格交接班，接班者要测血压，听胎心，并 做好记录。 5接产后接产人员及时、准确填写产程、临产、新生儿情况记 录和出生医学证明。 6产妇产后应留在分娩室观察，无特殊情况送回病房。新生儿 处理完毕，送给产妇辩认性别，全身检查，测验脚印，点眼后送母 婴休养室。 7分娩室内不准家属及其他无关人员入内，必须保持室内清洁， 每日常规清扫消毒、紫外线照射一次，每周大消毒一次（包括器械、 敷料、医疗用品等） ，定期做室内消毒效果监测，并做好记录。设专 用清洁卫生工具，定期搞好卫生和消毒，进行细菌培养。 8有传染病或有感染的产妇，分娩时应与正常产妇分别使用产 床，并严格执行消毒隔离。 （八）母婴休养室工作制度（八）母婴休养室工作制度 1母婴休养室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日 通风换气。 2工作人员须经体格检查，合格者才能进入母婴休养室工作。 3工作人员进母婴休养室前应穿戴好工作服、帽子、口罩。每 次护理新生儿前后，应洗净双手。 4婴儿的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新 生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进 行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。 5发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发绀及其他异常情形时， 应立即报告医师处置。新生儿应逐日称量体重。 6母婴休养室内的器械、物品均应固定专用。 7每次交接班除书面报告外，要巡视新生儿逐一口头交班。病 危新生儿交班本上要书写清楚，并将特殊病情记入护理记录单上。 一切用品应整理齐备交给下一班。 8新生儿使用热水袋，温度不宜超过摄氏度。热水袋应加 布套，切勿贴近新生儿身体以免烫伤。 9婴儿沐浴盆每日消毒一次。在面盆不足时，用过一次，应用 肥皂手巾擦洗清洁。有条件的卫生院最好每天沐浴。 （九）门诊工作制度（九）门诊工作制度 1.医疗组长负责领导门诊工作，定期检查门诊医疗服务质量。 2. 门诊医生应具备执业医师或执业助理医师资格，门诊护士应 具备执业护士资格，并经县（区）卫生局注册。 3门诊工作人员要努力钻研业务技术，对病人进行认真检查， 准确诊断、及时治疗，有计划地安排病员就诊，对急危重症患者优 先安排就诊，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历。对不能确诊的 疑难重症患者，应及时组织会诊或转诊。 4. 门诊手术应根据条件在规定范围内开展。 5门诊应与病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况， 有计划地收容病员住院治疗，不得无故推诿拒收病人。 6医务人员必须衣貌整洁，工作认真，尽职尽责，分工协作， 密切配合，爱护医院财产，维护正常工作秩序，共同做好各项工作。 7门诊候诊环境应保持清洁卫生、整齐舒畅，并加强候诊教育， 宣传卫生防病、计划生育和优生学等知识。 8加强传染病预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交 叉感染，做好疫情报告。 9门诊医师在保证疗效的前提下，积极采用便宜的检查和治疗 方法、合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。 10严格执行各项规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗 位职责，并认真做好登记、统计报表等工作。坚守工作岗位，不能 脱岗，节假日或特殊情况下必须安排人员值班。 11服务要热情周到，关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有 耐心地解答问题，急病人之所急，想病人之所想，树立医院的良好 形象。 12对村医或外地转诊病人，在转回基层或原地时要提出诊治 意见。 （十）住院部工作制度（十）住院部工作制度 1患者住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的入院 申请单、门诊病历手册、医疗保险（合作医疗）证等办理住院手续， 危重患者可先住院后补办手续。 2患者住院应核对入院证件，登记其联系人的姓名、地址和电 话号码，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院 患者，介绍住院规则及病房有关制度，及时建立病历。 3病人住院后，经治医师要详细检查，尽早明确诊断，合理制 定治疗方案，对疑难病例应及时请示科主任或业务副院长组织会诊。 4对本院难以诊治的疑难危重患者，必须按转诊制度及时转诊。 5患者出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求 其对医疗、护理等各方面的意见。 6患者出院由经治医师决定，并提前一天通知住院处办理出院 手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回患者住院 期间所用院方物品。 7.病情不宜出院而患者或家属要求出院者，医师应告知可能出 现的不良后果及风险，并加以劝阻。如说服无效应报住院部主任或 主管院长批准，由患者或其家属履行相关手续后方可出院。 （十一）病房管理制度（十一）病房管理制度 1病房由护士负责管理，住院医师积极协助。 2值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍入院须 知。定期向患者宣传讲解卫生知识，做好患者思想、生活管理等工 作。 3保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音， ，注意通风， 每天至少清扫 1 次，不得有垃圾堆放，每周大清扫一次，禁止吸烟、 酗酒和随地吐痰。 4医务人员必须穿戴工作服、帽，着装整洁，佩戴胸卡。 5病房陈设、室内物品、病员被服、用具等配给病员管理，出 院时清点收回。病人要爱护病房的公共财产，损坏或丢失的高水平 物品要照价赔偿。要节约水电，按时熄灯。 6. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理， 建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管 理人员调动时，要办好交接手续。 7病房内除患者及陪床人员外，不得留宿其他人员，医师、护 士在查房、治疗时不接打私人电话，病人不得擅自离开病房。 8病人和家属应遵守医院的各项规章制度，听从医生的诊疗。 9. 定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。 （十二）护理工作制度（十二）护理工作制度 1病房由护士全面负责管理，其他医生积极协助。 2保持病房清洁卫生、舒适安全，注意通风保暖，每天至少清 扫两次，每周至少消毒一次，并要做到走路轻、关门轻、说话轻、 操作轻。 3新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天；体温 在 37.5以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天旱晨及 下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次，七岁以下小 儿酌情处置或按医嘱执行。 4护士全面负责保管病房的物品与设备，要建立帐目，定期清 点，做到帐物相符，如有遗失，须及时查找原因，按规定处理。 5严格执行三查七对制度（三查：备药中查、备药前查、备药 后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法） 。 6护士随时观察病人情况，随叫随到，对病人要热情。及时整 理病案，完成护理记录。 7定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病人思想生活管理工作， 并定期征求病人意见，改进病房工作和相关服务。 8病人出院后，及时整理病房，撤走床单、被褥，通风换气， 床铺、床头柜按常规消毒处理，如为传染病人，即按传染病消毒制 度处理。 （十三）供应室工作制度（十三）供应室工作制度 1、供应室工作人员要有高度责任心，着装整洁、服务热情、严 格遵守供应室各项规章制度。 2、各项技术操作有严格程序和质量标准。 3、供应手续： 在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由临床 科室做好需用计划（基数） ，由供应室每日定时送各科室，采取收旧 补新的方法主动供应。 凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借 归还。 各科室如需特殊器材，就预先通知，以便准备。 供应物品如有错误和损坏，就立即通知供应室，以便及时了 解、纠正和补换。 凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。 各种用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供应室。传染 病人用物，应严格消毒后单独送交供应室。 凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。 4、对准备器材、敷料的要求： 所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，每次用过后一律洗。 金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。 各种针头应做到清洁、通畅、锐利、斜面大、针梗长度要符 合要求。 玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。 刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。 5、消毒灭菌工作： 根据灭性质采用适当的灭菌方法，严格掌握程序和时间。 采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前必须检查包布是否双层无破损， 物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员 不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完 毕后，必须待汽压表的指针下降至“”处，方可打开锅门，以免 发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，并有记录。注意高压灭菌 器的保养工作，每次使用前要洗刷一次，并按时维修。 各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子， 穿工作服。 已来菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。清洁 区、污染区、无菌物品存放区要有明确标志。工作程序和行走路线 不交叉、不逆行。 5、操作室定期进行消毒效果监测，消毒物品按规定抽样培养。 6、每周大清扫卫生一次，水池经常用消毒液刷洗。 7、下班前，必须彻底检查水、电、高压锅阀门和门窗关闭情况， 以确保供应室安全。 （十四）抢救室工作制度（十四）抢救室工作制度 1应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任抢救室 工作，并保持队伍稳定。 2接诊急救病人时，医务人员应到位迅速、诊断准确、抢救及 时、治疗果断，严密观察病情变化，做好各项记录。对疑难、危重 患者应及时请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人，应就地组织 抢救，待病情稳定后再护送住院治疗或转诊。 3抢救室各类抢救药品、器材、设备要准备齐全，专人管理， 摆放有序，标记明显，运转正常，保证随时可用。 4抢救室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊 各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重症抢救程序，并悬 挂上墙。 5无菌物品的管理使用必须严格执行消毒技术规范 。 6室内应保持清洁，定期消毒，禁止吸烟。 7遇重大抢救，需立即报请医疗组长和院长亲临指挥。发生医 疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或非正常死亡，在 积极救治的同时，要及时向有关部门报告。 8抢救病人完毕后，按规定写好抢救记录。 9. 对需转院的急诊病人要及时转诊，做好转诊记录。 （十五）治疗室工作制度（十五）治疗室工作制度 1负责住院、门诊病人的注射和各种处置工作，复杂伤口须在 外科医生指导下进行。 2进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。要保持室内清 洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及 治疗病人外，不许在室内逗留。 3做好开诊前的准备，消毒好各种器械，备齐各种用品。器械 物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 4凡注射（处置）应按处置单医嘱进行。对过敏药物必须按规 定做好注射前的过敏试验，注射后严格观察，30 分钟后方可离开， 如发生注射药物间反应或意外情况，立即报告院长，并及时进行处 置。 5严格执行查对制度，注射（处置）时要细心、准确，对病人 要热情体贴，防止差错事故发生。 6各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。剧毒药品与贵重 药品应加锁专人保管，严格交接班。 7严格执行无菌技术操作。各类器械用具要定期消毒或更换， 消毒一定要按操作规程进行，即清洗程序及消毒时间要符合要求， 每周大消毒一次。 8消毒和无菌物品须注明消毒或灭菌日期，超过 1 周者须重新 消毒或灭菌。 9治疗室要储备一定的抢救药品，以及时抢救使用。 （十六）手术室工作制度（十六）手术室工作制度 1凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。严格执行手 术室各级各类人员职责和诊疗护理技术操作常规、规范。保持室内 整洁，进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、衣服及口罩。 2室内必须保持肃静，禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者， 手术室负责人有权拒绝进入手术室并通知有关部门。 3进手术室见习、参观人员需经科主任及手术室护士长同意， 应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。 4手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固 定位置。各项急症手术的器材、设备应经常检查，以保证手术正常 进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同 意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔 细查对方可使用。 5无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染，如无条件 时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清 点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械 和敷料。手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧 急手术。 6手术室内应常规准备急症专用器械、敷料等。任何人不得以 任何理由拒绝或拖延急症手术。 7.手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。 8.手术室应每周彻底清扫消毒一次，定期做消毒效果监测，如 有感染,应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。 9.手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术 通知单须经科主任或值班医师签字。 10.手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、 床位、诊断手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿医院衣服入 手术室。 11.手术室工作人员暂离手术室外出时，须先向科主任或护士长 请假，征得同意并安排好工作后方可离开，外出时要更换外出衣、 鞋、帽。 12.疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术间，特殊情 况可载双层口罩，方可进入。 13.手术室内严禁吸烟。 14.手术室人员手术期间，除特殊紧急情况外，一律不准接打电 话。 15.爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏，一旦 损坏，应及时报告业务院长酌情处理。 16.精密仪器要设专人保管，定期保养。 17.做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。 18.建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检 查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。 19.手术采取的标本，应有专人负责送上级医院检验，并同该院 病理科严格交接手续。 （十七）（十七）B B 超室工作制度超室工作制度 1、B 超是功能性辅助检查科室之一，工作人员必须经过严格的 正规训练，了解 B 超机的构造基本原理，能够进行熟练操作。 2、B 超检查工作人员应树立崇高的职业道德，依法开展超声服 务。 3、需作 B 超检查的病员，由临床医生填写检查申请单，检查前 熟读申请单，了解病员是否按要求做好了准备。危重病人检查时应 有人护送到床边检查，发现有传染病者应排于最后检查，检查完毕， 严格消毒仪器和用器。 4、态度和蔼可亲，解除病人的顾虑，取得病人合作，提高 B 超 辅助检查的参考价值，及时准确报告检查结果，遇疑问题应与临床 医师联系共同研究解决。 5、禁止非医学需要的胎儿性别鉴定，如有发现追究法律责任。 6、男性医师检查时，不得让妇女暴露其他部位，更不允许利用 其特殊条件玩弄妇女，否则将受到法律制裁。 7、B 超检查时要做好登记各种原始资料，报告结果，登记本应 归档保存，以备查核。 8、操作认真、细致，努力钻研辅助诊断业务，不断提高 B 超检 查的技术水平。 9、爱护设备，保持 B 超室的整洁，离开机器时应切断电源，认 真执行医疗设备，严格执行各项管理制度，注意安全，定期保养维 修，并对设备进行调试和检测 （十八）放射室工作制度（十八）放射室工作制度 1各项 X 线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随 到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。 2重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片， 待观察湿片合格后方嘱病人离开。 3重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪 同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。 4X 线诊断要紧密结合临床，认真阅片，如实确准填写诊断报 告。 5全部 X 线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照 片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经院领导 批准外，应有一定手续，以保证归还。 6放射人员应经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断 提高工作质量。 7严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健 康检查，并要妥善安排休假。 8注意用电安全，严防差错事故。X 线机应指定专人保养，定 期进行检修。 （十九）检验科工作制度（十九）检验科工作制度 检验申请单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。 急诊检验申请单上注明“急”字。 收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采 集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当 天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。 要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名 后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联 系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。 特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应 立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生 物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。 保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期 抽查检验质量。 建立实验室内质量控制制度，认真做好质量控制，以保证 检验质量。 剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专 人严加保管，定期检查。 8检验室工作人员须为专职人员或经专门培训取得相应资质证 明的人员来从事检验工作。 （二十）功能检查室工作制度（二十）功能检查室工作制度 1功能检查包括心电图、B 型超声波等检查。 2需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项， 对危重病员和外地病员，优先予以安排检查。检查前应详细阅读申 请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人 员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发 现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用 具。 3使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按 规定程序进行工作，保质保量完成任务。 4及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研 究解决，并要建立健全各种资料登记存档工作。 5各种仪器设备应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防 尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。 各种仪器设备一律不得外借。 6认真钻研业务，不断提高技术水平和服务质量。 7保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱 扔纸屑。 8注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和 水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。 （二十一）药剂科工作制度（二十一）药剂科工作制度 1、药房工作制度 （1）收方后应对处方内容、患者姓名、年龄、药品名称、剂量、 剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。 （2）配方时有关处方事项，遵照“处方管理办法”的规定执行。 （3）遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人 员与医师联系更正后再行调配。 （4）配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的 操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直 接接触药物。 （5）毒性药、限剧药及麻醉药的处方调配按国家有关管理规定 执行。 （6）配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变 质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。 （7）中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单 包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工， 以保证中药汤剂的质量。 （8）处方调配应经严格核对后方可发出，药房有二人以上工作 时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅 味等进行检查。处方调配人及核对检查人，须在处方上共同签字。 （9）发出的药品，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳 剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀” 。外用药 应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。 （10）发药时应耐心向病员说明服用方法及注意事项，但应避 免给病员增加不必要的顾虑。 （11）急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。 （12）药房内储药瓶补充药品时，必须细心核对。 （13）调剂台及储药瓶等应保持清洁，并按固定地点放置。用 具使用后立即洗刷干净，放回原处。 （14）其他人员非因公不得进入药房。 2、药库工作制度： （1）计划预算： 药品的供应计划，应根据本院业务性质、工作范围、各科室 领购计划、不同季节发病率、本院过去历史资料、储备定额等为基 础，由药库人员编定初稿，并经药剂科主任审核后，报请院长或主 管业务副院长批准执行。 计划预算批准后，复写二份。一份送医药公司，作为合同供 应计划，一份存药剂科备查。 （2）验收入库： 购入、调进或退库的药品，应由采购经手人根据原始单据填 入库单，如药库人员兼采购人员，则由药剂科指定适当药剂人员负 责验收。 验收时如发现实物与原始单据所载数量、规格、质量等不同， 应根据情况查明更正或退换。 验收人对药品规格及质量性能负责检查，必要时，进行分析 化验或校验。 购回之药品应及时（最多不能超过三日）办理验收入库手续。 （3）药品保管： 药库应按照药品性质分类保管，编号管理，并设立库在卡随 时登记，保证账货相符。 注意温度、湿度、通风、光线等条件，防 止药品过期失效、虫蚀、霉坏变质。 各种收支凭证，应分类按月保存备查。 药库门窗应注意关锁，设消防设备，严禁吸烟，防止火灾。 有关毒、麻、限剧药的保管，按国家有关规定执行。 （4）统计报销： 药品统计报表应做到准确及时，按期报送。药剂科一般做药 品原、进、销、存的数量品种的统计，报表中有关金额核算应由财 会部门负责协助。 药品统计范围：药剂科直接或间接掌握的麻醉药品、毒、限 剧药及贵重药品应每月进行一次盘存，以处方实际消耗量为该月消 耗量。关于药品增损报销办法，按医院会计制度执行。 毒、麻药、限剧药的统计报销，按国家有关规定执行。 负有物资保管责任的药剂科工作人员，在调动工作时必须办 理交接手续。 （二十二）财务科工作制度（二十二）财务科工作制度 正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪 律。财会人员要以身作则，奉公守法，同一切贪污盗窃、违法乱纪 行为作斗争。 合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回。 凡是预算外的、无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支， 应按审批手续办理。 根据事业计划，正确及时编制年度和季度的财务计划，办 理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计季报和年报。 加强卫生院经济管理，定期进行经济活动分析，并会同有 关人员做好经济核算的管理工作。 凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原 始凭证（如发票、帐单、收据等） 。原始凭证由经手人、验收人和院 长签字后，方能以据报销。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出 差或因公借支，须经院长批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。 会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。 财务人员应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、 药品、器械等国家资财进行经常的监督，及时清查库存，防止浪费 和积压。 每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行 的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，由经手人 详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导指示处理。 原始凭证、帐本、工资