心脏外科围术期的房颤治疗

心脏外科围术期的 房颤治疗,第二军医大学长海医院胸心外科 李 莉,Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis.,2% VF,Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.,34% Atrial Fibrillation,18% Unspecified,6% PSVT,6% PVCs,4% AFL,9% SSS,8% Conduction Disease,3% SCD,10% VT,Arrhythmia as principal diagnosis,外科术前房颤发病率,二尖瓣手术50%-70% CABG手术11%-40% Ebstein畸形等40%-60% 心脏扩大或心衰40%,心脏外科术后房颤的发生率,AF对术后血液动力学影响,失去心房协调收缩，损伤心室充盈 不规则心室反应，影响SV 快速心室率，SV减少 CO、BP,心脏手术后AF处理原则 对所有心室率过快者， 应首先应用药物控制心室率 如有严重的血流动力影响需 紧急电转复以缓解症状并改 善血流动力学效应 在控制心率后，在其他致AF 的病理生理基础得到改善时， AF可能自行终止,（1）房颤指南对于控制术后房颤心室率有何新建议？,房颤室率控制目标值,静息时室率范围是6080次/分 中等程度的运动量心率维持在90115次/分 围术期90次/分,受体阻滞剂作为控制心室率的首选 根据：1、在文献统计中使用最广，效果最好. 2、其药理作用针对心脏手术后的高肾 上腺素状态. 除非患者有明显的心脏收缩功能受损或有 其他禁忌证,一般均应以受体阻滞剂为一 线药物,2005-ACCP,、对于不需要紧急复律的术后AF/AFL患者，若无抗凝治疗禁忌证，建议将阻滞剂作为一线药物选择用于控制心室率 建议强度，；证据级别，低；净效益，中等,受体阻滞剂,静脉应用普萘洛尔、美托洛尔或艾司洛尔，可以有效控制术后房颤心室率 其药理作用针对术后交感神经系统张力升高的状态 禁忌： 1、窦性心动过缓 2、病态窦房结综合征 3、房室结失功能 4、哮喘 5、血流动力学不稳定的充血性心力衰竭,2005-ACCP,、对于术后AF/AFL患者，建议将钙通道阻滞剂地尔硫卓和维拉帕米作为控制心室率的二线药物选择 建议强度，；证据级别，低；净效益，中等,2005-ACCP,、在术后发生AF/AFL时，不考虑将胺碘酮作为一线或首选药物用于控制心室率 推荐强度，；证据级别，低；净效益，小弱,2005-ACCP,、在术后发生AF/AFL时，不考虑将地高辛作为一线或首选药物用于控制心室率，有限的证据显示地高辛在控制术后患者心室率方面的作用并不优于地尔硫卓或胺碘酮 推荐强度，；证据级别，低；净效益，无,Tisdale研究,与用地高辛治疗的患者相比，用地尔硫卓治疗的患者在2小时的心室率显著较慢，但在24小时两者无差异 地尔硫卓使心室率得到控制的平均时间短于地高辛（分别为1020 min及35212 min；p0.001）,地高辛评价 Tamargo J. et al . Curr Med Chem. 2004 Jan;11(1):13-28.,地高辛减慢心率效应弱，效果短暂 地高辛起效时间及达峰时间长 术后交感张力增高减弱地高辛的效果 转复房颤效果与安慰剂相比无差别 地高辛减慢心房传导、缩短心房不应期可以增加房颤发生率,2005-ACCP,、不建议应用任何可能或已有证据显示具有致心律失常作用的药物。虽然普罗帕酮在控制术后AF/AFL患者的心室率方面可能有效，但可能导致心动过缓，并且具有致心律失常作用 推荐强度，；证据级别，低；净效益，负面,2006AHA/ACC/ESC,术后发生心房颤动的患者，建议应用房室结阻滞剂，控制心率 (I类建议，证据级别：B),2006AHA/ACC/ESC,由于伴发疾病(包括肾上腺素能应激反应)，可能难以控制术后心房颤动患者的心室率。患者血流动力学状态不稳定时，短效制剂尤其有用 其它房室结阻滞剂，例如非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，可以用作替代治疗，但是肾上腺素能张力增高时，地高辛效果较差这种情况下静脉应用胺碘酮，可以改善血流动力学状态,ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐胺碘酮在AF中的应用 WPW+AF室率控制(静脉) a C 2001年： b B HF+AF室率控制 (静脉) I B HF+AF室率控制 (口服) b C,可达龙在心外术后房颤心率控制,心外术后患者的特殊环境： 正性肌力药-激动剂应用 钙离子阻滞剂的负性肌力作用 其他抗心律失常药对心功能的影响 地高辛、西地兰对术后室上性心律失常 治疗效果差 HF+AF室率控制 (静脉) I B,心率,时间（小时）,胺碘酮和地高辛组的24h研究期间室率（中位数SEM），2种治疗的室率没有显著性差异（P=0.33）,Cochrane AD, Siddins M, Rosenfeldt FL, et al. A comparison of amiodarone and digoxin for treatment of supraventricular arrhythmias after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8:194198,应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异此外还显现出在24小时具有能够更好控制心率的趋势,（2）房颤复律，内外科处理有何不同？,2006年AHA/ACC/ESC指南,如同对非手术患者的建议，应用药物伊布利特及直流电转复手术后房颤是可行的（推荐级别IIa级，证据级别 B） 对于需要维持窦律的复发和难治性术后房颤，应给予抗心律失常药物治疗 （推荐级别IIa级，证据级别 B） 对术后发生房颤的病人应合理的给予抗心律失常药治疗（推荐级别IIa级，证据级别 B）,多非利特(Dofetilide) 口服 I A 伊布利特(Ibutilide) 静脉 I A 氟卡胺 口服或静脉 I A 普罗帕酮 口服或静脉 I A 胺碘酮 口服或静脉 a B,ACC/AHA/ESC(2006) 7天房颤转复药物,多非利特(Dofetilide) 口服 I A 胺碘酮 口服或静脉 a A 伊布利特(Ibutilide) 静脉 a A 氟卡尼 口服 b B 普罗帕酮 口服或静脉 b B,ACC/AHA/ESC(2006) 7天房颤转复药物,多非利特,仅有口服制剂 对冠心病及充血性心力衰竭患者的窦性心律恢复与维持有效 肾功能不全患者应用多非利特需进行剂量调整 具有诱发室性心律失常的危险，所以在应用多非利特的起始3天应入院监测观察,2005-ACCP,对于心脏手术后AF患者，不建议应用多非利特以及IC类药物转复AF 建议强度，D；证据级别，低；净效益，负面,I C类药物,普罗帕酮与氟卡尼尽管相当有效，但氟卡尼会显著增高冠心病及室性心律失常患者的死亡率。因此，此类药物并未被推荐用于治疗心脏手术后AF,2005-ACCP,、对于左心功能被抑制的患者,维持窦性心律相当重要,建议应用胺碘酮治疗 建议强度，E/C；证据级别，低；净效益，中等,胺碘酮在心脏手术后AF复律中的地位,在药物控制心律的列表上，胺碘酮跃居第一位 指南提出这一建议主要的依据是： 1、胺碘酮的有效性及其相对安全性 2、在与其他所有用于复律的药物相比， 其致心律失常作用小；负性肌力作用也最小,胺碘酮复律的优点,多环节作用，广谱，扩张冠状动脉 减低窦性心率，已成为转复术后房颤的首选药物 致心律失常作用和负性肌力作用低于其它抗心律失常药物 不经肾脏排泄，肾功能衰竭可照常使用 有效性及安全性优于其他抗心律失常药物,（3）房颤复律必要性， 内外科处理有何不同？,外科观点 Am J Cardiol , 2000 ,86 :326 - 327.,器质性心脏病尤其存在心功能损害时并发房颤,可导致生活质量下降、血流动力学恶化、栓塞和加速死亡,因此恢复和保持窦性心律有重要的临床意义,DVR术後心律失常死亡率,占早期心源性死亡因素8.3% 占晚期心源性死亡因素12.2%,长海医院三年瓣膜病AF发生率,597例瓣膜置换术 术前AF发生率65.24% MVR术前AF术后仍AF者93.89% MVR术前AF术后窦律者6.1% MVR术前SR术后AF者15.71%,长海医院风心病术后AF血栓栓塞率,左房血栓栓塞率 AF组7.6% SR组0% P0.01 脑栓塞发生率 AF组5.37% SR组1.53% P0.01,心房颤动诊疗的专家共识,准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者，在术中进行迷宫或左房消融治疗心房颤动是合理的选择,病例讨论(1),患者 张 男 51岁 风心瓣膜病DVR术后房颤13年 术前房颤史7年,病例讨论 (1)小结,DVR术后3年持续房颤 人工瓣膜处于良好的工作状态 很好的用药物控制心室率 左房持续性扩大,病例讨论 (2),患者 毛 男 26岁 风心瓣膜病MVR术后房颤一年 术前房颤史6年,病例讨论 (2)小结,无论术前房颤病史多长 无论手术后心房多大 都要争取一次复律的机会 电复律前达到可达龙的负荷量有助于复律成功 持续房颤复律前用药 I B,3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占23%，2年者16% 复发病例用抗心律失常药物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33% 再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、41%，可见电复律后加用抗心律失常药物可使很大一部分病人可维持窦律,SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较,自发转复率：胺碘酮27.1 索他洛尔24.2% 安慰剂组0.8% 总转复率：胺碘酮组79.8% 索他洛尔组79.9% 安慰剂组68.2% New Engl J Med，2005,352:1861-72,SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较,房颤复发时间：胺碘酮组487天 P0.001 索他洛尔组74天 安慰剂组6天 在缺血性心脏病亚组中：两种药物无差异 胺碘酮组569天 P0.53 索他洛尔组428天 余各亚组：胺碘酮优于索他洛尔 New Engl J Med，2005,352:1861-72,维持窦律药物疗效 (APAF试验),胺碘酮年维持窦律50 氟尼卡年维持窦律38 索他洛尔年维持律6 JACC 2006; 47(suppl D): D28-31,（4）2006AHA/ACC/ESC房颤指南对于心脏外科手术后房颤的预防有何新建议？,心脏直视手术后房性心律失常(包括心房颤动)的发生率为2050 术后心房颤动通常发生于心脏直视手术后前5天，最高峰是术后第二天 术后心房颤动的发生率增加更多与手术患者的年龄而非技术因素有关结果增加了患者的发病率和住院费用,13个随机对照试验的 荟萃分析,1783例心脏手术患者术前预防性使用抗心律失常药可显著减低AF发生率 与住院时间的缩短相一致，平均减少住院日10.2d P0.001,Cochrane检索到的58项研究,8565例患者所涉及的干预措施有胺碘酮、-阻滞剂，索它洛尔和起搏 荟萃分析显示-阻滞剂在28项(4074例)临床实验中有明显的预防效果 临床试验选择左室射血分数30%的CABG患者服用-阻滞剂，结果显示可以显著降低术后室上性心动过速的发生率(OR 0.28, 95% CI 0.21 0.36),-阻滞剂预防AF,交感神经张力增强可能会提高患者术后发生心律失常的敏感性 从1979至2001年，29项试验（2,901例患者）评估了与对照组相比，术前、术中或术后给予-肾上腺素能受体阻滞剂对术后AF的预防作用 29项试验中有13项试验显示，与安慰剂相比，-阻滞剂能够显著降低心脏手术后AF的发生率 术前曾长期使用-阻滞剂的患者如果在术后未继续使用该药物（即停用-阻滞剂），术后AF的发生率较高 若无禁忌证存在，术后应当尽快恢复使用-阻滞剂,ACCP- 有关术后AF预防性用药的建议,ACCP Chest(2005,1289S-16S),1.若患者有预防心脏手术后房颤的指征,包括术前长期使用受体阻滞剂且术后需要继续服药的患者,建议使用Vaughan-Williams 类受体阻滞剂,2005ACCP指南,索他洛尔可以考虑用于术后房颤的预防,但毒性作用较大 (建议强度B;证据级别,好;净效益,中等) 对于存在类受体阻滞剂禁忌症的患者,应考虑使用胺碘酮 (建议强度B;证据级别,好;净效益,中等),2006AHA/ACC/ESC 房颤指南,除非禁忌，推荐用口服的-阻滞剂预防术后房颤（， A） 对于可能出现术后房颤的高风险患者推荐术前使用胺碘酮预防性减少术后的房颤发生率（IIa， A） 对于存在心脏手术后房颤高风险的病人，可以考虑术前给予索它洛尔预防房颤（IIb， B）,2006AHA/ACC/ESC,术前至少7天开始应用胺碘酮 (600mg/d) 治疗 在124例心脏手术患者评估预防性应用胺碘酮的价值 结果显示心房颤动发生率为25，而安慰剂组为53 (P=0.03),ARMYDA-3:,阿托伐他汀是否减少心脏手术患者发生房颤的风险？,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,入选患者 (n=200),在体外循环下行择期心脏手术 术前无房颤 未接受他汀治疗,阿托伐他汀40mg/d (n=101),安慰剂 (n=99),手术,阿托伐他汀： 院内发生房颤,安慰剂： 院内发生房颤,随机分组,开放标签,次要终点：30天内发生主要心脑血管不良事件,主要终点,主要终点,随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研究,ARMYDA-3: 研究设计,P=0.003,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,术后时间（天）,阿托伐他汀,安慰剂,1,2,3,7,14,21,30,0,20,40,60,80,100,无房颤生存率（）,65%,43%,AR