心血管外科常见病围术期管理ppt课件

心血管外科常见病 围术期管理,郑州人民医院心血管外科 张亚飞,先天性心脏病,简单先心病（ASD、VSD、PDA、PS等） 术前准备 采集病史：症状及重要的阳性体征（紫绀、杂音）、四肢血压及血氧饱和度（主动脉弓缩窄） 完善检查：彩超（瓣膜反流）、胸片（肺血多少，心影大小） 、心导管 有心衰/分流量大：口服强心利尿、必要时静脉 有肺炎：抗感染 明确手术指征、禁忌症（Eisenmenger综合征）以及手术方式（正中开胸、侧开胸、微创封堵） 术前谈话：晓之以理，动之以情；高危因素为低龄、低体重、反复心衰肺炎。 备好手术所需材料,先天性心脏病,简单先心病（ASD、VSD、PDA、PS等） 术中操作 熟练、统筹、镇定（熟能生巧、举一反三、忙而不乱） 缩短手术时间以及体外循环转流时间，避免出血及严重并发症,先天性心脏病,简单先心病（ASD、VSD、PDA、PS等） 术后 在心肺功能良好情况下尽早脱机拔管 血管活性药物：多巴胺、硝酸甘油（肺高压、心功能不全时应用） 抗感染、化痰、止疼、抑制胃酸 容量控制：总体原则：4、2、1原则或按成人比例 重要观察指标：血气分析（氧分压、电解质及酸碱平衡、乳酸）、精神、尿量（脏器灌注）、末梢冷暖（末梢循环）、手术切口、体温、心音及呼吸音、血压及心律 颈内静脉：如不用尽早拔除，换成外周浅静脉 控制肺炎：抗感染+拍背咳痰+呼吸功能锻炼（吹气球） 加强营养：奶、蛋、肉等高蛋白 尽早复查：有问题及时处理,先天性心脏病,复杂先心病（F4等） 术前准备 完善检查：彩超、胸片、增强CT 适当饮水：高血红蛋白血症 吸氧：紫绀 手术方式选择：分期or根治 术前谈话：手术的必要性和风险性，备选术式。 做足功课,先天性心脏病,复杂先心病（F4等） 术中管理 良好的畸形矫正 良好的心肌保护、体外循环、麻醉管理 良好止血 术后 心肺功能相对平稳情况下脱机拔管 大多需血管活性药物辅助：多巴胺、硝酸甘油、肾上腺素 容量控制：总体原则：合适的晶胶比 具体问题具体分析（法四给足容量，心内膜垫需要快心率）；,先天性心脏病,术前沟通 为什么做手术？（手术指征） 不做手术的后果？ 做手术的风险、花费以及预后？ 详细的诊疗流程、时间安排 病情告知以及常见问题的预告之 降低患者的期望值；医疗存在局限性；疾病的残酷性； 人文关怀（晓之以理，动之以情） 患方满意，医者安心，最大限度规避医疗纠纷，构建和谐的医患关系,先天性心脏病,容量控制（尤其对于低体重患儿） 1.生理需要量： 4、2、1原则（ml/kg.h） 20kg +kg*1ml 简单算法1：100ml/kg.d 简单算法2：kg/60*2500ml 2.合适晶胶比，适度利尿（静脉vs口服） 3.根据中心静脉压（左房压）、血压、尿量，综合病情补液,先天性心脏病,成人先天性心脏病 心肺功能损害严重：术后血管活性药物辅助时间较长 多伴发其它损害：如肺动脉高压、瓣膜反流、心律失常等，多需同期处理,瓣膜病,术前 病史采集：发热（感染性心内膜炎）、晕厥（主狭）、呼吸困难（左心衰）、咯血（肺淤血）、水肿（右心衰）等 体格检查：特殊体征（二尖瓣面容、周围血管征、杵状指、心源性恶液质） 完善检查 类风湿因子、C反应蛋白等 冠脉造影（45岁以上） 肺功能/动脉血气/胸部CT 血培养（感染性心内膜炎） 强心、利尿扩血管、营养心肌（极化液） 手术方式：换瓣/成形；机械瓣（40-60年）/生物瓣（15-25年） 术前谈话：告知预后；机械瓣终生抗凝以及生育问题；瓣膜成形涉及二次换瓣等；重症瓣膜病死亡率高达5-10%。,瓣膜病,术中 注重心肌保护：血灌 瓣膜成形：术中超声 缓慢停机 良好止血,瓣膜病,术后 血管活性药物应用 机械通气 抗凝 强心、利尿扩血管，抗心律失常（美托洛尔、胺碘酮） 容量控制 维持内环境稳定及酸碱平衡； 近中期随访 根据心功能情况口服强心、利尿扩血管等药物3-12月不等； 严格抗凝：预防出血及血栓风险； 抗心律失常药物及电解质问题（猝死）,冠心病,术前准备 病史采集：明确有无急性心梗（急性心梗至少4-6周行冠脉搭桥） 术前检查：冠脉造影（金标准），多巴酚丁胺试验（EF40%左右）；明确颈动脉、肾血管、大隐静脉等血管情况 术前药物应用：不稳定心绞痛：硝酸甘油；抗凝、扩冠、减慢心率/减轻心肌耗氧、调脂、利尿 仔细阅读造影：画出示意图及靶血管（狭窄位置及血管粗细） 手术方式：CCABG、OPCABG、CABG复合手术 手术死亡率：0.5-2%（血管条件好）；3-5%（血管条件差、复合手术）。,冠心病,术中 麻醉重要任务为维持血流动力学稳定 充分的心肌血运重建 良好止血 术后 预防围术期心梗（抗凝+扩冠） 心肺等脏器功能维护（IABP、CRRT） 抗凝、扩冠、减慢心率、控制血压、调脂、强心利尿等药物应用 术后近中期 规律药物应用,大血管病,术前准备 病史采集：高血压、ManFan综合症、遗传病史 体格检查：压迫症状、肢体动脉搏动、测四肢血压 术前检查：超声、CTA、脏器功能 术前用药：控制血压（硝普钠、硝苯地平）、减轻疼痛（吗啡） 手术方式： A型夹层（手术），B型夹层和动脉瘤（药物、介入以及手术） 手术时机：A型夹层（急诊手术），B型夹层和动脉瘤（限期或择期手术） 术前谈话：家属思想与经济双重准备；“死马当做活马医”，降低家属的期望值（期望越大，失望越大）；死亡率：3-5%（慢性夹层及动脉瘤），10-30%（急性夹层或动脉瘤合并脏器功能不全）。 术中材料准备：瓣膜、人造血管,大血管病,术中 麻醉及体外循环设置 出血与止血 神经系统并发症预防：截瘫、偏瘫、昏迷 术后 多个脏器功能不全/衰竭的预防（抗炎药物、CRRT） 控制血压等药物长期治疗 定期随访（CTA and 彩超）,慎于术前,精确诊断，明确手术指征，选择安全、效好、费效比高术式（可能进行的备选术式一定要术前告知） 充分的术前治疗，把握好手术时机，反复与家属沟通，经济准备 术前应能够数字化评估每位病人要实施某种手术的实际风险率（按国内外最好标准-中等标准：一般单纯CABG0.2-0.5%，依高危因素叠加逐渐升高至0.5-1-3-5-10%等）中、高危病人要书写在病程记录、讨论、告知、手术协议书中,精于术中,麻醉、体外设置和达成 合理的手术径路 优化的术式选择 准确、精细的操作 充分重视心肌保护 血液及脏器保护措施落实 尽量避免和减少各种并发症,勤于术后,心外科系统并发症及时发现、纠正 对于心血管系统外并发症足够重视 充分、合理的呼吸循环支持 重要脏器