临床医疗质量管理标准及考核标准(编印成册).doc

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艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀羄蕿蒁蝿膀蒅蒀袂羃莁葿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅芁莁蚁螇肄芆蚀衿芀膂虿肂肂薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃蚇羆羄艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒄螄袀膇莀螃羂羀芆螃螂膆节螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿节芈莆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃荿蒃袅艿莅蒂羈膂芁蒁肀 门诊医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基础理论达标分数90分基本操作、基本技能达标分数90分应考率100%666查文字材料查应考名单每下降1分扣1分85分以下不得分每下降1%扣1分二、环节质量36门诊病历书写项目齐全、主诉、病史查体诊断或印象、处置、签字副主任医师以上人员出普通门诊至少2次/周，实行首诊负责制隔离消毒符合要求门诊病历每栏填写清楚门诊三次不能确诊者请上级医师会诊666666定期不定期的抽查病历现场检查现场检查及调查现场检查现场检查现场检查发现一例不合格扣1分不执行不得分发现一例不合格扣1分不合格不得分发现一例不合格不得分发现一例不合格不得分三、终末质量35门诊病历书写符合规范90%门诊处方合格率95%门诊与出院诊断符合率90%门诊登记合格率100%申请单合格率100%用品完好率100%传染病漏报率05555555抽查病历抽查处方查统计室现场查登记表现场检查现场检查查登记本每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分1例不合格扣1分发现一处不合格扣1分发现漏报1例不得分四、管理质量11实行质量监控，每月检查一次，有总结报告，找出主要缺陷制定改进措施执行规章制度，履行岗位职责65查门诊部资料查资料无资料不得分无资料不得分临床科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18由医务科组织实施检查考核基础知识、基本理论达标分数80分基本操作、基本技能达标分数80分应考率100%666查文字资料每下降1分扣0.5分低于85分不得分二、环节质量36 由医务科督导1、管理组织12科室设有医疗（护理）质量管理小组科室设有一名负责人主抓医疗护理质量考评科室质量管理小组分工合理442抽查科室质管小组材料缺项不得分2、制度管理12科室有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度有各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准444查科室文字性材料及必备的记录本、交班本缺项不得分3、管理质量12科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）有工作制度、有年度工作计划、年终有总结有考核、奖惩办法，有每日小组活动记录人真实、内容充实，对存在问题有分析、改进措施，考核到人参加医务科举办的法律、法规、质量缺陷的专题讲座对新分配医务人员严格进行岗前教育222222查科室文字材料及考核记录缺项不得分三、终末质量46 由信息科（病案室）提供信息1、工作质量12门诊处方合格率98%各种申请单填写合格率100%甲级病历率90%病床使用率85%床位周转数24次/年平均住院日16天222222门诊抽查100份处方到医技科室检查各种申请单由药剂科（药房）提供信息由信息科（病案室）提供信息1张不合格扣1分95分以下扣1分90分以下扣2分每下降1%扣1分缺少一次扣1分超过16天不得分2、诊断质量14门诊诊断与出院诊断符合率90%出院诊断与入院诊断符合率90%手术前后诊断符合率90%临床诊断与病理诊断符合率90%临床诊断与放射诊断符合率90%入院三日确诊率95%门诊三次确诊率90%2222222由信息科（病案室）提供终末质量每下降1%扣1分下降2%不得分3、治疗质量20病房危重病人抢救成功率84%急诊危重病人抢救成功率80%无菌手术切口甲级愈合率97%门诊处方抗感染药物合理使用率80%住院病人抗感染药物合理使用率95%围产期抗感染药物合理使用率98%传染病漏报率02212221查信息科（病案室）材料统计 查院感科及药剂科的统计检查临床科室 每下降1%扣1分每下降1%扣1分细菌监测符合要求院内感染率80%副主任医师以上人员出门诊2次/周活产新生儿死亡率0.5%住院产妇死亡率0.02%入院后72小时内择期手术（特殊情况除外）221111由院感科提供检查结果 现场查门诊记录抽查产科的死亡记录 到病理现场查看不符合要求不得分其中1%扣1分不达标不得分不达标不得分不达标不得分住院病历质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、问诊质量10主诉精炼、写出主要症状和发病时间。现病史内容包括六大项，采集病史全面查体系统突出专科情况。根据情况做必要的常规和特殊检查，遇有特殊情况及时请示上级医师。343此项目有三项查住院病历发现一处缺陷扣1分发现一处缺陷扣1分检查出不完善扣1分出现不必要检查扣1分二、查房质量30各级医师按照规定要求进行三级医师查房，病历能够体现出三级查房制度。上级医师查房时经治医师汇报病历，提出需要解决的问题。副主任医师（科主任）查房：评价住院医师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，纠正错误，补充不足，并提出指导性意见上级医师查房记录记载病程记录中入院前3天每天记录病程；术后连续3天记录病程；慢性病人可13天记录一次病程，并注明记录的时间。首次病程记录要有上级医师签字546852抽查5份病历 参加主任查房，现场检查 抽查5份病历有缺陷扣1分，三级查房不落实不得分不达标不得分按查房质量相应给分病程记录不达标不得分缺1项扣1分三、会诊质量 24科间会诊由医师提出，主治医师同意填写会诊单并签字。请科主任会诊，要求请会诊科室主任签字。病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达院内会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加科室有会诊制度，履行会诊手续，被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见，写出会诊记录。66633抽查5份病历，考察会诊质量现场查看会诊记录查会诊记录、医务科记录、病历记录查会诊记录查会诊记录不执行不得分不执行不得分不符合会诊要求减分不执行不得分无制度不得分记录不完整减1分四、病历讨论质量10坚持病历讨论制度,按时召开讨论会.讨论记录齐全,记录详细,整理后入病历55病历查讨论制度查申请报告单及病程记录无制度不得分不执行不得分不合格减1分手术治疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评价方法扣分方法一、制度25择期手术前一日上午送手术通知单严格执行手术审批制度严格按各级医师手术范围施术择期手术入院后72小时内实施手术（特殊情况除外）术前小结有家属签字和上级医师签字有主刀医师交待病情并患者签字444334查当日手术通知单并向手术室询问查手术通知单查审批制度查各级医师手术范围规定查病历抽查择期手术病历5份抽查手术病历5份查病历超过时间扣1分发现1例未签字扣1分无制度不得分无手术范围规定不得分发现1例扣1分1例未完成扣1分发现1例未签字扣1分二、术后准备工作管理25诊断正确、手术适应症和手术时机掌握正确有术前讨论记录术前一日开出医嘱,护理到位，准备充分术前一日术者亲自检查病人接病人到手术室做好查对制度55555查病历查讨论记录及病程记录查病历及医嘱本查术者检查记录并询问病人询问病人1例不合格扣1分无讨论不得分1例不合格扣1分发现未查不得分不查对不得分三、手术工作中的管理25术中配合密切,不得讲与本工作无关的话术式正确,手术步骤,程序符合要求术者操作轻柔.精确.解剖层次清楚,正常组织损伤小,止血完善严格无菌操作5667询问病人及手术室护士查手术记录5份查手术记录5份查术后切口感染率发现一次扣2分一处不合要求扣1分出现缺陷扣2分发现1例扣1分四.手术后的管理25术后病人未复苏,手术医师不得离开开术后医嘱,合理应用抗菌素补液得当,输血有输血协议书,并签字手术后产即完成术后病各记录术后密切观察病人的血压、呼吸、心率、血氧饱和度等,并有记录无手术后并发症45444麻醉医师反馈意见查术后医嘱查术后病程记录查病历查看术后观察情况病历5份查病历5份发现1次扣2分发现1次不妥扣1分没有输血协议书扣1分发现1次未完成不得分发现1例未完成不得分发现1处缺陷扣1分出现1例并发症扣2分麻醉科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比扣分方法一、基础质量15基本知识、基本理论达标分数80分基本操作、基本技能达标分数80分应考率100%555查考核成绩文字资料每下降1分扣0.5分低于85分不得分降1扣1分二、环节质量451.术前准备20术前麻醉医师访视病人坚持术前讨论制度术前认真制定麻醉计划坚持病人入室后查对制度麻醉药品、器械齐全、性能良好，保证随时应用麻醉医师接到通知后10分内做好麻醉前准备433343查病历、麻醉医师术前访视查讨论制度查麻醉计划现场检查现场抽查查出一处质量缺陷扣1分无制度不得分无计划不得分发现一处质量缺陷扣1分，三处质量缺陷不得分2.术中麻醉25麻醉者坚守岗位，按时测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、观察生命体征，及时记录麻醉严格执行麻醉制度麻醉方法适当、麻醉适合手术要求有预防和抢救意外的措施，并能及时正确处理无麻醉差错、事故及合并症、后遗症发生，麻醉死亡率55555查病历麻醉记录单，现场检查查文字资料现场检查查文字资料及病历记录信息反馈材料不符合要求不得分无制度不得分出现质量缺陷一处扣1分无材料不得分，出现医疗缺陷扣1分发生一次合并症、后遗症扣1分三、终末质量20麻醉医师要认真、准确、完整、真实的填写麻醉记录单麻醉结束后认真整理仪器设备、补充药品按要求做好术后随访工作并有记录术后由麻醉医师将病人送回病房5555查文字材料现场考核查病历中访视记录现场考核无材料不得分根据质量缺陷相应扣分记录不完全扣1分无记录不得分做不到不得分四、管理质量20有严格的值班及交接班制度麻醉病历有关资料保存完整有安全制度及保障措施有麻醉、责任药品管理制度并落实有麻醉意外及差错事故报告、讨论制度44444查科室文字资料没有材料不得分病理科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数80分基本操作、基本技能达标分数80分应考率100%666查资料、考核结果查应考人员名单每下降1分扣1分75分以下不得分每下降1%扣1分二、环节质量 26执行工作制度及履行岗位职责开展项目齐全防止交叉感染、废弃标本要无害化处理报告时间为最低时限6686查对制度及职责现场检查现场检查现场检查无制度不得分缺1项扣2分不达标不得分1例不合格扣2分三、终末质量34报告单书写合格率100%病理切片、制片合格率100%石蜡切片诊断符合率冰冻切片诊断符合率尸检率77776查当日报告单查记录看资料查记录看资料查记录看资料查记录看资料每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分不达标不得分四、管理质量22科室有质量管理小组并有明确分工科室有年度质量管理方案每月检查一次本科室质量工作，有记录技术考核有记录及参考人员名单6655检查科室质量管理小组材料材料不全一处扣1分，无材料不得分特检科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数80分基本操作、基本技能达标分数80分应考率100%666查资料查应考人员名单每下降1分扣1分75分以下不得分每下降1%扣1分二、环节质量26执行工作制度及履行岗位职责开展项目齐全报告单字迹清楚、符合要求要求立即写出B超报告6668查制度及职责现场检查现场检查现场检查无制度不得分查出一处不合格扣2分三、终末质量34报告单合格率100%B超报告单阳性率30%报告诊断符合率90%万元以上设备仪器完好率95%万元以上医疗器械使用率30小时/周88855查当日报告单查记录看资料查记录看资料查记录看资料查记录看资料每下降1%扣2分每下降1%扣2分每下降1%扣2分不达标不得分不达标不得分四、管理质量22科室有质量管理小组并有明确分工科室有年度质量管理方案每月检查一次本科室质量工作，有记录技术考核有记录及参考人员名单6655检查科室质量管理小组材料材料不全一处扣1分，无材料不得分放射科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评价方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数90分基本操作、基本技能达标分数90分应考率100%666查文字资料及应考名单每下降1%扣0.5分低于85分不得分二、环节质量 由医务科督导1管理质量36科室有质量管理小组，并有分工科室有质量管理方案（目标、质量标准、措施）有医疗安全制度及保障措施每月检查一次科室质控的项目并有记录制定各级医务人员的职责每年有工作计划，年终有总结666666查科室的文字材料缺陷不得分2工作质量16开展项目齐全有照片管理制度急诊X线片30分钟内出报告执行制度，履行岗位职责4444查制度和职责现场检查缺项扣1分无制度不得分不达标不得分缺项不得分3终末质量 30报告单书写合格率100%照片合格率95%甲片率40%大型X光阳性率40%报告诊断符合率90%万元以上设备仪器完好率85%完成指令性任务100%取片登记10044444424查登记表现场检查、照片及报告单查文字资料现场检查报告的时限下降1%扣1分下降1%扣1分低于40%不得分下降1%扣1分下降1%扣1分无材料不得分，下降1%扣1分下降1%扣1分检验科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量 15基础知识、基本理论达标分数90分基本操作、基本技能达标分数90分应考率100%555查文字材料看考核成绩查参考人员名单每下降1分扣1分85分以下不得分下降1%扣1分二、环节质量30开展技术项目齐全严格消毒灭菌防止交叉感染废弃的检验标本要无害化处理试剂药品菌种保管使用符合规定设备保管使用符合要求保证临床用血、采血、配血、发血符合操作规程ICU或急诊应在30分钟内出报告，检验报告单书写认真、规范、清楚44444442查科室开展项目现场检查现场检查现场检查现场检查查发血记录缺1项扣1分根据情节严重适当扣分不合理不得分不符合规定不得分不符合要求不得分1例不合格扣1分三、终末质量35临床化学室间质评全年平均及格120血液学室间质评全年平均成绩在全国平均成绩以上细菌室间质评全年鉴定正确率80%报告单合格率100%免疫室间质评成绩在全国均值以上77777查科室工作记录及有关文字资料查文字资料现场考查查文字资料不达标不得分不达标不得分下降1%扣1分发现例不合格扣1分不达标不得分四、质量管理20有严格的值班和交接班制度有安全制度及保障措施有科室技术操作考核规定有输血制度5555查文字资料查文字资料查文字资料查文字资料无制度不得分无制度不得分无制度不得分无制度不得分院感科医疗质量管理标准及考核标准内容及质量分值检查评比方法扣分方法一、基础质量15基础知识、基本理论达标分数80分基本操作、基本技能达标分数80分应考率100%555查文字材料每下降1分扣1分75分以下不得分每下降1%扣1分二、环节质量42执行医院感染管理规定（试行）有按照规定认真填写报院内感染各种监测报表建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度有控制院内感染的教育制度合理使用抗感染的措施有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施777777查规范查资料、各种报表查资料、登记记录查资料查措施查措施无规范不得分无报表不得分 无资料及登记表不得分无资料不得分无措施不得分无措施不得分三、终末质量33细菌学监测达标率100%灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物消毒后的用品不得检出病原微生物医院感染率10%院内感染漏报率20%无菌手术切口感染率0.5%655566查各科室细菌监测记录现场检查现场检查查资料查资料查资料一处不达标扣2分查出微生物不得分查出病原微生物不得分每上升1%扣1分每上升1%扣2分每上升1%扣2分四、管理质量10有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度有健全的院内感染监控及反馈系统55查资料查资料无资料不得分无资料不得分药剂科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量20基础知识基础理论达标分数90分基本操作基本技能达标分数90分应考率100776查资料、考核结果参考人员名单每下降1分扣1分85以下不得分每下降1扣1分二、工作质量70门诊处方合格率95调配处方出门差错率1%中药处方秤量误差5%药品存放有序核对精神毒麻剧药品的管理做到合理使用专人专柜专帐保管药库按规定购入发放、保管药品做到帐物卡相符向病人说明用药方法不准自行开处方、自行取药、修改处方药物品种齐全，满足临床需要新药及规格改变及时通知临床严禁假药、劣药及过期药有本院药品目录有科普宣传栏（包括新药介绍等内容）55555555555555抽查降低1扣1分发现1例扣1分 发现1例扣1分三、管理质量10有质量管理小组和工作记录开展临床药学定期分析处方和用药情况对合理用药进行监督指导执行制度和岗位职责每月有质量管理总结和分析报告2.52.52.52.5看材料考核和听取临床意见查制度看材料器械科质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数80分基本操作、基本技能达标分数80分应考率100%666查资料查应考人员名单每下降1分扣1分75分以下不得分每下降1%扣1分二、环节质量及终末质量 62 工作室内材料物品摆放整齐有序大型医疗器械每半年下科室进行维修、保养、除尘随时维修医疗器械，及时服务于临床，做到下收下送对需要维修的医疗器械要在7天内修好未在规定时间内修好器械，及时请会诊、及进维修医疗器械在维修时坚持本院内维修，减少外出修理，节省费用购置医疗器械时执行招标采购的规定510101071010现场检查现场检查、查维修记录查维修记录，听全科室的汇报现场检查、查记录现场检查会诊记录外出维修记录查规定、查招标采购记录发现一处不合格扣1分不执行不得分不执行不得分发现一次不达标，超1天扣