课件：肿瘤学医学本科教学.ppt

肿瘤学,临床医学院 葛秀君,第一章 肿瘤学概论,定义,肿瘤：机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。 特点：不因病因（致癌因素）消除而停止增生； 不受生理调节，具有相对的自主性和持续 性生长； 破坏正常组织与器官。,流行病学,恶性肿瘤的危害性日益突出 男性第二位死因；女性第三位死因 发病率： 新发病例200万/年；死亡约150万/年，60以上为消化系统癌症。 我国最常见的恶性肿瘤： 地域差异 城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌。 农村：胃癌、肝癌、肺癌、食道癌与肠癌。 性别差异 男性：肺癌、胃癌、结直肠癌与前列腺癌 女性：乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌和肺癌,我国肿瘤发病的地域差异,鼻咽癌广东； 食管癌河南、河北、四川； 胃癌山东； 肝癌江苏、广西； 肺癌云南； 宫颈癌山西、陕西； 肠癌浙江嘉善。 据70和90年代人口死因回顾抽样调查,肿瘤的分类（形态学和生物学行为）,良性肿瘤（命名：组织来源瘤） 癌：来源于上皮组织（组织来源癌） 恶性肿瘤 肉瘤：来源于间叶组织（组织来源肉瘤） 胚胎性肿瘤常称为母细胞瘤：神经母细胞瘤、肾母细胞瘤 某些恶性肿瘤仍引用瘤或病的传统名称：恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等 交界性/临界性肿瘤：少数肿瘤在形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至出现转移，从生物学上显示出良性和恶性之间的类型。如：包膜不完整的纤维瘤、粘膜乳头状瘤、唾液腺混合瘤等。,肿瘤的病因,尚未完全了解 目前观点：环境与宿主内外因素交互作用的结果。,环境因素,化学因素 物理因素 生物因素 80以上的恶性肿瘤与环境因素有关,化学因素,烷化剂：有机农药、硫芥、乙酯杂螨醇肺癌、造血器官肿瘤。 多环芳香烃类化合物：3,4苯并芘皮肤癌、肺癌。 氨基偶氮类：染料类膀胱癌、肝癌 亚硝胺类：食道癌、胃癌、肝癌 真菌毒素和植物毒素：黄曲霉素肝癌、肾、胃、结肠腺癌 其他：金属（镍、铬、砷）肺癌；氯乙烯肝血管肉瘤；二氯二苯、三氮乙烷（DDT）、苯肝癌,物理因素,电离辐射：X线防护不当皮肤癌、白血病；吸入放射性污染粉尘骨肉瘤、甲状腺肿瘤 紫外线：皮肤癌，尤其是易感个体（着色性干皮病） 其他：烧伤深疤痕、皮肤慢性溃疡（皮肤鳞癌）、石棉纤维（肺癌）、滑石粉（胃癌）,生物因素,DNA肿瘤病毒 病毒 RNA肿瘤病毒 EB病毒鼻咽癌、伯基特淋巴瘤 单纯疱疹病毒、乳头状瘤病毒宫颈癌 乙肝病毒、丙肝病毒肝癌 寄生虫 埃及血吸虫膀胱癌；华枝睾吸虫肝癌；日本血吸虫大肠癌,机体因素,遗传因素 遗传易感性：缺陷基因BRCA-1 乳腺癌；突变APC基因肠道腺瘤病 肿瘤家族史（食道癌、肝癌、鼻咽癌） 内分泌因素：乳癌雌激素、催乳素；子宫内膜癌雌激素。 免疫因素 先天免疫缺陷：丙种球蛋白缺乏症白血病、淋巴造血系统肿瘤 后天免疫缺陷：获得性自身免疫性疾病（艾滋病）；免疫抑制剂（器官移植）,正常细胞,DNA损伤,DNA修复失败,体细胞基因组突变,活化促进生长的癌基因,灭活肿瘤抑制基因,改变凋亡调节基因,细胞生长失控,细胞凋亡减少,克隆性扩增,侵袭和转移,肿瘤的演进,恶性肿瘤,血管形成,免疫逃逸,附加突变,遗传性DNA突变见于： DNA修复有关基因 细胞生长或凋亡基因,获得性（环境性）DNA 损伤因素： 化学物 电离辐射 病毒,总结,1.从遗传的角度上，肿瘤是一种基因病； 2.肿瘤的形成是瘤细胞单克隆性扩增的结果； 3.环境和遗传的致癌因素引起遗传物质的改变主要靶基因原癌基因和肿瘤抑制基因； 4.肿瘤的发生不是单个基因突变的结果，而是一个长期的，分阶段的、多种基因突变积累的过程； 5.机体免疫监视体系在防止肿瘤发生上起重要作用，肿瘤的发生是免疫监视功能丧失的结果。,恶性肿瘤的发生发展过程,致癌因素 促癌因素 癌前期 原位癌 浸润癌,肿瘤细胞增殖周期,周期中的检测点分布在G1-S-G2间期。 P53-P21-CDK-chclin途径是DNA修复的经典途径,包括G1、S、G2、M和G0 细胞周期的核心是CDK的调控机制，cyclin是调控CDK活性的主要成份。,肿瘤细胞的分化,与肿瘤的恶性程度有关，分为高分化（I级）、中分化（II级） 、低分化（III级）三类。 表现在形态上和功能上。与肿瘤恶性程度相关的 病理形态：细胞排列紊乱、核分裂多、细胞大小不一、染色不均、不规则巨核等 组织化学改变：核酸增多、酶的改变（活性增高或减少）、糖原减少,肿瘤的异型性,肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。 异型性反应了肿瘤组织的成熟程度（分化程度）,分化程度 异型性 恶性程度 高 小 低 中 较大 中 低 大 高 未分化 显著 很高,肿瘤转移,转移方式分为：直接蔓延、淋巴道转移（区域或跳跃式）、种植性转移和血道转移（门脉系统、体循环静脉系统、动脉系统、椎旁静脉系统） 淋巴道转移是癌最常见的转移途径 血道转移是肉瘤最常见的转移途径，癌晚期也发生血道转移，最常见于肝和肺转移,临床表现的特点,取决于肿瘤的性质、组织、所在部位和发展程度。 一般早期无明显症状，但内分泌肿瘤和重要部位的肿瘤除外。 表现不一，但有共同的特点。,局部表现 肿块：体表或浅在的、深部或内脏的；生长快慢；淋巴转移 疼痛：疼痛性质不一；常难以忍受；尤以夜间明显。 溃疡：体表或胃肠道的肿瘤。 梗阻：空腔脏器的梗阻（胆道、胃肠道、支气管） 浸润与转移：恶性肿瘤局部浸润、区域淋巴转移、骨转移、癌性/血性胸腹水等。,良性肿瘤：外生性和膨胀性生长 恶性肿瘤：侵润性生长,恶性肿瘤在肝内转移灶的典型表现,恶性肿瘤在肺内转移灶,全身症状 非特异性：如贫血、低热、消瘦、乏力等，晚期出现恶病质 肿瘤功能亢进或低下继发：肾上腺嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤、颅内肿瘤,诊断,目的：确定有无肿瘤、明确肿瘤的性质（范围、程度）。 诊断方法与步骤： 病史 体格检查 实验室检查 影像学检查/内镜检查 病理形态学检查 目前缺乏理想的特异性强的早期诊断方法，结合上述的综合诊断是当前早期诊断的有效方法。,诊断病史,年龄：儿童胚胎性肿瘤/白血病、青少年肉瘤、中老年癌 病程：良性病程长（出血、感染、恶变例外）；恶性病程短 个人史和过去史 癌前期病变或相关疾患的病史（乙/丙肝；EB病毒感染、乳头状瘤病毒、萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、粘膜白斑、肠道腺瘤性息肉） 行为与环境（吸烟、长期饮酒、饮食习惯、职业性接触或暴露等） 家族多发史或遗传史（胃癌、大肠癌、食道癌、乳癌、鼻咽癌等）,诊断体格检查,全身检查：包括一般全身检查、肿瘤转移多 见部位的检查和肝、直肠指检等 局部检查： 肿块的部位：鉴别（炎症、增生、畸形或肿瘤）；不同（部位）组织好发肿瘤不一。 肿瘤的性状： 区域淋巴结或转移灶的检查：乳腺癌腋下/锁骨下淋巴；咽部肿瘤颈深部淋巴；肛管/阴道肿瘤腹股沟淋巴,实验室检查,常规检查：血、尿、粪便三大常规 肿瘤标记物检查 基因诊断,肿瘤标记物检查,定义：反应肿瘤特征且能被临床检测的物质，包括蛋白质、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、RNA、DNA等。 有较高的特异性和敏感性，但仍存在一定的相对意义。 临床意义: 对无症状人群筛查或发现可疑病例 对原发灶不明的转移性病例原发肿瘤的发现及探查 肿瘤临床分期肿瘤转移 有助于肿瘤的鉴别诊断、判断肿瘤恶性程度、估计预后及随访（肿瘤复发与转移的监测、疗效的观察）,常见肿瘤标记物的分类及应用,基因诊断,根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。这些特定的基因包括癌基因的激活或过度表达、抑癌基因的突变/丢失、微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复、错配修复基因突变等 常用以检测的癌基因和抑癌基因有： 癌基因：HER-2/neu、ras、myc 抑癌基因： p53、Rb、APC、DCC 意义：早期诊断、估计预后发现淋巴/血液转移、判断预后,影像学检查,诊断 术前规划 治疗,影像学检查X线检查,透视与平片 造影检查 应用对比剂（钡餐、钡灌肠、碘剂） 器官造影：肾盂（静脉、逆行输尿管插管）造影、口服胆囊造影、胆道、胰管（内镜下逆行） 血管造影：肝动脉、颈动脉、腹腔动脉 空气造影：脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤 特殊X线显影术（硒静电、钼靶X线）,影像学检查,CT：颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结 MRI：神经系统和软组织 超声显像：判断囊性、实质性肿块、超声引导活检 放射性核素显影（包括PET-CT）：甲状腺肿瘤、肝脏肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤、大肠癌 内镜检查：诊断、活检、治疗、内镜下逆行造影,内镜检查,诊断 治疗 食管镜、胃镜、长颈、乙状结肠镜、气管镜、腹腔镜、膀胱镜、阴道镜、子宫镜,病理形态学诊断,临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺。 病理组织学检查：根据肿瘤部位、大小和性质应用不同的取材方法（完整切除、穿刺活检），对于色素性结节或痣尤其疑黑色素瘤者不做切取或穿刺取材。,肿瘤分期,目的：合理制定治疗方案、疗效评价、判断预后 常用分期方法：TNM分期法；具体标准由各专业组协定。 T：Tumor，表示肿瘤，根据一个特定肿瘤的体积，分为四级，分别用T1、T2、T3、T4表示，肿瘤越大，级别越高。,N：Lymph Node，表示淋巴结转移的情况。 No：没有淋巴结转移。 N1：只有少数淋巴结转移。 N2：很多淋巴结转移。 M：Metastasis，表示有无远隔转移。 Mo、M1、M2,肿瘤的预防分级,预防分级 具体方法 目的 一级预防 消除和减少可能的致癌因素， 减少癌症的发生率 防止癌症的发生 二级预防 早期发现、早期诊断与早期治疗 降低癌症的死亡率 三级预防 诊断与治疗后的康复、对症治疗 改善生活质量， 减轻痛苦、延长生命,癌痛现状,据WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。 全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。 癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。,癌痛原因,治疗原则：对于前种疼痛，抗肿瘤治疗+止痛。 后三种疼痛，止痛+辅助治疗,癌症疼痛的综合治疗,抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗 骨转移灶的治疗：同位素治疗，双磷酸盐 精神安慰和解释 药物治疗：WHO的三阶梯癌痛治疗方案 能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。,癌症三级止痛阶梯治疗方案,非吗啡类吗啡类强吗啡类药物以外的治疗。 小剂量开始，视止痛效果渐增量。 口服为主，无效时直肠给药，最后注射给药 定期给药：可保证疼痛的连续缓解。,治疗,良性肿瘤及临界性肿瘤：手术切除为主（彻底切除） 恶性肿瘤：综合治疗 I期: 手术治疗为主 II期： 局部治疗为主（手术、放疗），辅以有效的全身化疗。 III期：综合治疗（术前、术中、术后放疗或化疗） IV期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗,手术治疗,根治性手术：原发癌所在器官的部分或全部，周围正常组织和区域淋巴结；阻断肿瘤细胞沾污或扩散（不接触技术、结扎回流静脉） 扩大根治术：在根治范围基础上适当切除附件器官和区域淋巴结 对症手术或姑息手术：以手术解除和减轻痛苦 其他：激光、超声、冷冻,抗癌药物疗法（化疗）,单独化疗（根治性化疗） 治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病 长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等 选用公认的标准化疗方案 足疗程，足剂量 辅助化疗（术前、术中、术后） 根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。 术后尽早开始化疗 应用标准方案 乳腺癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等,其他化疗方法,新辅助化疗 手术或放射治疗前的化疗 增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应 应用标准方案 适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤 姑息性化疗 晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量 非根治性治疗，注意权衡化疗利弊 非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，肾癌，恶黑，胰腺癌等,化疗药物分类,按作用原理 细胞毒素类：烷化剂类如环磷酰胺、氮芥、卡氮芥、洛莫司汀 抗代谢类：FU、MTX 抗生素类：丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素 生物碱类：VCR、VP-16、VM-26 激素类：三苯氧胺、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、强的松及地塞米松 其他：甲基苄肼、羟基尿、顺铂等,抗肿瘤药物的分类及作用机制,化疗药物给药方式,静脉：大剂量冲击、中剂量间断； 小剂量维持；联合用药 口服 肌肉 局部：瘤内、腔内注射；动脉内注入（TAI、 TAE）；局部灌洗、局部涂抹等,化疗的副作用,白细胞、血小板减少 消化道反应 毛发脱落 血尿 免疫功能降低，感染等,分子靶向治疗,根据恶性肿瘤演进的相应机制进行针对分子事件的干预阻断与治疗，近年来发展迅速，是新的分子靶向治疗 美罗华：CD20阳性的B淋巴细胞淋巴瘤抗体 Hercptin（EGFR抗体）：Her2基因阳性表达的乳腺癌 格列卫：针对CD117阳性的GIST、白血病 Angiostatin：抗血管生成,放射治疗,光子类：深度X线、射线、 放射治疗源 各种同位素如镭、60钴 粒子类：粒子加速器（电子束、中子束） 治疗方法： 外照射; 内照射 高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发 性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤 肿瘤敏感性 中度敏感：鳞癌、基底细胞癌、宫颈鳞癌、 鼻咽癌、乳癌、食道癌、肺癌 低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤 副反应：骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠反应,体内、外照射的区别,体内照射治疗距离短； 体外照射只有少部分能量达到组织，体内照射则相反； 体外照射需选择不同能量的射线和复静照射技术； 体内照射某区剂量分布的均匀性运动比外照射差。,生物治疗,非特异性免疫治疗：接种卡介苗、 免疫治疗 麻疹疫苗；干扰素；IL2 特异性免疫治疗：自身或异体瘤苗 肿瘤免疫核糖核酸 基因治疗：细胞因子、基因工程肿瘤瘤苗、肿瘤药物基因疗法、调整细胞遗传系统的基因疗法,中医中药治疗,配合化疗、放疗和手术后治疗,随诊、随访,定期 三年、五年、10年生存率 影响转归和预后的因素：肿瘤的性质、治疗的彻底性,第二节 常见体表肿瘤与肿块,来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤 与非真性肿瘤的肿瘤样肿块鉴别,皮肤乳头状瘤,皮肤乳头状瘤：表皮乳头样结构的上皮增生， 易恶变为皮肤癌。 基底不平整；向表皮下延伸。 鉴别诊断 乳头状疣： 乳头向外突出，基底平整， 病毒所致， 不向表皮下伸延。 非真性肿瘤 老年性色素疣：斑块样高出皮面，黑色，基底 局部扩大增高、 平整，不向表皮下延伸。 出血破溃则有 恶变可能。,皮肤癌,皮肤基底细胞癌 鳞状细胞癌 来源 皮肤或附件基底细胞； 继发于慢性溃疡/窦道/疤痕 外观 质硬，色素增多；鼠咬样溃疡 早期溃疡；表面菜花样；边缘隆 起不规则；底部不平；易出血 常伴感染、恶臭 生长速度 缓慢； 缓慢 生长方式 浸润生长 可局部浸润生长 转移 很少血道/淋巴转移 可以淋巴转移 治疗 早期手术 手术为主，区域淋巴结清扫 放射治疗 敏感 敏感，但不易根治,痣与黑色素瘤,皮内痣 交界痣 混合痣 表皮下真皮层 基底细胞层 皮内痣交界痣混合存在 高出皮面，表面光滑 局部扁平，色素 可有汗毛 较深 少见恶变 局部外伤、感染后 易恶变。色素加深、变大，或有 易恶变 瘙痒、疼痛、溃疡、出血时恶变 可能 黑色素瘤：高度恶性，发展迅速，易转移。需广泛彻底切除和区域淋巴结清扫。晚期切除难以根治者可行冷冻或免疫治疗。,脂肪瘤,正常脂肪样组织的瘤状物；境界清楚，分叶状，质软假囊性感，无痛，生长缓慢。深部者可以恶变。 痛性脂肪瘤：多发脂肪瘤瘤体常较小，对称性，有家族史，伴疼痛,纤维瘤及纤维瘤样病变,纤维黄色瘤：多见于躯干、上肢。由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展而来。位于真皮层及皮下；伴出血，故可见褐色素，呈咖啡色，质硬，边界不清呈浸润感；直径1CM以内，增大应怀疑纤维肉瘤变。 隆突性纤维肉瘤：多见于躯干。来源于真皮层。表面皮肤光亮，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面。为低度恶性，有假包膜，易复发。可以血道转移。 带状纤维瘤：位于腹壁，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤。系非真性肿瘤，但无明显包膜。需要完整切除,神经纤维瘤,神经鞘瘤：分为中央型；边缘型 神经纤维瘤：多发且对称，有家族聚集倾向。大多无症状，但可伴明显的疼痛、皮肤咖啡样色素斑。本病可伴智力低下或不明原因的头疼、头晕。 象皮样肿