课件：抗菌药物的合理应用与管理.ppt

2019/3/16,抗菌药物的合理应用与管理,2019/3/16,主要内容,2019/3/16,2005年春晚，“千手观音”撼动 参加表演的21位演员都是聋哑人 其中18位是在两岁前后，因发烧时使用抗菌药物导致的耳聋,现 状,2019/3/16,2006年7月24日，青海西宁部分患者使用“欣弗”后，出现胸闷、心悸、心慌、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状 全国有16省区共报告欣弗不良反应病例93例，死亡11人,现 状,2019/3/16,克林霉素磷酸酯与葡萄糖的无菌水溶液,至2009年，全国已收到17018例克林霉素不良反应病例 报告 不良反应涉及全身性损害、呼吸系统损害和泌尿系统 损害等。其中，急性肾功能损害、尿血的问题最突出 占严重病例的15.9%，过敏性休克其次，占严重病例的 15%,现 状,2019/3/16,是抗生素生产大国 年产抗生素原料约21万吨，出口3万吨，其余自用（包括医疗 与农业等用） 也是抗生素使用大国 人均年消费量138克左右（美国仅13克） 除医学外，涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗菌药 少量应用有益，广泛应用带来的后果不堪设想！,现 状,2019/3/16,近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持 在6782之间，占药品用量35%（部分 医院甚至达50%以上），抗菌药物的费用占 全部药费的40左右 在使用抗菌药物人群中，1/3以上根本不需要 使用抗菌素，约1/2以上并未起到作用,现 状,2019/3/16,WHO最新统计显示 我国住院患者抗菌药物使用率为80%以上，高于 30%的国际平均水平 我国实际使用率： 三级医院 70% 二级医院 80% 一级医院 90%,现 状,2019/3/16,由于受到抗菌素和其他现代手段的压迫 耐药菌株和新的传染病产生的速度比以前更快了,使用率高 不合理率高 选用起点高 耐药发生率高 用药时间长 细菌培养和药敏试验率低,现 状,2019/3/16,现 状,“后抗生素时代”将无药可用！,开发一种新抗生素一般需10年左右时间 一代耐药菌的产生只要2年的时间 抗生素的研制速度远赶不上耐药菌的 繁殖速度 目前，临床上很多严重感染者死亡 多是因为耐药菌感染，抗生素无效,抗 生 素,2019/3/16,2011年世界卫生日主题 抵御耐药性 今天不采取行动，明天就无药可用,2019/3/16,原因分析,政策失当和管理不力 批准生产抗菌药品种、品规过多（约1000个品种、35000个品规） 例：甲硝唑有279个商品名，1821个批准文号等 教育和培训不够 经验局限，知识陈旧，经验治疗成了随意治疗和混乱治疗 不良医疗环境和舆论导致部分医生加大用药保险 系数以避免医疗纠纷 抗菌药物过度使用和滥用,2019/3/16,原因分析,医生行为的惯性 碳青霉烯类：不仅用于危重感染者，有的门诊也在用、基层 也用、轻微感染者用，耐药细菌迅速上升 诊断的不确定性 抗感染治疗不规范，表现为盲目的试探和频繁的更换 临床微生物学不受重视 很多基层医院几乎没开展 农牧养殖饲料中喹诺酮类药物的投放和滥用,2019/3/16,抗菌药物耐药的基本规律,只要足够时间和应用足够多都会出现耐药 耐药呈进行性 - 低水平、中水平到高水平 耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药 一旦出现耐药，则下降和消失很慢,2019/3/16,有关政策,2004年抗菌药物临床应用指导原则 2008年关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（48号文） 2009年关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （38号文） 2010年全国抗菌药物联合整治工作方案（111号文） 2011年医疗机构抗菌药物临床应用管理办法 2011年“医疗质量万里行”活动方案（卫医政发201128号） 卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知（卫医政发201130号）,2019/3/16,有关政策,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案（56号文） 2012年卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(32号文) 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部84号令）,2011.5.6 卫生部召开“全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议”。会议强调： 加强管理和合理使用！,2019/3/16,合理使用的原则,应有效地控制感染，争取最佳疗效 预防和减少抗菌药物的不良反应 注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株 密切注意药物对人体内正常菌群的影响 根据微生物的药敏试验，调整经验用药，选择 有针对性的药物，确定给药途径,2019/3/16,抗菌药物的作用机制,抑制DNA合成 （喹诺酮类）,2019/3/16,抗菌治疗的基本原则,诊断为细菌感染者，若有指征可用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据结果选用有效抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药,2019/3/16,选择有效药物 所选药物抗菌谱与所感染的细菌相适应 考虑细菌对药物的耐药性 考虑药物的吸收与分布特点 应用方法合理 根据药动学性质确定给药方案 防止不良反应 不适当地增大剂量或给药次数、不合理的给药方法 不适当地联合用药、过敏反应 避免耐药性的发生,治疗用药合理性原则,2019/3/16,青霉素对葡萄球菌以外的G+球菌和奈瑟菌属感染 应为首选药 苯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素对 -内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染 以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对G+菌 效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用,1. 青霉素类,2019/3/16,对耐青霉素葡萄球菌、其它G+菌、大肠杆菌 伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力 G-菌对本代较易耐药 头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种 适用于各种轻-中度感染 注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效,2. 头孢菌素类 - 第一代头孢菌素,2019/3/16,对G+菌的活性与一代头孢比较相近或稍差，而对G 菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药 用于G+ 和G 菌敏感的各种感染 常用品种： 头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢替安等 前两者的片剂是口服代表品种,2. 头孢菌素类 - 第二代头孢菌素,2019/3/16,对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛 对G+菌的活性普遍低于第一代，对G-菌的活性较第二代更为优越 注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度 对肝/肾毒性较低为其特点，适用于：严重G 及敏感G+ 菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染 常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶,2. 头孢菌素类 - 第三代头孢菌素,2019/3/16,同三代比较，对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大 头孢匹美用于G+/-菌感染，如金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症 头孢匹罗用于耐药的金葡菌、铜绿假单孢菌、肠杆菌 柠檬酸菌感染,2. 头孢菌素类 - 第四代头孢菌素,2019/3/16,有克拉维酸、舒巴坦、三（他）唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最强 阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、氨苄西林 -舒巴坦，以上产品适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染 哌拉西林-三唑巴坦还适用于铜绿假单孢菌引起的 严重感染,3. -内酰胺酶抑制剂,2019/3/16,抗菌谱极广，对G-菌、 G+需氧菌和厌氧菌 有强大活性，对-内酰胺酶高度稳定 代表品种为亚安培南、美罗培南 适应证：各种细菌所致严重感染 病因不明的感染 院内感染 免疫缺陷感染者,4. 碳青霉烯类,2019/3/16,第一代：奈啶酸仅对G-菌有效，吸收差，不良反应多 第二代：吡哌酸对G-杆菌有效可用于尿路感染 第三代：氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星 培氟沙星等，对G-/+菌、铜绿假单孢菌均有效 体内分布广、半衰期长、反应轻、耐药率低 可用于各种感染 第四代：莫西沙星、加替沙星、司帕沙星，对G-/+菌及 需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强，能安全、有效 治疗各种感染,5. 喹诺酮类,2019/3/16,特点：新大环内酯对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，抗菌谱相对较宽 对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体 非结核分支杆菌均有效 不良反应轻而少、组织浓度高、分布广 阿奇霉素在前列腺的浓度是血的10倍 是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常用药,6. 大环内酯类,2019/3/16,根据PK/PD制定给药方案,口服吸收率在80-90%的抗菌素 - 阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉啶、氯霉素、克林霉素 氟喹酮半合成四环素、甲硝唑、复方新诺明等 - 均可口服给药 容易穿透血-脑屏障的药物 - 磺胺、青霉素类、头孢孟多、头孢呋辛、氨曲南、林可 霉素、万古霉素、氯霉素、氟康唑、甲硝唑、氟喹酮等 - 均可用于CNS感染,2019/3/16,“屏障”穿透力或组织“亲和力” - 对血-肺/血-支气管屏障的穿透力: 以大环内酯类、氯霉素、TMP 甲硝唑和利福平最强；次为氨基糖苷类、半合成四环素类和万古 霉素，在肺部感染治疗中这些药物具有相当地位 - -内酰胺类如青霉素、头孢菌素类在痰液及支气管分泌物中 的浓度仅为血液的1%-10%，但因其用量可较大，炎症时渗 入的药物浓度明显升高，亦可达有效水平，而常被用于肺部感染 - 喹诺酮类在肺组织中的浓度可达血的3-4倍，对导致肺部感染的 大多数致病菌有强大抗菌作用，为肺部感染，特别是医院内G- 杆菌感染的重要治疗药物,根据PK/PD制定给药方案,2019/3/16,在其他组织、器官代谢特点 - 骨内浓度高的有：氯霉素、林可霉素、头孢孟多 - 肝及胆汁中浓度高的有：哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮 头孢唑肟、大环内脂类 - 泌尿生殖道浓度高的有：头孢匹氨、哌拉西林、头孢氨苄 头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、头孢噻肟 头孢曲松、亚胺培南西司他丁钠、氨曲南、氨基糖苷类 万古霉素、氟康唑等,根据PK/PD制定给药方案,2019/3/16,抗菌素在体内的有效治疗浓度应是MIC 的2 - 4倍 具体用药主张及时、足量、适当疗程 半衰期（t ）: 通常每3 - 4个t 1/2 给药一次 - 短半衰期药: 青霉素类、大多数头孢类仅1 - 2h 一日量应分次 给药，且不宜溶于500ml以上点滴（不能 迅速达到有效血药浓度；会降解；代谢产物致过敏反应） - 长半衰期药: 头孢曲松为6 - 8h、罗红霉素11.9h、阿奇霉素 41h 培氟沙星 7.5 - 11h、洛美沙星6.81 - 7.95h 、氟罗沙星10h等 均可采用qd或bid,根据PK/PD制定给药方案,2019/3/16,指体内药浓度已低于最小抑菌浓度（MIC) 仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用 如: 氨基糖苷类PAE为4 - 8h 大环内酯类PAE为3 - 3.5h PAE为延长给药时间，减少给药次数，提供了 依据，如氨基糖苷类由bid改为qd后疗效和副作用均无差异,抗生素后续作用（后效应, PAE）,2019/3/16,联合应用,抗菌素联合应用必须要有明显指征： 严重感染 混合感染 病因未明的感染 特殊部位感染等 方法: 防止二重感染，延迟耐药性的产生 一般用二联即可，最多不超过三联,2019/3/16,预防用药,内科、儿科抗菌药物预防用药合理使用,1,外科抗菌药物预防用药合理使用,2,2019/3/16,内科、儿科预防用药指征,2019/3/16,内科、儿科预防用药指征,2019/3/16,内科、儿科不宜常规预防性用药情况,2019/3/16,外科预防用药目的,预防清洁-污染或污染手术手术部位感染,2,术后可能发生的全身性感染,3,预防手术后切口感染,1,2019/3/16,手术切口分类与预防用药指征(一),手术野为人体无菌部位，未进入炎症区 未进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术 （骨科手术）。大多数无需预防使用抗菌药 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者 原则上不预防使用抗菌药物,I类手术（清洁切口）,2019/3/16,I类手术需要预防使用抗菌药物的条件 手术范围大 出血多 手术时间长 手术涉及重要脏器 有异物植入 高龄（年龄70） 糖尿病 恶性肿瘤 免疫缺陷者 营养不良者,2019/3/16,外科手术切口分类与预防用药指征(二),需要预防使用抗菌药物,II类手术（清洁-污染切口）,口咽部手术 胃肠道手术 胆道手术 阴道手术 开放性骨折手术 创伤手术,2019/3/16,新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 手术中胃肠道内容物有明显溢出 术中无菌技术有明显缺陷 手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出,外科手术切口分类与预防用药指征(三),需要预防使用抗菌药物,III类手术（污染切口）,2019/3/16,手术预防用药 - 药物选择,青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药 头孢类抗菌药物为首选，不推荐3、4代头胞用于预防用药 氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药 喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素 碳青酶烯类不适用于手术预防用药,2019/3/16,手术预防用药 - 给药时机,预防用药时机极为关键，过早给药无益 术前0.5 - 2小时内，或麻醉开始时首次给药 保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度 应在手术室给药而不是在病房给药,2019/3/16,Classen DC The timing of prophylactic administration of antibiotcs and the risk of surgical wound infection J. N Engl J Med, 1992, 326: 281,手术预防用药 - 给药时机,2019/3/16,手术时间超过3小时，术中可给予第二剂 失血量大于1500mL，术中给予第二剂 剖宫产术，钳夹脐带后给药 应在结直肠手术前1天给药行肠道准备,手术预防用药 - 给药时机,2019/3/16,手术预防用药 - 给药途径,以静脉给药为主， 30min，不宜大瓶慢滴 不提倡肌注、口服给药 - 个体吸收差异性 - 影响药物吸收的因素多,不提倡联合用药,2019/3/16,手术预防用药 - 用药时间,参照抗菌药物临床应用指导原则制订,2019/3/16,二级以上医院： 设立抗菌药物管理工作组，工作组由医务、药学、临床、护理、院感、微生物检验等部门负责人和高级专业技术职务任职资格人员组成,医疗机构负责人 是抗菌药物管理第一责任人,工作组职责： 1. 制定本机构管理制度， 并监督实施 2. 制定抗菌药物处方集和 供应目录；推动临床应 用相关技术文件的制定 与实施 3. 对临床应用和耐药监 测，定期分析、评估监 测数据并发布，提出干 预和改进措施 4. 对医务人员进行教育培 训，向公众宣传合理使 用抗菌药物知识,加强管理 - 组织机构管理,2019/3/16,加强管理 - 品种遴选及分级管理,品种遴选 按照有关文件要求进行品种及品规的遴选,分级管理 非限制使用 限制使用 特殊使用,药品分级,医师分级,2019/3/16,加强管理 - 资质管理,药师 经培训后授 予调剂资格,医师 1. 经培训后授 予处方权限 2. 限定处方级别,2019/3/16,加强管理 - 使用管理,医嘱、处方点评 使用率的控制 分级使用的落