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第六章 骨关节痹证,（第一部分）,第一节 概述,一、痹证的概念,痹证是由风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所致的以肌肉、筋骨、关节的酸楚、疼痛、麻木、重着、伸屈不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的一组病证 痹证在现代医学属风湿病范畴。现代医学认为，凡侵犯肌肉骨骼系统（如关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等）以疼痛为临床表现之一的疾病，均属于风湿病范畴,二、病因病理,、病因 正气不足，卫外不固，复感受风、寒、湿、热之邪 、病理 气血运行不畅，瘀血痰浊闭塞经络疼痛，皮肤结节，瘀斑，关节肿大，伸屈不利 久病耗伤气血气血亏虚，肝肾不足 久治不愈，病邪伤及脏腑脏腑痹,三、临床表现与诊断,、行痹 风性善行而数变 肢体关节酸痛，游走不定 、痛痹 寒气凝涩，使气血运行不畅 疼痛剧烈，痛有定处，得热痛减，遇寒痛甚,临床表现与诊断,、着痹 湿性粘滞重着 肢体关节重着，肌肤麻木不仁，关节伸屈不利，病症缠绵难愈 、热痹 关节红肿热痛，多兼有发热、恶风口渴、烦闷不安,四、治疗,、内治法 风寒湿痹 行痹：祛风通络，散寒除湿防风汤加减 痛痹：温经散寒，祛风除湿乌头汤加减 着痹：除湿通络，祛风散寒薏苡仁汤加减 风湿热痹 清热通络，祛风除湿白虎桂枝汤加味,治 疗,、外治法 敷贴 薰洗 药浴 针灸,牵引 理疗 按摩 手术,风湿病的现代医学分类及 常见疾病临床特点,风湿病的分类 美国关节炎基金会风湿性疾病概要第九版,. 弥漫性结缔组织 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 系统性硬化症 多肌炎/皮肌炎,白塞（Behcet ）病 干燥综合征 风湿性多肌痛 结节性红斑,类风湿性关节炎的临床特点,多见于女性 多发、对称性四肢关节受累 常伴活动受限甚至遗留畸形 ESR，RF（+），ASO（-）,系统性红斑狼疮的临床特点,多见于青年女性 伴蝶形红斑、盘状红斑等皮损 阳光过敏、脱发 常累及脏器，尤为肾损害 ANA（）,白塞病的临床特点,好发于2535岁青年 常累及四肢大关节，一般不造成软骨及骨质破坏 反复出现的口腔溃疡、外阴溃疡 ESR（）,干燥综合征的临床特点,好发于中年以上女性 受累关节症状、体征与RA十分相似 口、眼干燥 ESR 、RF（）,风湿病的分类,.与脊柱炎有关的关节炎 强直性脊柱炎 赖特（Reiter）综合征 银屑病关节炎 与慢性炎性肠病有关的关节炎 反应性关节炎,强直性脊柱炎的临床特点,好发于青年男性 重点累及脊柱及髋关节，最终导致骨性强直 可遗留驼背畸形、屈髋畸形等 ESR，RF（-），HLA-B27（+）,赖特综合征的临床特点,好发于青年男性 好累及膝、踝、髋、骶髂关节 伴尿道炎、结膜炎，或虹膜睫状体炎 ESR，RF（-），HLA-B27（+）,银屑病关节炎的临床特点,有牛皮癣皮损、部分有指甲改变 关节、脊柱均可受累 ESR，RF（-），HLA-B27（+）,反应性关节炎的临床特点,常有感染史 可有发热 多累及下肢大关节，常为单关节或少关节 ESR，CRP ，RF（-）,风湿病的分类,.变形性关节疾病（骨关节炎，骨关节病） 原发性（包括侵蚀性骨关节炎） 继发性,骨性关节炎的临床特点,多见于中年以上患者 好发于负重大或活动量大的关节 常表现比较典型的胶着现象及休息痛 化验检查正常，X线可见骨质增生,风湿病的分类,.与感染因素有关的关节炎、腱鞘炎 和滑囊炎 直接病因：化脓性关节炎 结核性关节炎 间接病因：风湿热,化脓性关节炎,发病急剧，有高热，寒战，全身不适等全身表现 单关节受累，疼痛剧烈，伴红、肿、热及活动障碍 WBC，中性粒细胞，ESR，RF（-），ASO（-） 脓性关节液，细菌培养发现病原菌有助于诊断,结核性关节炎,有结核病史或结核病接触史 单关节受累，疼痛及肿胀明显，不红，皮温不高 ESR，WBC（-），RF（-），ASO（-） 关节液结核菌培养发现结核菌有助于诊断,风湿性关节炎的临床特点,有链球菌感染后发病史，再次感染后常复发 好累及四肢大关节，呈游走性 常可见结节红斑或环形红斑等皮损，可累及心脏 ESR，ASO（+）,风湿病的分类,.代谢和内分泌疾病伴发风湿状态 痛风 假痛风 成骨不全 Marfan氏病 糖尿病,肢端肥大症 甲状旁腺机能亢进 甲状腺机能亢进 甲状腺机能低下 骨化性肌炎,痛风关节炎的临床特点,多为40岁以上男性 高嘌呤饮食及饮酒等常可诱导发作 双足第一跖趾关节为好发部位，发作突然 血尿酸,假痛风,成骨不全,Marfan综合征的临床特点,脊柱侧弯 四肢、手足长 关节高活动性,心血管系统病变 眼部病变 掌骨指数异常,甲旁亢骨膜下骨腐蚀、肢端骨质溶解 椎体三层横带,风湿病的分类,.肿瘤 原发性（良性、恶性） 转移瘤 瘤样病变,骨肉瘤,骨软骨瘤,色绒炎的临床特点,关节肿胀、疼痛，多为单关节 复发性关节积血 化验检查无异常发现,风湿病的分类,.神经病变性疾病 神经病性关节炎，Charcot关节 腕管综合征 椎管狭窄,Charcot关节的临床特点,关节明显肿胀 关节肿胀与疼痛及关节活动障碍不平行 X线可见关节破坏及大量碎骨,腕管综合症,桡侧三个半手指掌侧麻木 大鱼际萎缩,椎管狭窄症,多发于中老年患者 间歇性跛行,风湿病的分类,.伴有关节表现的骨、骨膜和软骨疾病 骨质疏松症 骨软化症 骨炎：畸形骨炎 致密性髂骨炎 骨坏死 骨软骨炎,骨质疏松症,畸形性骨炎,大颅骨,马刀样胫骨,马刀样股骨,致密性髂骨炎,股骨头坏死,骨软骨炎,风湿病的分类,.非关节风湿病 椎间盘突出症 肌腱炎、腱鞘炎、腱鞘囊肿 滑囊炎 上髁炎 冻结肩,腰椎间盘突出症的临床特点,多有外伤史 腰腿痛并向患侧下肢放射 患侧坐骨神经刺激征,软组织风湿病,风湿病的分类,.其他 创伤性关节炎 间歇性关节积液 血友病 药物诱发的风湿性综合征 异物性滑膜炎,创伤性关节炎的临床特点,有明显外伤史 关节肿痛、积液，活动后加重，休息后减轻 已出现关节退变后，临床表现与骨性关节炎相似,间歇性关节积液的临床特点,1、反复出现的关节积液，浮髌试验（+） 2、膝关节疼痛及活动受限与肿胀程度不平行 3、化验室检查正常 4、X线多仅显示软组织肿胀，骨质正常,血友病关节炎,均为男性，家族中有同样男性出血病史 有出血倾向病史 轻微损伤导致发病 临床检验显示凝血因子缺乏,第二节 类风湿性关节炎,一、概 述,类风湿性关节炎 ( rheumatoid arthritis RA )是一种以关节病变为主的全身性结缔组织病 1858年由英国医生Garrod命名 患病率约为0.30.5%，男女比例约为1:3 在国内外仍属病因不明的“难治之症”，致残率很高,概 述,在祖国传统医学属痹症范畴 不同于一般痹证，故称“尪痹”、“顽痹”， 又称“白虎历节”，刻划为“其病昼轻夜剧，其痛彻骨，如虎之啮”,二、病 因,至今尚未明了。现多认为是未知抗原诱发的自身免疫性疾病。其发病与多种因素有关,病 因,免疫因素 类风湿因子本质为抗变性IgG抗体 遗传因素 HLA-DR4阳性率高于对照组 感染因素 EB病毒抗体检出率高于对照组 弗氏佐剂造模与RA相似 环境因素 部分患者有受寒、受潮诱因,三、病理改变,1、滑膜炎期 滑膜充血、水肿、增生、炎细胞浸润 2、肉芽肿期 血管翳生成，关节软骨破坏 3、纤维化期 纤维组织增生，关节纤维性或骨性强直,四、临床表现,（一）起病形式 1、隐匿发病 70% 2、急性发病 10% 3、中间型发病 20% （二）全身表现 倦怠无力 体重减轻 食欲减退 肌肉酸痛 发热 贫血,（三）关节表现,晨僵,疼痛,肿胀,活动障碍,关节畸形,梭形肿胀,握拳障碍,扣眼畸形,爪形趾拇外翻,关节脱位,鹅颈畸形,尺偏畸形,多发畸形,（四）关节外表现,皮下结节 心脏炎,腱鞘炎,血管炎,巩膜炎,角膜结膜炎,胸膜炎,肺纤维化,肾损害,（五）化验室检查,类风湿因子阳性 血沉增快 C反应蛋白阳性 贫血 活动期白细胞可升高,（六）X线表现,分期 X线表现 早期 软组织肿胀，骨质疏松 中期 除早期所见外，尚有关节间隙狭窄， 软骨边腐蚀和软骨下骨质囊性变 晚期 关节严重破坏，骨质吸收，出现脱 位、畸形、纤维性或骨性强直,软组织肿胀,中期改变 晚期改变,软骨边缘骨腐蚀,掌指关节pencil in cup,掌指关节脱位及多发畸形,膝关节骨性强直,五、诊断 ARA 1987诊断标准,1、晨僵至少1小时（6周） 2、3个以上关节肿胀（6周） 3、腕关节、掌指关节或近端指间关节肿胀（6周） 4、对称性肿胀 5、手的X线改变 6、皮下结节 7、类风湿因子阳性 具备以上任意4项即可确诊,六、治疗辨证论治,治则 祛风散寒，利湿通络 解毒消肿，活血化瘀 扶正固本，补肾健骨 基本方 连翘20g 寄生30g 川断20g 牛膝30g 秦艽15g 桂枝10g 白朮15g 茯苓30g 附子20g 红花10g 木香6g 黄芩15g 鸡血藤30g 枸杞子20g 威灵仙30g,辨证论治,加减 风重者：加青风藤30g 海风藤20g 湿重者：加薏苡仁30g 泽泻15g 寒重者：加干姜6g 化热者：去附子，加七叶一枝花30g 双花30g 用法：每剂两煎，每煎1小时，早晚分服,治疗中成药,雷公藤片 2片/次 23次/日 昆明山海棠片 36片/次 3次/日 益肾蠲痹丸 612克/次 3次/日 痹祺胶囊 4粒/次 3次/日 祖师麻 3粒/次 3次/日 正清风痛宁 60mg/次 23次/日 帕夫林 2粒/次 23次/日,治疗非甾体抗炎药,消炎痛 50mg/次 3次/日 芬必得 0.6g/次 2次/日 扶他林 50mg/次 3次/日 英太青 50mg/次 23次/日 美洛昔康 7.5mg/次 2次/日 西乐葆 0.2g/次 2次/日,治疗导致病情缓解药,甲氨蝶呤 10mg/次 1次/周 口服或肌注 硫酸羟基氯喹 400mg/次 1次/日 口服 爱若华 20mg/次 1次/日 口服 柳氮磺胺吡啶 0.5g/日开始，口服，每周加量0.5g，逐渐加至1.53g/日,治疗糖皮质激素,（1）全身用药 适应症 急性期，高热，且其它药物治疗无效者 出现心包炎、胸膜炎、有失明危险的眼病等关节外病变者 在综合治疗中发挥“桥”作用,糖皮质激素全身用药,常用药物及剂量 强的松 5mg/次 23次/日 口服 氟美松 510mg/次 1次/日 静脉点滴 甲基强的松龙 2080mg/次 1次/日 静脉点滴 美卓乐 48mg/次 13次/日 口服,糖皮质激素局部用药,（2）局部用药 适应症 少数关节受累，或虽多关节受累但多被控制，仅少数关节症状严重 已确诊为非感染性关节炎 关节位置表浅 剂量 强的松龙 0.31ml 普鲁卡因 0.52ml 关节腔注射,治疗理 疗,蜡疗 泥疗 水疗 直流电离子导入 微波、中波 激光,治疗按摩,（1）改善局部循环，促进炎症消散 （2）缓解肌肉痉挛，改善关节活动，矫正畸形 （3）通过神经内分泌免疫网络调整免疫功能 适用于病情相对稳定，但合并因挛缩造成的关节活动受限,治疗药浴及中药熏蒸,利用气温、水温使腠理开放，驱除风湿寒邪，并促进药物进入机体 （1）薰洗方 红花15g 白芷15g 五加皮20g 川芎20g 海桐皮20g 鸡血藤20g 伸筋草20g 透骨草20g 蕲蛇15g 水煎0.5小时，1小时/次，12次/日,气功、体育疗法及康复训练,气功可以通过调心、调息、调身改善机体功能 体育疗法及康复训练可改善关节功能，预防及矫正关节畸形,（四）手术治疗,手术治疗的临床意义 1、 缓解症状 2、 延缓病情 3、 重建功能,术式选择的基本原则,早期 滑膜切除术 中期 关节清理术 晚期 矫形及功能重建术 关节融合术 关节切除术 截骨术 关节成形术 关节置换术 软组织手术,（一）滑膜切除术,【概念】 切除病变的滑膜组织和血管翳 【临床意义】 用于类风湿性关节炎早期，保守治疗疗效欠佳者 缓解症状 抢救关节 尚可用于色绒炎、滑膜软骨瘤病、滑膜结核等多种单纯滑膜疾病,理论依据,1、滑膜生成类风湿因子，诱发免疫反应性炎症 2、滑膜释放致炎性细胞因子，加剧炎症,理论依据,3、滑膜对关节组织有腐蚀破坏作用 4、 肥厚滑膜机械扩张作用导致关节松弛、脱位 总之：类风湿性滑膜炎不仅是类风湿病的始动环节，而且是导致关节破坏的元凶,长期不能控制的RA滑膜炎是重要隐患,滑膜切除术,【适应症】 1、经半年以上抗风湿治疗，仍有较重关节肿胀 2、关节病变尚在早期 3、关节肿胀主要因为滑膜肥厚，而非关节积液 4、局限于四肢少数关节,（二）关节清理术,【概念】 在切除滑膜组织的同时，尚需切除影响关节活动的骨刺和骨嵴等 【临床意义】 改善临床症状，延缓病情进展 改善关节功能，矫正轻度畸形,关节清理术,【适应证】 1、经系统抗风湿治疗，仍有少数关节肿痛严重 2、关节病变已进入中期 3、已出现预计可被关节清理术矫治的关节活动障碍或畸形,骨性阻挡导致关节活动障碍,（三）肌腱延长术和 关节囊切开术,【概念】 即将挛缩的肌腱延长，将挛缩的关节囊切断 【临床意义】 改善关节活动、矫正畸形 用于关节病变已稳定，但遗留因肌肉及关节囊挛缩而导致关节畸形,膝关节屈曲畸形,肌腱延长术和关节囊切开术,【典型手术】 1、跟腱延长术 2、腘绳肌延长术 3、髋关节松解术,延长肌肉 股二头肌 股薄肌 半腱肌 半膜肌,（四）截骨术,【概念】 通过截除部分骨质恢复患肢正常的负重力线 【临床意义】 用于关节已强直且伴有明显肢体畸形者 矫正畸形 恢复肢体功能,截骨术,【典型手术】 1、 桡骨下端截骨术 2、 膝关节截骨术 3、 踝