中心静脉置管护理的应用.ppt

中心静脉置管在中心静脉置管在icuicu的应用的应用 监护仪 空气 净化 器 血透机 血透管 气管插管 呼吸机 墙壁 吸引 胃肠减压器 胃管 tpn 微泵 输液泵 静脉 通道 引流管 希望解决的问题希望解决的问题 l一、导管堵塞原因和解决方法 l二、导管相关性感染的预防护理 l三、导管的固定 意义和临床应用意义和临床应用 是一条良好的静脉输液通道可直接快速输注大量 液体。 可以进行中心静脉压监测， 留取血标本， 进行血液净化治疗, 完全肠外营养。 导管材料 具备良好组织相容性，不宜引起血栓和感染具备良好组织相容性，不宜引起血栓和感染 l硅和聚氨酯为主要材料。硅的弹性及柔软性对血管 内皮损伤小。它提供防水表层防止细菌的黏附并延 长置管时间。arrow公司生产就属于硅胶材料。 l抗菌导管：含有洗必泰醋酸盐与磺胺嘧啶银的抗菌 导管。 抗感染单腔普通双腔 三 腔 导 管 普通单腔 右侧 1215cm l经锁骨下静脉 左侧 1520cm 右侧 1520cm l经颈内静脉 左侧 2025cm l经股静脉 1520cm 途径途径 一、导管堵塞原因和解决方法 原因 l血栓性堵塞是由于血液返流在管腔内形成血凝块或血栓所 致。 l非血栓性堵塞的原因较多：如导管扭曲，打折，药物结晶 沉积，异物颗粒堵塞等，尤其是药物结晶是导致后者的主 要原因。 药物沉淀0.1浓度的盐酸， 输注脂肪乳剂会出现脂肪性沉积70乙醇 药物结晶5%碳酸氢钠10ml缓慢多次冲管 处理无效拔除导管重新置入。 血栓性堵塞和非血栓性堵塞两类。 l导管堵塞是并发症中发病率最高的，并随着导管留 置时间的延长而增加。 l输液不畅，回抽阻塞提示导管堵塞，是由于随着导 管时间的延长，血液不断冲击导管头部使纤维蛋白 在导管头部形成鞘套包裹导管头，起到了单向阀门 的作用。当负压时，鞘套吸拉导管头，导致梗阻。 用尿激酶可溶解纤维蛋白鞘恢复导管功能。 封管方法 l目前临床上多采用边推封管液边退针头的正压封管 方法。 l改良方法 将针头斜面刺入肝素冒内均匀推注封管液，不会引 起负压封管，保留时间延长。 减慢封管液的推注速度，静脉内和导管内压力趋向 平衡，充满封管液，使回血量减少。 封管液 l肝素盐水是临床上最常用的封管 液。经试验表明10 u/ml肝素液 是封管的最佳浓度，并且安全可 靠。 l肝素的抗凝作用机制为与抗凝血 酶原结合而抑制具有丝氨酸蛋白 酶活性凝血因子。对血液系统的 影响主要是对血小板的影响。有 研究表明肝素能显著降低细菌群 落的聚集，用肝素盐水冲洗可防 止导管感染和堵塞。 l生理盐水用于一般病种的封管， 但对于特殊病种如病情危重，心 衰，酸中毒，肿瘤病人，由于病 人血液粘稠度增加，使用肝素盐 水比生理盐水封管好。 二、导管相关性感染的预防护理 导管相关性感染的定义导管相关性感染的定义 l导管定植：导管顶部、皮下导管部分或导管腔的定量或 半定量培养有微生物显著增长。 l入口部位感染：临床定义是指在穿刺点周围2cm内的红 斑、硬结和（或）压痛，可伴有发热和出口部位流脓， 有或无伴发的血流感染：微生物学定义是指在穿刺部位 的渗出物中培养出微生物，有或无伴发的血流感染。 l血流感染：至少外周血培养一次阳性结果，有感染的临 床表现但无明显的其他感染源，还包括一次半定量或定 量导管培养阳性，从导管头端和外周血培养中分离出相 同的微生物。 导管相关性血流感染导管相关性血流感染 l病死率：1225 l发生率： 美国的icu导管相关性感染是5.3， 中国的icu导管相关性感染是5.27.2. 20132013年年7-127-12月中心静脉置管感染率月中心静脉置管感染率 7月8月9月10月 11月 12月合计 住院人数362827383439202 置管天数418279135104136577 置管根数971410111768 感染例数0010001 感染率（） 0012.7 0001.73 发生导管相关性血流感染的机制发生导管相关性血流感染的机制 l1. 皮肤置管部位的侵入 l2. 导管接头处的侵入 l3. 远处感染的血流播散 l4. 污染的灌输液的直接输入 相关的危险因素相关的危险因素 l导管的留置时间：置管4-7天感染率1.1 814天感染率为20.8 15-21天感染率为78.9 l留置部位：锁骨下静脉置入导管感染率6 （美国0.97） 颈内静脉置管是锁骨下的9 （美国2.99 ） 股静脉置管导管感染率高达15 （美国8.34） l导管的选择：单腔导管感染率25 多腔导管感染率4.922.7 护理操作因素护理操作因素 l导管的移位 l敷料处置不当 l导管密闭性不够 l导管腔使用不当 l封管错误 l中心静脉导管相关血流感染（clabsi） 预防策略（2014年版） 本指南是在2008年版指南的基础上进行更新修订 证据质量等级证据质量等级 等级 定义 i. 高级 有设计良好的实验、临床或流行病学研 究支持；出现偏倚可能性很小 ii. 中级 有提示意义的临床或流行病学研究支持 或有一定的理论依据，出现混杂、偏倚 可能性小 iii. 低级 由于缺乏充足的证据或确切的疗效支持, 尚无定论的情形，仅为专家共识 一、预防和监测一、预防和监测clabsiclabsi的基本做法的基本做法 ：对所有急症医院的建议：对所有急症医院的建议 l1. 插入导管之前 l2. 插入导管时 l3. 插入导管后 插入导管之前插入导管之前 l1.评估cvc（中心静脉导管）置入的指征，尽量减 少不必要的cvc置入（证据等级：iii）。 l2. 对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要 进行预防clabsi的教育（证据等级：ii）。（如 ，当医疗机构引入无针连接器时，需要对护理工作 进行升级，并对相关人员进行培训）。 l3. 对年龄超过2个月的icu患者，在基本护理的基 础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级 ：i）。但指出：“在早产儿或新生儿中使用氯己定 也应该注意皮肤刺激和全身吸收的风险。” 插入导管时插入导管时 l1.操作规范 ：坚持无菌操作 ；护士或其他医疗卫生工 作人员在旁指导 ；观察到违反无菌原则的操作，有权 终止操作 （证据等级：ii级） l2. 手部清洁（证据等级：ii） l3.在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静 脉通路作为导管放置点；气管造口术的患者，如进行颈 静脉穿刺可能有较高的感染风险（证据等级：i ） l4.使用全套的静脉穿刺和导管包（证据等级：ii） l5.使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：ii ） l6.使用最大限度的消毒隔离防护措施（证据等级：ii ） l7.使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：i） 插入导管后插入导管后 l1.确保适当的护士和病人比例和限制icu护士的流动（ 证据等级：i） l2.在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注 射端口进行消毒（证据等级：ii） l3.每天多次评估 ，撤去不必要的导管（证据等级：ii） l4.敷料更换：如果透明敷料弄脏，松散，或潮湿的，每 57天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰(葡萄糖酸氯 己定chg)进行消毒。如果纱布敷料弄脏，松散，或潮湿 ，每2天或更早更换纱布敷料（证据等级：ii) l5.不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间 隔不应超过96小时（证据等级：ii） l6.血液透析导管穿刺位点用抗菌软膏（证据等级：i） l7.在icu和非icu，都应检测clabsi（证据等级：i） 2%2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒液葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒液 l主要成分及含量：葡萄糖酸氯己定（1.8- 2.2%，w/v）和乙醇(63-77%，v/v)为 主； l杀灭微生物类别：肠道致病菌、化脓性球菌 、致病性酵母菌和医院感染常见细菌。 l作用时间：1分钟 未解决的问题未解决的问题 l1. 在全面评估无针连接器的风险，效益与 教育之前，常规使用无针连接器用作 clabsi的预防措施。 l无针连接器设计的最初目的是防止在间歇使 用期的针头刺伤。没有其运用于连续输注的 相关数据。 未解决的问题未解决的问题 l2. 静脉治疗小组可减少clabsi发生率。 研究表明，负责外周导管插入和维护的静脉 注射治疗小组可以减少静脉导管血流感染的 风险。然而，很少有研究表明静脉治疗小组 对clabsi率的影响。 未解决的问题未解决的问题 l3.监测其他类型的导管（例如，外周动脉或 静脉导管） 大多数监控系统不包括外周动脉导管和外周 静脉导管，虽然这些导管都是血液相关感染 的独立风险因素。未来监控系统要包括血液 感染相关的所有导管。 三、导管的固定 l常规采用缝合蝶形固定夹加贴膜的方法，在固定导管时采 用顺势弧形。 l