晋煤集团安全社区居民问卷调查1.doc

晋煤集团安全社区居民问卷调查住户住址： 小区号楼 单元 室调查日期：年 月 日调查问卷填写说明选项一律由被调查者口述，调查员填写。请写用黑色笔填写，字迹清晰，书写工整。选择类问题请在所选项前的对应数字上划O，未应答的问题不需要填写。基本信息AA01性别：1男 2女A02年龄：A03文化程度：1小学及以下2初中3高中/中专4、大专/本科5研究生以上A04职业状况：1专家、技术人员及有关工作者2政府和企业管理人员3事务工作者和有关工作者4商业服务业工作5学生6生产和有关工作者，运输设备操作者和劳动者7家务8待业9离退休0其他（请注明）A05家庭人均月收入水平：1.400元 2. 400-1000元 3. 1000-1600元 4.1600元-3000元5.3000-6000元 6.6000-10000元 7.10000元A06家庭常住人数： 人（每年在住户居住6个月以上）年龄0-1415-2425-3435-4950-5960-6970-7980常住人数社区安全BB1社区治安B11、您家安装了哪些防护设备：1.防盗门2.防盗窗3.封闭阳台4.门禁设备5.无B12、深夜单独在居住区附近行驶行走时您是否担心安全？1.非常担心2.比较担心3.不担心B13、近两年内，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为：1.诈骗2.盗窃3.抢劫4.绑架5.无B14、您觉得社区中流动人中的增加对社区安全的影响如何？1.很小2.一般3.很大B15、您对所在社区的治安情况满意度是：1.非常满意2.比较满意3.一般4.不太满意5.很不满意B2社区交通安全B21、通常情况下，您出行时的交通工具：1.自行车、电动车、摩托车等2.公交车3.出租车4.私家车5.步行B22、您所居住的社区内道路被汽车或者临时摊位挤占的情况如何1.非常严重2.比较严重3.一般4.比较畅通5.很畅通B23、您对所在社区的交通状况满意度是：1.非常满意2.比较严重3.一般4.不太满意5.很不满意B3、社区消防安全B31、当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一种做法将有可能引发伤害或事故。1.盖上锅盖，关闭燃气阀门2.直接往油锅中泼水3.在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗4.向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火B32、您家厨房烟道是否至少每隔三个月即清理一次，以免烟道挂油起火。1.是2.否B33、近一年内，你是否接受过社区消防知识培训：1.是2.否B34、假如您在屋里听到有人喊“着火了”，您的第一反应是什么？1. 置之不理2.直接往外逃3.收拾贵重物品后再往外逃4.出去确认5.救火6.打电话报警B35、您对所在社区的消防安全满意度是1.非常满意2.比较满意3.一般4.不太满意5.很不满意B4、社区公共设施、环境安全B41、您和您的家人是否会积极参加社区组织的活动：1.是2.否B42、您所在社区内的公共设施（如路灯、水井盖等）如被破坏，是否会及时得到维修？1.是2.否3.不知道B43、您觉得您所居住的环境存在哪些安全问题？（可多选）1.危房2.危树3.电线老化4.房屋出租混乱5.饮水水质污染6.室内环境污染7.噪声污染8.废品回收9.其他B44、您对社区便民服务设施最不满意的是哪一项？1.社区医疗站2.理发店3.生活用品店4.托幼场所5.早餐供应点6.废品收购站7.洗衣店8.修理铺9.菜市场10.其他B45、您对所在社区的环境卫生满意度是：1. 非常满意2.比较满意3.一般4.不太满意5.很不满意家居安全CC1、家居环境安全C11、冬天，您家的室内温度是：1. 16度 2.16-24度 3.24度 4.不知道C12、您知道冬季最适宜的室内温度是：1. 30% 2.30%-60% 3. 60% 4.不知道C2用电、用气安全C21、煤气灶的正常使用寿命是8年，您知道超期使用可能造成哪些问题？1.短路熄火，影响正常使用 2.煤气泄露，导致煤气中毒3.出现回火，引发火灾或爆炸4.只要能用，就不会有问题C22、下列说法中，您认为哪一项是错误的：1.家中电线出现金属丝裸露情况时，应及时断开电源，再用绝缘带包裹。2.燃气热水器在每年至少一次专业维护的前提下，使用6年后仍需及时更换。3.燃气灶使用完成后只要关闭灶具开关即可保安全。4.金属外壳的电器安装使用时都要连接电线。C23、假如您下班回家开门时闻到了很重的煤气味，您会怎么做？1.打开门窗2.马上进屋给煤气公司打电话3.关掉煤气开关4.难以决定C24、近一年内，您家线路是否在开启电器较多时出现跳闸现象？1.是2.否C25、冬季，您或您的家人是否还使用电热毯：1.是2.否C3食品、卫生安全C31、购买食品时，您是否总会留意查看保质期，以确保食品在保质期限内：1.是2.否3.不确定C32、下列选项中，您认为哪些食品不宜食用（可多选）1.反复烧开的水2.未经彻底加热的剩菜、剩饭3.烤焦的鱼、肉4.在保质期内出现胀、结块或分层的牛奶C33、您是否清楚自己或家人对哪些药物过敏或有其他不良反应：1.是2.否3.不确定C4宠物安全C41、您家近三年是否养过宠物：1.是，现在还有2.曾经有3.没有C42、您被宠物抓伤或咬伤过吗？1.是2.否C43、您被宠物抓伤或咬伤后到医院就诊吗？1.是2.否D儿童安全如果您家中有14岁以下儿童请继续回答，否则跳至E1D1、下列选项中，您认为将有可能导致儿童乘车伤亡的是（可多选）1、12岁以下的儿童坐在带有安全气囊的副驾驶位置上2、0-3岁儿童未使用或正确使用儿童安全座椅3、儿童直接使用或正确使用儿童安全座椅4、儿童由成年人怀抱或坐在成年人腿上D2、您是否会有意识地为孩子讲解安全知识，提高他（她）的自我保护意识能力：1、是跳至D42、否请继续下一题D3、上一题选否的原因：（可多选）1.没有时间2.没有必要3.所知安全知识有限4.其他（请注明）D5、过节时，您是否允许孩子自行燃放鞭炮：1.是2.否E居民的安全行为E1预判伤害发生的能力E11、您是否具有一定判断伤害发生的经验1.比较丰富2.一般3.较少E12、您是否对伤害发生前的一些征兆有所察觉1.比较警觉2.一般3.不太注意E13、您对一般性伤害事件（火险、家庭伤害等）的认知水平如何：1.清楚2.大体了解3.模糊E2采取措施减少伤害发生的能力E21、您的体力健康状况如何1.好2.一般3.较差E22、您采取措施减少伤害发生的知识水平如何：1.丰富2.一般3.较少E23、发现事故隐患，您能否及时上报1.能够及时上报2.部分情况可以3.不清楚如何上报E3自我保护能力E31、您是否有一定的自救知识1.丰富2.一般3.基本没有E32、您是否有必要的体力及身体条件自我保护1.能力强2.一般3.较弱E33、当伤害事件发生时您的应变能力如何1.很镇静2.有点紧张3.非常紧张E34、遇到突发伤害事件时您的应变能力如何1.能力强2.一般3.较弱E4控制局面、减少伤害的能力E41、您是否具备减少伤害损失的专业知识1.很有必要2.一般3.基本没有E42、您是否认为把自己处于危险中来减少伤害损失有必要1.专业知识强2.看具体情况3.自我保护最重要E43、您面对伤害事件是否有相关的应急能力1.比较强2.一般3.差E44、您是否有协调各个相关部门的能力1.比较强2.一般3.差E45、您是否有控制整个局面的能力1.比较强2.一般3.差近期伤害情况FF1伤害基本情况F11、您认为生活中最容易发生哪些伤害和事故，请圈出前三位。1治安事件2交通事故3火灾4中毒5跌落、摔伤6烧伤、烫伤7钝/锐器伤8溺水9自杀10酗酒11电击伤12动物袭击13医疗事件14恐怖事件15引发疾病猝死16管道破裂17其他F12、您对社区存在的安全问题和改进措施还有建议：F13、在过去的一年里你是否受到过伤害：1.是，次数（） 2.否 3.不记得如没有发生伤害调查结束G伤害事件的具体情况伤害具体类型：1.非故意伤害：交通伤跌倒/坠落伤刀或锐器伤烧烫伤溺水中毒动物伤虐待2. 故意伤害：自杀或自害他杀或加害虐待G1非故意伤害G1.1交通伤：G1.1.1伤害发生的时间： 年 月G1.1.2伤害发生的地点：家中公共居住场所学校与公共场所体育和运动场所公路/街道贸易和服务场所工业和建筑场所农场/农田不清楚其他G1.1.3伤害发生时活动：体育活动休闲活动有偿工作家务学习乘驾交通其他G1.1.4致伤车辆：汽车自行车摩托车其他车辆G1.1.5受伤形式：驾车骑自行车骑摩托车走路乘客其他G1.1.6是否佩戴头盔或安全带：是否拒绝回答不记得G1.1.7主要受伤部位：头部颈部肩和上臂肘和前臂腕和手髋和大腿膝和小腿踝和足胸部/下背/腰椎和贫骨G1.1.8伤害的性质：骨折浅表损伤开放性伤口脱位/扭伤和劳损神经和脊髓损伤血管损伤肌肉和肌腱损伤挤压伤创伤性切断内部器官损伤其他G1.1.9受伤程度：轻度中度重度死亡G1.1.10受伤后：住院医院或社区门诊诊治私人诊所诊治自行处理没有处理G1.1.11伤缺勤（缺课）天数： 天G1.1.12目前情况：安全恢复还有疼痛活动受限失去功能G1.2跌倒/坠落伤G1.2.1伤害发生的时间： 年 月G1.2.2伤害发生的地点：家中公共居住场所学校与公共场所体育和运动场所公路/街道贸易和服务场所工业和建筑场所农场/农田不清楚其他G1.2.3伤害发生时活动：体育活动休闲活动有偿工作家务学习乘驾交通工具上下楼梯不清楚其他G1.2.4主要受伤部位：头部颈部肩和上臂肘和前臂腕和手髋和大腿膝和小腿踝和足胸部腹部/腰椎和盆骨全身多处其他G1.2.5伤害的性质：骨折浅表损伤开放性伤口脱位/扭伤和劳损神经和脊髓损伤血管损伤肌肉和肌腱损伤挤压伤创伤性切断内部器官损伤其他G1.2.6受伤程度：轻度中度重度死亡G1.2.7受伤后：住院医院或社区门诊诊治私人诊所诊治自行处理没有处理G1.2.8伤缺勤（缺课）天数： 天G1.2.9目前情况：安全恢复还有疼痛活动受限失去功能G1.3钝或锐器伤：G1.3.1伤害发生的时间： 年G1.3.2伤害发生的地点：家中公共居住场所学校与公共场所体育和运动场所公路/街道贸易和服务场所工业和建筑场所农场/农田山上渔船不清楚其他G1.3.3伤害发生时活动：体育活动休闲活动有偿工作家务学习乘驾交通上下楼梯不清楚其他G1.3.4致伤物：G1.3.5主要受伤部位：头部颈部肩和上臂肘和前臂腕和手髋和大腿膝和小腿踝和足胸部腹部/腰椎和盆骨全身多处其他G1.3.6伤害的性质骨折浅表损伤开放性伤口脱位/扭伤和劳损神经和脊髓损伤血管损伤肌肉和肌腱损伤挤压伤创伤性切断内部器官损伤其他G1.3.7受伤程度轻度中度重度死亡G1.3.8受伤后：住院医院或社区门诊诊治私人诊所诊治自行处理没有处理G1.3.9伤缺勤（缺课）天数： 天G1.3.10目前情况：安全恢复还有疼痛活动受限失去功能G1.4烧烫伤：G1.4.1伤害发生的时间： 年 月 日G1.4.2伤害发生的地点：家中公共居住场所学校与公共场所体育和运动场所公路/街道贸易和服务场所加工业和建筑场所农场/农田不清楚其他G1.4.3伤害发生时活动：体育活动休闲活动有偿工作家务/学习乘驾交通工具必需的行为（如吃饭、睡觉、喝水）不清楚其他G1.4.4受伤原因：G1.4.5主要受伤部位：头部颈部肩和上臂肘和前臂腕和手髋和大腿膝和小腿踝和足胸部腹部/下背和盆骨全身多处其他G1.4.6伤害的性质：浅表损伤开放性伤口神经和脊髓损伤肘和前臂腕和手髋和大腿膝和小腿踝和足胸部腹部/下背和盆骨全身多处其他G1.4.7受伤程度：度烧伤度灼伤度烧伤死亡G1.4.8受伤后：住院医院或社区门诊诊治私人诊所诊治自行处理没有处理G1.4.9因伤缺勤（缺课）天数： 天G1.4.10目前情况：完全恢复还有疼痛活动受限失去功能G1.5溺水G1.5.1伤害发生的时间： 年 月 日G1.5.2伤害发生的地点： 家中公共居住场所学校与公共场所体育和运动场所池塘/水沆海中不清楚其他G1.5.3伤害发生时活动：体育活动休闲活动有偿工作家务驾乘交通工具不清楚其他G1.5.4溺水后：被就地抢救被送附近医院或社区门诊抢救被送私人诊所抢救自救其他G1.5.5因伤缺勤（缺课）天数：G1.5.6目前情况：完全恢复还有疼痛活动受限失去功能G1.6中毒：G1.6.1伤害发生的时间： 年 月 日G1.6.2伤害发生的地点：家中公共居住场所学校与公共场所体育和运动场所公路/街道贸易和服务场所加工业和建筑场所农场/农田不清楚其他G1.6.3中毒原因：吃不洁、变质食物服药过量吃错药品农药中毒煤气中毒其他G1.6.4伤害程度：轻度中毒中度中毒重度中毒死亡G1.6.5中毒后：住院医院或社区门诊诊治私人诊所诊治自行处理G1.6.6因伤缺勤（缺课）天数： 天G1.6.7目前情况：完全恢复还有疼痛活动受限失去功能G1.7动物伤：G1.7.1伤害发生的时间： 年 月 日G1.7.2伤害发生的地点：家中公共居住场所学校与公共场所体育和运动场所公路/街道贸易和服务场所加工业和建筑场所农场/农田不清楚其他G1.7.3伤害发生时活动：体育活动休闲活动有偿工作家务驾乘交通工具不清楚 其他 G1.7.4动物种类：狗猫鼠蛇蝎子蜜蜂其他动物 G1.7.5主要受伤部位：头部颈部肩和上臂肘和前臂腕和手骻和大腿膝和小腿踝和足胸部腹部/下背/腰椎和骨盆全身多处其他G1.7.6受伤程度：轻度中度重度死亡 G1.7.7受伤后：住院医院或社区门诊诊治私人诊所诊治自行处理没有处理G1.7.8因伤缺勤（缺课）天数： 天G1.7.9目前情况：完全恢复还有疼痛活动受限失去功能G1.8电击伤G1.8.1伤害发生的时间：年月日G1.8.2伤害发生的地点：家中公共居住场所学校与公共场所体育和运动场所公路/街道贸易和服务场所加工业和建筑场所农场/农田不清楚其他G1.8.3伤害发生时活动：体育活动休闲活动有偿工作家务驾乘交通工具不清楚其他G1.8.4受伤原因：使用电器修理电器室内电线户外电线雷电击伤其他G1.8.5受伤程度：度烧伤 度烧伤 度烧伤 死亡G1.8.6受伤后：住院医院或社区门诊诊治私人诊所诊治自行处理没有处理G1.8.7因伤缺勤（缺课）天数： 天G1.8.8目前情况：完全恢复还有疼痛活动受限失去功能G2故意伤害G2.1自杀或自害G2.1.1伤害发生的时间： 年 月 日G2.1.2原因：失恋失业失学与人生气家庭变故夫妻争吵工作压力陷入经济困境精神失常其他G2.1.3次数：G2.1.4自害的