《肝硬化的治疗》PPT课件.ppt

肝硬化的治疗 2012-5-14 一般治疗一般治疗 避免过度体力活动，病人可以正常活动、工作避免过度体力活动，病人可以正常活动、工作( (不能紧不能紧 张工作张工作) )或做些家活；休息或做些家活；休息 食物无特殊，食物无特殊，高蛋白，高热量，维生素丰富，但应禁酒但应禁酒 支持治疗支持治疗 药物治疗：病因治疗药物治疗：病因治疗 治疗治疗 治疗治疗 肝硬化及其并发症的治疗肝硬化及其并发症的治疗 肝硬化肝硬化 肝内阻力肝内阻力 窦状隙压力窦状隙压力 门体压力梯度门体压力梯度 腹腹 水水侧支循环侧支循环 内脏和全身血管阻力内脏和全身血管阻力 门脉血流门脉血流 有效动脉血容量有效动脉血容量 激活肾素激活肾素- -血管紧血管紧 张素张素- -醛固酮系统醛固酮系统 和交感神经系统和交感神经系统 水、盐潴留水、盐潴留 结构改变结构改变 肝内肝内NONO减少减少 内脏和外周内脏和外周NONO增加增加 1. 1. 食管静脉曲张食管静脉曲张 门脉高压时的门体侧支循环门脉高压时的门体侧支循环 早期小的食管静脉曲张早期小的食管静脉曲张 较大的扭曲的静脉曲张较大的扭曲的静脉曲张 大的静脉曲张，超过食管半径的大的静脉曲张，超过食管半径的50%50%，出血，出血 的危险性最大的危险性最大 高度出血危险性静脉曲张，曲张静脉呈沟样征高度出血危险性静脉曲张，曲张静脉呈沟样征 曲张静脉沟样征曲张静脉沟样征 2. 2. 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 胃底静脉曲张外观像一串葡萄胃底静脉曲张外观像一串葡萄 3. 3. 其他部位的静脉曲张其他部位的静脉曲张 直肠静脉曲张直肠静脉曲张( (孤立扭曲的曲张静脉孤立扭曲的曲张静脉) ) 多发的直肠静脉曲张多发的直肠静脉曲张 肛门静脉曲张肛门静脉曲张 胃窦的血管扩张胃窦的血管扩张 4. 4. 静脉曲张治疗静脉曲张治疗 (1)(1)预防静脉曲张出血治疗预防静脉曲张出血治疗 非选择性的非选择性的 受体阻滞剂可以降低心输出量受体阻滞剂可以降低心输出量(1(1受体受体) )，同，同 时减少内脏动脉血流时减少内脏动脉血流(2(2受体受体) )，从而降低门脉血流和压力，从而降低门脉血流和压力 用非选择性的用非选择性的 受体阻滞剂治疗中度及重度静脉曲张时，受体阻滞剂治疗中度及重度静脉曲张时， 可以使静脉曲张第一次出血的发生率降低一半可以使静脉曲张第一次出血的发生率降低一半 不能耐受不能耐受 受体阻滞剂的或有副作用应的，应该行内镜套受体阻滞剂的或有副作用应的，应该行内镜套 扎作为预防，尤其是出血高风险患者扎作为预防，尤其是出血高风险患者(Child C(Child C级，重度静级，重度静 脉曲张，红色征脉曲张，红色征) ) (2)(2)急性静脉曲张出血治疗急性静脉曲张出血治疗 严重的临床急症，需全力抢救严重的临床急症，需全力抢救 根据患者临床表现和最简便的检查（根据患者临床表现和最简便的检查（HCTHCT、HGBHGB）判断其）判断其 出血程度，尽快恢复血容量、纠正低血容量休克出血程度，尽快恢复血容量、纠正低血容量休克 忌过量扩充血容量，会增加门脉压力，诱发再出血忌过量扩充血容量，会增加门脉压力，诱发再出血 (2)(2)急性静脉曲张出血治疗急性静脉曲张出血治疗 措施措施避免避免 充分复苏：血红蛋白目标充分复苏：血红蛋白目标10g/L10g/L，红细胞压积，红细胞压积30%30%，中，中 心静脉压心静脉压(CVP)5mmHg(CVP)5mmHg 过度灌注：升高过度灌注：升高CVPCVP和曲张静脉压力和曲张静脉压力 补充凝血因子：每输血补充凝血因子：每输血4U4U输一次新鲜冰冻血浆，若输一次新鲜冰冻血浆，若 血小板低于血小板低于50105010 9 9 /L /L，补充血小板，补充血小板 早期使用血管活性药物早期使用血管活性药物( (最好为特利加压素最好为特利加压素) )肾毒性药物肾毒性药物 寻找脓毒血症：诊断性穿刺，胸片，有指征的话行寻找脓毒血症：诊断性穿刺，胸片，有指征的话行 尿及血培养尿及血培养 预防性应用抗生素预防性应用抗生素( (口服诺氟沙星或环丙沙星口服诺氟沙星或环丙沙星) )，如果，如果 发现有脓毒血症予抗生素治疗发现有脓毒血症予抗生素治疗 对于酒精过量的予静脉注射维生素对于酒精过量的予静脉注射维生素B1B1撤药综合征撤药综合征 止血止血2424小时后予小口径鼻胃管进食。静脉用小时后予小口径鼻胃管进食。静脉用10mg10mg维维 生素生素K K一次一次 高钠饮食高钠饮食 腹水张力大者予治疗性穿刺腹水张力大者予治疗性穿刺利尿利尿 气道保护的前提下使用三腔二囊管气道保护的前提下使用三腔二囊管三腔二囊管牵引超过三腔二囊管牵引超过2424小时小时 急性静脉曲张破裂出血治疗的关键措施急性静脉曲张破裂出血治疗的关键措施 三腔二囊管三腔二囊管 (2)(2)急性静脉曲张出血治疗急性静脉曲张出血治疗-三腔二囊管三腔二囊管 药物治疗失败，或因大量出血内镜下治疗难以实施时药物治疗失败，或因大量出血内镜下治疗难以实施时 使用前预测胃和食管囊压力情况，胃囊可缓慢充气使用前预测胃和食管囊压力情况，胃囊可缓慢充气250ml250ml 左右，维持左右，维持48-7248-72小时，食管囊内压维持在小时，食管囊内压维持在35-45mmHg,35-45mmHg,持持 续压迫不超过续压迫不超过2424小时，每隔小时，每隔6-86-8小时放气小时放气1 1次次 主要并发症是吸入性肺炎和食管贲门撕裂主要并发症是吸入性肺炎和食管贲门撕裂 其他药物治疗其他药物治疗 奥曲肽，奥曲肽， 50-100ug/q8h50-100ug/q8h，皮下注射，皮下注射 或或 ，25ug/h25ug/h， 持续静脉点滴持续静脉点滴 思他宁，思他宁，250ug st250ug st，以后以，以后以250ug/h250ug/h，持续静脉点滴，持续静脉点滴 垂体后叶素静脉点滴垂体后叶素静脉点滴 0.1u/min 0.1u/min 开始，可逐渐增加到最开始，可逐渐增加到最 大为大为0.4u/min0.4u/min 内镜治疗内镜治疗 内镜下食管静脉曲张套扎治疗内镜下食管静脉曲张套扎治疗 食管静脉曲张食管静脉曲张的套扎治疗的套扎治疗 内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗 鱼肝油酸钠、鱼肝油酸钠、1%1%乙氧硬化醇、组织胶乙氧硬化醇、组织胶 胃静脉曲张胃静脉曲张：(a)(a)活动性出血；活动性出血；(b)(b)注射组织胶后立即止血注射组织胶后立即止血 a a b b 经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)(TIPS) 对于药物和内镜治疗难以控制的急性静脉曲张破裂出血对于药物和内镜治疗难以控制的急性静脉曲张破裂出血 手术治疗手术治疗 肝移植肝移植 分流术分流术 治疗治疗 1. 1. 限盐饮食限盐饮食 饮食中的钠应限制在每天饮食中的钠应限制在每天0.5-0.8g (NaCl 1.2-2.0g)0.5-0.8g (NaCl 1.2-2.0g) 2. 2. 限水饮食限水饮食 临床上限水已成为严重低钠血症的常规治疗临床上限水已成为严重低钠血症的常规治疗 进水量限制在进水量限制在1000ml/d1000ml/d左右左右 若有显著低钠血症若有显著低钠血症(120mmol/L)(120mmol/L)，应限水在，应限水在500ml/d500ml/d左右左右 腹水腹水 3. 3. 利尿剂利尿剂 应用原则：应用原则： 先用较温和的利尿剂，后用较强的利尿剂；先用较温和的利尿剂，后用较强的利尿剂； 先单一用药，后联合用药；先单一用药，后联合用药； 先小量用药，后逐渐增加剂量先小量用药，后逐渐增加剂量 3. 3. 利尿剂利尿剂 螺内酯是一种醛固酮拮抗剂，作用于远曲小管，可以用螺内酯是一种醛固酮拮抗剂，作用于远曲小管，可以用 于肝硬化的初始治疗于肝硬化的初始治疗(40mg-60mg-100mg-400mg)(40mg-60mg-100mg-400mg)。螺内酯。螺内酯 比袢利尿剂如呋塞米具有更好的排水钠和利尿作用。螺比袢利尿剂如呋塞米具有更好的排水钠和利尿作用。螺 内酯最常见的副作用与该药抗雄激素活性有关，如性欲内酯最常见的副作用与该药抗雄激素活性有关，如性欲 降低、阳痿和男性乳房发育等降低、阳痿和男性乳房发育等 高钾血症限制了螺内酯的单独使用。高钾血症限制了螺内酯的单独使用。 呋塞米是一种袢利尿剂，每天呋塞米是一种袢利尿剂，每天20mg-40mg-160mg20mg-40mg-160mg可以作为可以作为 螺内酯的辅助治疗螺内酯的辅助治疗 腹水治疗的原则为腹水治疗的原则为“ “阶梯性治疗阶梯性治疗” ”，一旦水肿消退但仍有，一旦水肿消退但仍有 腹水的话，每天体重下降的速度应该不超过腹水的话，每天体重下降的速度应该不超过0.5kg/d0.5kg/d。过。过 分利尿会导致血容量过低、肾脏受损、肝性脑病和低钠分利尿会导致血容量过低、肾脏受损、肝性脑病和低钠 血症等血症等 难治性腹水难治性腹水 利尿剂抵抗：在限盐饮食利尿剂抵抗：在限盐饮食( (90mmol/d)90mmol/d)的前提下，经过螺的前提下，经过螺 内酯内酯400mg/d400mg/d和呋塞米和呋塞米160mg/d160mg/d治疗至少一周后腹水仍难治疗至少一周后腹水仍难 以消退以消退 死亡率较高死亡率较高 最有效的方法是肝移植最有效的方法是肝移植 一些临床对照研究证实，大量放腹水并补充胶体的方法一些临床对照研究证实，大量放腹水并补充胶体的方法 是快速、安全和有效的。可以一次大量放腹水，但应该是快速、安全和有效的。可以一次大量放腹水，但应该 同时扩容，最好每放同时扩容，最好每放1L1L腹水补充腹水补充68g68g白蛋白白蛋白 有研究比较了张力性腹水患者连续放腹水时补充或不补有研究比较了张力性腹水患者连续放腹水时补充或不补 充白蛋白的区别。没有用白蛋白治疗的患者肾损几率明充白蛋白的区别。没有用白蛋白治疗的患者肾损几率明 显升高，血钠显著下降，肾素显升高，血钠显著下降，肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统 被激活被激活 放腹水时补充白蛋白放腹水时补充白蛋白 未予扩容治疗会导致未予扩容治疗会导致“ “引流后循环衰竭引流后循环衰竭” ”，并引起肾功能，并引起肾功能 受损。一次放完腹水会引起腹腔内和下腔静脉受损。一次放完腹水会引起腹腔内和下腔静脉(IVC)(IVC)压力压力 显著下降，并导致右房压力显著下降，并导致右房压力(CVP)(CVP)迅速下降。继而引起心迅速下降。继而引起心 输出量上升，体循环血管阻力下降，动脉血压下降。引输出量上升，体循环血管阻力下降，动脉血压下降。引 流后循环衰竭的严重程度与患者的生存率相关流后循环衰竭的严重程度与患者的生存率相关 TIPSTIPS是治疗难治性腹水非常有效的方法。大多数研究显是治疗难治性腹水非常有效的方法。大多数研究显 示示93%-100%93%-100%的病例成功完成了手术，的病例成功完成了手术，50%-92%50%-92%的腹水得的腹水得 到了控制。到了控制。TIPSTIPS引起肝性脑病发生率为引起肝性脑病发生率为25%25%。Child-Pugh Child-Pugh C C级的患者行级的患者行TIPSTIPS预后不佳。需要频繁放腹水者预后不佳。需要频繁放腹水者( (3 3次次/ /月月 ) )可以考虑行可以考虑行TIPSTIPS治疗治疗 经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术 与以下因素有关：与以下因素有关： 病因病因 年龄大者，男性预后较差年龄大者，男性预后较差 黄疸持续存在，预后不佳黄疸持续存在，预后不佳 腹水出现而持续存在，预后严重腹水出现而持续存在，预