临床科研的选题和立题－魏强.ppt

临床科研的选题和立题 魏强 四川大学华西医院泌尿外科 临床科研的重点 v 对疾病作调查，占有信息 v 直接作流行病学调查 v 间接地调查研究 v 医学文献检索 v 医疗卫生系统的资料 v 政府卫生行政部门的资料 1990年中国部分城市主要疾病死亡率及死因构成 脱位男女 死 因 死亡率 （1/10万 ） 死因构 成（%） 死 因 死亡率 （1/10万 ） 死因构 成（% ） 1恶性肿瘤155.1024.98脑血管疾病117.0221.39 2脑血管疾病126.4020.35恶性肿瘤99.3818.16 3呼吸系疾病93.5515.06心脏病97.0017.72 4心脏病88.3014.22呼吸系疾病90.7416.59 5损伤和中毒47.077.58损伤和中毒33.426.11 6消化系疾病26.134.21消化系疾病20.773.80 7新生儿疾病893.811.62内分泌疾病12.602.30 8泌尿系疾病19.651.55泌尿系疾病8.831.61 9结核9.591.54新生儿疾病655.181.36 10内分泌疾病7.901.27精神病7.311.34 中国卫生统计年鉴1991 医院为基础的疾病（病案科） 疾病 患病率 死亡率 治愈率 A B N 问题的来源 v 来源于临床完成 临床医师应随时准备承认自己对一个问题 答案的不肯定性及知识缺乏。不能认为医学 院系列的知识和已有的临床经验足以回答每 一个临床问题，也不要误以为对一个问题的 答案是永恒不变的。 可能直接或间接来源于病人 医师，我患什么病？ 诊断 我怎么会这样？ 病因 我能治多久？ 预后 这药对我有用吗？治疗 临床问题：来源 1. 病史及体检，怎么恰当地采集病史和解释病 史及体检的发现。 2. 病因：怎么识别疾病的病因，包括医源性。 3. 临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎 样应用这些知识来进行病人分类。 4. 诊断性试验：怎么基于敏感性，特异性等及 可接受性、安全性、费用选择和解释诊断性 试验，以便确定或排除某种诊断。 5. 鉴别诊断 6. 预后：怎么估计病人可能的病程，预测可 能的并发症和结局。 7. 治疗：怎样为病人选择利大于害的，并价 有所值的治疗方法 8. 预防：怎样通过识别和纠正危险因素减少 疾病及通过筛查来早期诊断疾病。 疾病负负担重的疾病 发发病的病因或危险险因素 早期诊诊断 有效、特异性预预防 有效、安全的治疗疗 卫卫生经济经济 学研究 改善预预后、提高生存质质量 不清 缺乏 缺乏 缺乏 缺乏 缺乏 选题 立题 问题的构建 1. 病人或问题 2. 主要干预措施（暴露因素、诊断试验、 预后因素、治疗方法等） 3. 对比措施 4. 重要临床结局 例： 构建不好的问题 BCG对膀胱肿瘤的病人有效吗？ 干预措施 病人类型 构建好的问题 TURbt+BCG与单纯TUR-Bt相比能减少术后 干预措施 对照措施 膀胱肿瘤病人的复发率吗？ 病人类型 临床结局 立题的条件 v 充分掌握研究课题的最新、最全面的信息 v 病史、现状和存在的问题 前人的工作和科学问题解决的连续性 v 研究的问题要明确具体 v 研究的设计方案与方法要科学可行 随机的原则，对照的原则，盲法的原则 v 干预措施的科学性和创新性 v 研究对象的来源和数量的要求 v 可行性 v 预测研究的效果和效益 v 医德问题 v 经济支持 临床科研设计方案 研究因素能否主动控制 不能 能 观察性研究 实验性研究 无 是否有 对照组 有 描述性研究 分析性研究 患病率 发病率 从暴露因素还是研究因素开始研究 回顾性 前瞻性 断面性 实验室 动物 人体 论证强度分类： v大样本随机对照试验或系统评价 v队列研究 v病例对照研究 v横断面调查 v非随机对照试验 v叙述性研究（系列病例总结） v专家述评 随机对照试验（RCT） v设计方案： v结果分析： 结果 研究方向 前瞻性 研究 对象 合称 对称 随机 试验组 对照组 研究结结果 +-合计计 试验组试验组aba+b 对对照组组cdc+d 合 计计a+cb+dN 队列研究（Cohort study） v设计： v结果分析： 疾病 观察样本指向 前瞻性 无病 群体 暴露于致病因素的队列 非暴露的队列 有无合计计 按触暴露是aba+b 否cdc+d 合 计计 a+cb+dN 发病 未发病 发病 未发病 RR：相对危险度= a/a+b c/c+d 病例对照研究（Case-control study） v设计： v结果分析： 疾病 观察结果指向 回顾性 研究 对象 病例组 对照组 是否 暴露史是ab 否cd 暴露史 无暴露史 暴露史 无暴露史 OR：比值比= ad bc 诊断性试验 v盲法比较诊断性试验与金标准二结果 金标准（标准诊断） 有 病 无 病合 计 诊断性+ A（真阳性 ） B（假阳性 ） A+