《眩晕鉴别诊断》PPT课件.ppt

眩晕的误诊误治 多年来医生习惯于一遇眩晕就是二个病： 1. Meniere病或 2. 椎基底动脉供血不足 事实上两者占眩晕不足20%；绝大多数是 误诊误治 1 2 前庭系统的基本联系 外周前庭外周前庭 前庭中枢 前庭脊髓外侧束 前庭脊髓内侧束 前庭眼支 前庭小脑支 前庭网状支 四肢躯干 颈项肌眼球动肌张力植物神经 平衡颈斜眼震协调汗、吐 3 外周前庭的功能 球 囊 椭 园 囊 水平半规管 上半规管 后半规管 上下直线 加速度 水平直线 角加速度 水平旋转 角加速度 旋转角 加速度 旋转角 加速度 4 眩晕的发生过程 （示意图） 5 大脑（眩晕） 前庭神经 脑干 (前庭神经核) 内侧纵束 网状结构 眼动神经核 迷走背核 眼震 恶心、呕吐 6 声音 螺旋器（Corti 器） 7 螺旋器（Corti 器） 基底膜 毛细胞 盖膜 耳蜗神经 8 声 音 内耳外淋巴流动（前庭阶、鼓阶） 内淋巴流动（蜗管） 基底膜振动 牵拉毛细胞 刺激蜗神经 9 内耳和脑干的血液供应 椎基底动脉系统 10 11 小脑前下动脉 12 小脑前下动脉后半规管、外上半规管 前庭耳蜗支一部分，球囊椭园囊大部 迷路动脉 耳蜗动脉 耳蜗（底周） 前庭动脉小部球囊椭园囊，后水平 半规管一部分 特点 终末，无吻合支，易受缺血损害 内耳血液供应 13 14 前庭动脉 耳蜗动脉 迷路动脉 15 前庭神经核血液供应 椎-基底动脉 小脑前下动脉 前庭神经核 特点 体积大，易受缺血损害 16 澄清几个概念 n 眩晕（vertigo） n 头昏（lightheadedness） 头晕（dizziness) 晕厥（ apsychia ） 平衡失调（disequilibrium，ataxia ） 17 头 昏 n常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感 为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健 忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾 病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或 慢性躯体性疾病等所致 18 以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不 稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时 加重。 非旋转、失平衡觉;与全身疾病有关 循环、代谢、内分泌、精神、变性 头 晕 19 系由多种原因的全身低循环表现出 的短暂性脑缺血表现。以突发一过 性意识障碍为主症。在发病之初虽 常有眩晕、视物不清、站立不稳和 恶心等不适，只是其表现之一 晕 厥 20 平衡、位置觉 n 由大脑对各种感觉输入整合而 成 n 视觉 n 本体觉 n 前庭觉 n 如感觉输入不足或不一致 眩晕 21 平衡失调 n 行走不稳 n 不一定有眩晕、头晕 n 主要与中枢神经系统有关 22 眩 晕 自身或环境的运动幻觉 睁眼周围物体裁旋转 闭眼时自身旋转 旋转性、颠簸性、摆动性 发作性（间期正常） 伴眼震、倾倒、恶心呕吐 伴耳鸣、听力下降 23 眩晕的机制 双侧前庭输入信息不一致 主观上-眩晕 客观上-平衡障碍 24 眼球震颤 n乃是一种不自主的节律性的眼球颤动 ，先向一侧慢慢转动（慢相），系因 前庭系统受刺激引起的一种反射性运 动；然后急速返回（快相），系由大 脑皮质继发于眼球慢相的一种反射性 运动 25 眼球震颤的方向、分级和类型 眼球震颤的方向 依其快相而定。 眼球震颤的分级 I、II、III 眼球震颤的类型： 水平型 多见于耳性、前庭神经性和核性病 变，持续时间较短。 垂直型或旋转型 多见于中枢神经系统病变 ，持续时间较长，甚至可长期存在 26 方向方向 快相快相纠正方向纠正方向 慢相慢相眼震方向眼震方向 冷热试验冷热试验 coolcool破坏破坏 warm warm刺激刺激 方向方向 cowscows c cooloolo oppositepposite wwarmarms sameame 前庭周围性：水平或旋转性前庭周围性：水平或旋转性 无垂直性无垂直性 眼球震颤 27 倾倒系因眩晕和眼球震颤导致病人 对外物和自身体位（向眼震快相侧 ）倾倒的幻觉，大脑受此幻觉影响 所引起的体位向眼震慢相侧倾斜或 倾倒的错误矫正所致 倾倒的临床 解剖和生理学基础 28 错定物位错定物位- -倾倒倾倒 错觉错觉 自身和周物向自身和周物向眼震快相侧眼震快相侧倾倒的错觉倾倒的错觉 纠正纠正 肢体和躯体向肢体和躯体向眼震慢相侧眼震慢相侧纠正纠正 29 听 觉 听力下降破坏性病变 对声音刺激的敏感性降低 耳鸣刺激性病变 无声音刺激时感受到声音 30 纯音听力检查 n检查内容： 1. 骨传导（耳蜗及耳蜗后功能） 2. 气传导（外耳、中耳、耳蜗及蜗后功 能） 31 传导性聋 32 感应神经性聋 33 混合性聋 34 二、眩晕的临床篇 35 Canada资料 vertigo 1197例 发病依次为： 良性发作性位置性眩晕（39%）、 Meniere病、前庭神经元炎、 急性脑血管病、肿瘤、药物 36 眩晕分类 真性眩晕：前庭系统 前庭周围性眩晕（80%） ： 内耳、听神经 前庭中枢性眩晕（20%） ： 前庭神经核（脑干 ）、小脑、大脑 假性眩晕：非前庭系统 37 前庭周围性 内耳： 良性发作性体位性眩晕 Meniere病 迷路炎 药物中毒 迷路动脉 听神经：肿瘤、炎症（前庭神经元炎） 38 前庭中枢性 脑干：血管（椎-基底动脉） 肿瘤、炎症、畸形、变性 小脑：血管、肿瘤、炎症 大脑：血管、肿瘤、炎症 39 其他（含假性眩晕） n眼、心血管、感染、中毒 n代谢、头颅外伤、偏头痛 n癫痫、颈椎、神经症 40 周围性眩晕的特点 眩晕程度重，多旋转性 发作时间短（分-时-日） 前庭协调现象：眩晕植物神经平衡障碍 恶心呕吐,耳鸣耳聋,倒向慢相,无神经体征 眼震短暂、细速、多为水平旋转性 41 中枢性眩晕的特点 眩晕程度轻，以平衡障碍为主 发作时间长（数十日-月） 前庭不协调现象：眩晕植物神经平衡障碍 伴脑干缺血症状眼黑、冒金花或头痛 眼震持续、粗大、垂直、斜动 42 前庭周围性与中枢性眩晕鉴别 周围性周围性 中枢性中枢性 眩晕眩晕 发作性发作性 持续性持续性 严重严重 较轻较轻 眼震眼震 有有 有或无有或无 单向单向 单向或双向单向或双向 无垂直性无垂直性 可垂直性可垂直性 耳鸣听力下降耳鸣听力下降 常有常有 常无常无 脑干症状脑干症状 无无 有有 43 前庭功能检查 n自发性眼震 n诱发性眼震 n前庭眼动反射 n视眼动前庭反射 n位置性眼震 n姿势反射 44 自发性眼震 n眼震的快相为眼震的方向 n眼震的慢相是前庭功能相对低下侧，即 前庭障碍/病变侧 n垂直性、斜动性、持续粗大眼 震为中枢性 n摆动性眼震为眼性 45 前庭眼动反射 n变温试验（冷热水或空气） n旋转试验 n瘘管试验 46 前庭眼动反射 n半规管麻痹：同侧半规管功能障碍 n优势偏向：对侧耳石器或同侧颞叶病变 n半规管轻瘫伴对侧优势偏向： 半规管轻瘫侧半规管与椭园囊同时病变 47 视眼动反射 n扫视试验 n平衡跟踪试验 n移动性眼震 n意义：常伴外周前庭病变；前庭中 枢、小脑病变正常 48 良性阵发性体位性眩晕 Benign paroxysmal positional vertigo BPPV 49 流行病学 nBPPV是最常见的眩晕疾病 n人群中发病率：10.764/10万 nBPPV占眩晕患者的2050不等 n美国七十岁以上老人有50的患者至少 发生过一次bppv 50 流行病学 nOghalai在其诊所中，随即选择一些以 非眩晕主诉就诊的老年患者做体位诱发 实验，发现9的患者存在BPPV 51 病因和分类 1.特发性（原发性）.无明确病因，老化 2.症状性.继发于头部外伤、病毒性迷路炎 、梅尼埃病及内耳手术后等 原因两种学说 嵴顶结石症（Cupulolithiasis） 管结石症（Canalithiasis） 52 病因 n小于50岁的患者 n头部外伤 n与偏头痛相关 n老年患者 n前庭系统的退化是最常见原因 n50%的患者原因不明 n前庭神经炎、与AICA有关的脑梗塞、梅尼埃 病、 手术（长时间平卧、耳损伤）、耳毒性药物 等 53 良性位置性眩晕 症状 眩晕、头重脚轻、平衡失调、恶心 引起症状的动作 由个体差异 头部发生相对于重力方向的位置改变 “起床”和“床上打滚”是常见诱因 抬头、洗头 症状常为间隙性发作 持续几周，停止，然后复发 54 良性位置性眩晕 n复发性短暂性，潜伏期短（数秒） n特定头位诱发（伸颈、转头、起床、卧下） n特定头位诱发旋转性眼震（向患侧） nDix-Hallpike试验能诱发 n很快达高峰（1分钟内） n易疲劳性（持续趋短，潜伏趋长，2-3d缓解） 55 良性位置性眩晕 n改变体位可缓解 n可自发缓解（几周几月） n无听力改变 n前庭功能可正常 56 诊断 n起床，躺下以及翻身的时候出现眩晕 n眩晕时间一般小于1分钟 n程度可轻可重，轻者休息数分钟即可 消失，重者无法起床 57 Dix-Hallpike试验 58 BPPV定位 受累半规规管眼 震快 相眼 肌 右后半规规管旋转转性上 n每日不宜超过 300 mg。 119 改善血循环类(6) 55C02混合氧吸入 n机制 n改善内耳微循环 n可影响血管纹中碳酸酐酶，将氢离子吸 人蜗管，降低内淋巴pH值 n剂量 n每次吸入15 min，tid 120 改善血循环类(7) n有扩血管作用的中药制剂 n复方丹参 n川芎嗪 n血栓通 n银杏叶制剂 n葛根素等 121 利尿剂(1) 乙酰唑胺(Diamox) n机制 n为碳酸酐酶抑制剂，使肾小球H+与Na+交换 减慢，水分排泄增快，消除内耳水肿； n动物试验证明静注Diamox后外淋巴渗透压 明显降低，血清渗透压无改变 n剂量 n250 mg bid 或 tid，早餐后服药疗效最 高，服药后作用可持续68h n急性发作疗效较好，长期服用，可同时用氯 化钾缓释片 0.5g tid 122 利尿剂(2) 双氢克尿噻(HCT) n机制 n直接作用肾髓襻升支和远曲小管，抑制Na+的再吸 收，促进水、钠排泄，也增加钾的排泄。 n剂量 n口服lh出现利尿作用，2h达高峰，持续12h；25 50mg,bid或tid，口服1周后停药或减量，长服此药可 引起低血钾故应补钾 50甘油溶液 增加外淋巴渗透压，减轻膜迷路积水。 口服5060ml bid 123 三磷腺苷(ATP) n机制 nATP及代谢产物腺苷，可直接使血管平滑肌舒张，降低 血压 n参与体内脂肪、蛋白、糖核苷酸代谢，并在体内释放 能量，供细胞利用。 n剂量 n1020mg肌注或加人低分子右旋糖酐 ivdrop qd 12周为1疗程。 胞二磷胆碱（CDP） n 改善脑组织代谢 n0.25 im qd