改良早期预警评分结合心电图、休克指数、血氧饱和度对评估急诊EICU患者病情危重程度的价值-中医院专科护士开题报告.doc

广 东 省 中 医 院 专 科 护 士开 题 报 告 书姓名 李薇薇 科室大院综合病区专业 急诊 题目改良早期预警评分结合心电图、休克指数、血氧饱和度对评估急诊EICU患者病情危重程度的价值一、选题依据（包括研究目的、意义，国内外研究现状和发展趋势评述，并附参考文献）：患者在发生严重危及生命的事件若干个小时之前，一些病情恶化的临床指征便显现出来。迄今为止，很少有研究是关于如何有效性识别病情即将恶化的患者。绝大多数重症患者被送入重症监护病房（ICU），进行心电监护，实时监测病情变化。超过80%的重症患者在发生严重不良事件(severe adverse events, AEs) 24小时内能得到有效监测和确认1-4。普通病房对于生命体征的监控情况还未知。尽早识别病情恶化的患者是快速反应系统突出的特征，目的就是减少严重不良事件的发生。对危重患者进行评分是当前急救工作的重要环节。然而，目前广泛应用于临床的是急性生理与慢性健康评分(APACHE评分)系统。但要获取APACHE评分全部参数最长需24小时，影响及时对患者进行评估，而且部分参数在基层医院无法获取。因而很多时候医护人员对急诊患者的病情判断还主要凭一临床经验和“直觉”，这不利于科学规范开展医疗工作。与此同时，国外研究认为，很多普通患者临床指标的变化被忽视或未得到及时处理，是导致患者转入ICU或死亡的主要原因5-6，因此在急诊中推广更简便、实用的评分系统十分必要，早期预警评分(early warningscore，EWS)应运而生。20世纪90年代中后期，国外学者提出了一种新的评分模式，即改良早期预警评分系统(Modified Early Warning Score，MEWS)，通过对患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分，评估病情严重程度或潜在的危险性，为早发现、早预防、早治疗、早抢救提供一定的预警支持7。该系统简便易行，目前已在英国急诊和ICU中普遍应用，并得到广大医务人员的肯定。EWS评分的最大特点在于，对常用的生理指标进行相应的分值，根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发” 水平，就必须尽快进行更积极的医疗处置。目前，英国不同医院应用EWS评分系统的内容尚不完全一致，有些内容经实践后进行了改良， 形成改良早期预警评分MEWS(Modified earlywarningscore)。 2001年，英国国家医疗服务系统(National Health Service ,NHS)将MEWS正式规定为医疗机构评估病情的一种方法，随后，英国重症监护协会和伦敦皇家医学院已将其推荐并用于综合病房患者病情风险的评估。笔者对MEWS的内涵、分级界值、在国内外急诊科的应用现状及其发展性研究综述如下。1 早期预警评分产生的背景90年代初，英国医疗机构为了及时更好地识别“潜在急危重病”患者，尽早高效进行合理治疗干预，“风险患者应急小组”(Outreach teams OR Patients at risk teams)应运而生。医务人员将此定义为用医学全科能力评估潜在危重病患者和已经康复患者病情，以及时进行医疗干预或转移患者去更恰当的医疗单元。尽管“风险患者应急小组”在英国发展非常快。但仍然有大量患者因病情变化不能被及时发现，导致患者病情进一步严重。英国McQuillan等8认为缺乏临床紧急性评估是导致这种情况的重要原因。随后英国Goldhill等9的研究显示，很多患者的许多生理指标在转入ICU前就出现异常。因此需要建立一个临床观察更方便，运算规则更简便的评分系统来提高医疗机构对疾病危险程度的鉴别，从而及早展开合理的医疗干预。2 早期预警评分的概念早期预警评分(EWS)是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分，该系统简便易行，目前已在英国急诊和ICU中普遍应用，并得到广大医务人员的肯定。英国国家医疗服务系统(NHS)在2001年将它正式规定为医疗机构评估病情的一种方法。随后英国重症监护协会和伦敦皇家医学院已经推荐其用于综合病房患者病情风险的评估10。EWS评分的最大特点在于对常用的生理指标进行相应的分值，根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快进行更积极的医疗处置。目前英国不同医院应用EWS评分系统的内容尚不完全一致，有些内容经实践后进行了改良，形成改良早期预警评分MEWS (Modified early warning score)。表1和表2分别为英国诺福克与诺里奇大学医院使用的EWS和发表文献中使用的MEWS7表1. 英国诺福克与诺里奇大学医院使用的早期预警评分早期预警评分（EWS）项目评分3210123心率（次/min）4041-5051-100101-110111-129130收缩压（mmHg）7071-8081-100101-199200呼吸频率（次/min）99-1415-2021-2930体温（）3535.1-36.536.6-37.537.5AVPU评分清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应表2. 改良的早期预警评分(MEWS)改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3210123心率（次/min）4041-5051-100101-110111-129130收缩压（mmHg）7071-8081-100101-199200呼吸频率（次/min）99-1415-2021-2930体温（）3535.0-38.438.5AVPU评分清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应3 改良早期预警评分系统的相关研究3.1内涵改良 早期预警评分系统是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分。改良早期预警评分各项得分相加可计算总分，得分越高提示患者的病情越严重。其体温评估为腋下温度，意识则采用快速意识状态评分系统(Awake Verbal Response-Painful Response-Unresponsive,AVPU)，即A=清醒，V=有无语言应答，P=对痛刺激有无反应，U=无反应。根据不同的分值制定出不同级别的医疗护理干预原则。一旦分值达到一定标准即所谓的“触发”水平，必须尽快给予相应的医疗处置11。3.2 MEWS评分界值 Subbe7和Armagan12分别在英国和土耳其的研究显示，MEWS评分5分的患者与病死率及ICU或高依赖病房(high dependency unit , HDU)入住率密切相关。在我国，孟新科等13的研究显示：在MEWS分值5分的患者中，大多数不需住院治疗；而MEWS分值5分的患者病情恶化风险增大，有潜在危重病的风险，需入住专科病房甚至ICU进行病情监护；MEWS分值9分者死亡风险明显增加，需入住ICU接受治疗。但有研究表明14，在院前急救急性脑梗死患者时，MEWS预警病情危重程度的最佳界值为3分。凌鹏等15对急诊创伤患者应用MEWS的研究表明，创伤患者(18岁以上)收住ICU的MEWS评分的最佳界值为4分，预测患者死亡风险的MEWS评分的最佳界值为6分。可见，对于MEWS预测患者病情的最佳界值，国内外尚无统一的标准，原因可能为不同国家人种体质存在差异、应用对象不同以及疾病种类的不同等。因此在将MEWS推广应用于临床时，需根据应用的具体对象选择合理的MEWS分级界值。3.3 MEWS在国内外临床的研究及应用 应用早期预警评分可鉴别大量存在潜在危重病危险的患者。英国Subbe等7于2000年3月在英国一个地区性综合医院调查了709例急诊入院患者，采用MEWS对患者进行评估发现，评分5分与患者死亡率及ICU或HDU(High dependency unit)入住率方面密切相关。他们认为在一个地区性综合医院使用改良早期预警评分标准，有利于患者病情潜在风险的评估及采用何种干预措施的确定。英国Goldhill等9对1047例普通病房患者进行调查发现，EWS评分越高，患者住院死亡率越高(P0.0001)。英国Quarterman等16对一个综合性医院10个病房MEWS评分3分患者进行调查时发现，初始EWS评分4分患者，生存率低于34分者(P0.004)。该研究表明，MEWS评分增加，患者预后不良。英国Subbe等对1695例急诊入院患者进行前瞻性研究，他们定义将MEWS评分4分的患者交由“风险患者应急小组”进行评估和处理，选用前一年同一医疗单元的观察资料(未应用MEWS评分系统)作为对照组。结果显示MEWS评分低(02分)、中(34分)和高(4分)3组死亡率与对照组无显著差异，入住ICU或HDU单元心跳骤停而需心肺复苏的发生率也相似，甚至中MEWS评分组患者心跳骤停发生率高于对照组。统计分析表明，呼吸频率是判断高危患者的最佳指标。Subbe等认为MEWS评分系统可用于高危患者中，但影响患者的因素很多，需要设计更加标准的研究来证实该评分系统的益处7。应用EWS评分评估急性胰腺炎患者预后的研究显示，EWS评分与患者入住ICU时间和接受机械通气时间呈正相关。而且研究还显示，采用EWS评分可准确鉴别出急性重症胰腺炎和有并发症的患者。对医护人员进行的调查问卷显示，应用EWS评分可使医护人员评估患者病情严重程度的意识提高(80%)，可加快早期合理医疗干预机制的启动(60%)。Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有关文献后进行分析后指出，EWS评分能够鉴别出大量普通病房的“潜在危重病”患者7。3.4 MEWS的生理参数适用于成人，对于儿童和老年的适用性还有待进一步的研究。同时，MEWS虽可以帮助预测患者病情的严重程度，可作为将急诊患者按病情轻重程度进行分类处理的重要工具之一，但其灵敏度不够13。近年来，一些研究者针对以上不足，对MEWS内容进行了完善与补充。3.4.1 儿童早期预警评分系统Monaghan等17提出了更简单的儿童早期预警评分系统(Pediatric Early Warning System ,PEWS)，其主要从行为、心血管和呼吸3方而来快速评估患者的病情。Skaletzky等l8将PEWS应用于儿童病情的评估中，结果表明该评分系统可及时准确地识别儿童潜在的危重疾病，具有一定的临床应用价值。3.4.2 其他功能的早期预警评分系统 Prytherch等19在MEWS基础上，建立了一个电子生命体征数据采集系统，即Vital PACTMEWS评分系统。该项研究共纳入了约200000个观察对象，主要记录患者的脉搏、收缩压和舒张压、呼吸频率、体温、意识以及SpO2。该研究结果表明：ViEWS更适用于急诊科追踪和预警患者的病情严重程度。随后，韩国研究者Jo等20对ViEWS进一步完善，加上了血液中的乳酸水平，形成了适用于危重患者的新评分工具，即ViEWS-L scoreViEWS-L score=ViEWS+乳酸(mmol/L) ，并在急诊科进行了研究，表明ViEWS-L score二比ViEWS能更好地预测患者病情的变化及入院后死亡的情况，且可以比得上甚至超过如APACHE II,SAPS II及SAPS III等这些预警评分系统。 国内唐维骏等21在MEWS评分的基础上，加强对呼吸功能的监测，增加血氧饱和度观测指标(其参考范围为95% ；91%94%为轻度低氧血症；85%90%为中度低氧血症；85%为重度低氧血症22，对应得分分别为03分)形成校正MEWS，并应用于院前急救中。认为校正MEWS评分比MEWS评分在预测患者病死率、入住ICU及院前抢救率方而均更精确，更灵敏，更能阐述患者病情危重程度23。 随着更多研究的深入开展，以及相关人员在临床工作和科学研究中对MEWS的不断完善和改进，有望形成更加符合临床需求的预警评分系统，帮助医护人员准确评估患者病情并及时采取干预措施，降低患者病死率。4 改良早期预警评分系统在急诊科的应用4.1 MEWS在国外急诊科的应用4.1.1应用于院前急救非创伤患者 Fullerton等24将MEWS应用于院前急救非创伤患者(年满16周岁)的病情评估中，并观察患者不良事件的发生率。该研究表明，在院前急救中联合应用MEWS和医护人员的临床判断，可提高预警患者病情变化的灵敏度，能够及时发现潜在的危重患者，降低患者不良事件的发生率。4.1.2应用于急诊内科患者 Suhhe等7在急诊采用前瞻性队列研究，收集了709例内科疾病患者的MEWS得分，设MEWS得分5分为界值，观察患者的入住高依赖病房、ICU、突发心脏事件和入院60d内的死亡情况，分析其与MEWS得分的关系。结果表明，MEWS可以为患者出入院以及采用何种治疗方案提供依据，其操作简单、快捷、廉价，并能预测患者入住急诊科后60d内死亡、入住ICU、HDU、心跳骤停等突发事件的情况。之后Suhhe等25和McBride等26的研究进一步证实了这一结论。Burch等27对790例内科疾病患者进行MEWS评分，结果显示患者MEWS得分越高，住院率和院内死亡率越高(P0.001)，且收缩压100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) ,脉搏130次/min，呼吸30次/min，体温38.5和不同程度的意识障碍，可单独预测患者的病情危重程度，其中收缩压、呼吸和意识还可单独预测患者的院内死亡情况。4.1.3应用于急诊科患者 Armagan等12采用前瞻性的研究方法，在土耳其1所医院的急诊科对309例急诊患者进行了MEWS评分，设MEWS得分4分为界值，观察患者死亡、入院以及入住ICU的情况。研究结论认为MEWS的分值可以预测急诊患者入院、入住ICU以及病死率。Griffith、等28在2011年，对MEWS在英国急诊科的应用现状进行了调查，145所医院中，126(87%)所医院的急诊科目前使用MEWS作为评估患者病情的工具，135 (93%)所医院赞成使用MEWS。 上述信息可见，国外对MEWS的研究已日趋成熟，主要是将MEWS评分系统应用于院前急救、急诊院内的急救中，且研究的对象多为成年的内科疾病患者，采用的分级界值为4分。其结果表明MEWS可以有效地预测患者病情严重程度及潜在的危险性，可作为急诊科预警评分的首选工具之一。4.2 MEWS在国内急诊科的应用 国内对MEWS的应用研究起步较晚。近年来，由于MEWS评分不但可以识别“急诊潜在危重病患者”，而且可指导医护人员对急诊患者进行快速分流和正确、及时的处理。基于我国国情，我国学者分别对MEWS在急诊科院前急救、分诊、留观室和抢救室的应用进行了一定的研究。4.2.1在院前急救中的应用 陈锐等29采用对照性研究，观察组采用基于MEWS的监护与管理方案:MEWS评分34分确认为潜在危重患者急救预报患者转运与安置病情信息交接医疗干预；对照组采用传统的院前急救方案，结果显示：采用MEWS评分系统的监护与管理方案，降低了急救患者的意外事件发生率(P0.05)及30d病死率(P0.01)，认为该方案能使急救患者的病情评估及综合管理更科学、合理。相关文献的研究提示30-32：在院前急救患者(年龄满15周岁)中应用MEWS评分系统，MEWS分值4分设为界值，根据不同的分值采取相应的干预措施，结果院前急救患者的满意度、抢救成功率以及医务人员对实施MEWS管理模式的满意度均得到了提高，出诊反应时间明显缩短。MEWS对院前急性脑梗死患者的病情评估及死亡的预测，具有较高的使用价值14。综上所述，MEWS评分方法能够用于院前急救并能及时预警潜在危重症患者，是院前急救即时、准确评话病情的较好方法。4.2.2在院内急救中的应用 李燕33将MEWS用于急诊内科患者的分诊，对19810例患者进行了评分，据此安排就诊先后顺序，并根据病情危重程度实施必要的处置。将MEWS评分与病情转归进行比较和分析，结果提示应用MEWS可使医护人员在繁忙的急诊分诊工作中，能够有重点、有层次、有依据地对患者的病情进行分析，并据此安排患者的就诊顺序。 凌鹏等15对创伤外科患者运用MEWS评分结果显示，MEWS分值与急诊创伤患者伤情(=0.635 ) , ICU住院(=0.732 )、病死率(=0.337)呈正相关。说明MEWS能够用于对急诊创伤患者的快速临床评估，尤其对合理分流创伤患者具有较高的临床应用价值。 另有1项对640例急诊留观患者的随机对照研究结果显示34，采用MEWS评分法的预警干预组的意外事件发生率为20.3%，明显低于传统对照组(32.8%,P0.01)；提示采用MEWS评分法预警分层护理干预，可有效减少急诊留观患者意外事件的发生。改良早期预警评分从心率、收缩压、呼吸频率、体温及意识状态等重要生理病理指标对患者进行判断，简便迅速，准确度高，适于急危重症患者35-36。同样，李子剑等37研究显示，与临床使用的急诊常规监护方案相比较，建立在MEWS上的急诊程序化监护方案，能够降低急诊留观期间的意外事件发生率、缩短急诊留观时间。动态使用MEWS，将急诊患者病情分值化，对于急诊留观患者的病情有良好的监测作用，为急诊留观患者合理分流提供了理论依据38。文献报道39-40，在急诊抢救室应用MEWS对急危重症患者病情进行评分，根据不同的分值对患者采取相应的急救处理，可有效降低患者死亡风险，同时也提高了医生对护理人员配合的满意度及患者和家属对护理工作的满意度(P0.01)，而且提示对患者实施MEWS评分可以提高患者收治的准确性。麦泉云等41研究认为，MEWS得分结合心电图、休克指数、动脉血氧饱和度，能提高急性冠脉综合征、创伤失血性休克、心肺功能不全患者的病情危重程度判断的准确性。急诊监护室，患者病情危重，病情多复杂，病死率高，因此，对患者病情及时准确的评估显得非常重要。目前临床常用评估危重患者预后的指标最常用的为急性生理和慢性健康状况评估(APACHE )评分、简化急性生理学评分(SAPS )、多器官功能衰竭综合征(MODS)评分、急诊脓毒症病死率评分(MEDS)等42，这些评分虽然能够预测急诊危重患者的预后，但是在一些基层医院，化验检查结果缺乏，这些评分不能得到广泛的应用。 APACHE 能够非常准确评估危重患者的病情和预后，但是由于需要的临床指标较多，短时间不容易得到，而MEWS评分数据简单易得，可以快速得出数值，判断患者的病情和预后，指导进一步治疗43。有研究显示MEWS评分与APACHE 评分具有相关性(=0.632, P=0.001)。随着MEWS评分的增加，APACHE 评分增加，与国内外一些文献研究一致。MEWS评分和APACHE 评分一样可以准确评估危重患者的病情和预后。上述信息表明，MEWS评分系统在院内急救(急诊分诊、留观室及抢救室、监护室)中的应用具有可行性。MEWS可作为评估患者病情并及时发现潜在危重患者的工具之一。5展望MEWS评分系统是近年来新兴的一个预警评分工具。目前，国内外有关MEWS的研究已证实，该评分系统可以快速有效地对成年内科疾病患者的病情做出评估，预警患者病情的严重程度及潜在的危险性，并且具有快速、简捷、费用低廉且便于操作的优点，有利于急诊工作者及时准确地发现患者的病情变化，指导急诊医护人员采取及时有效的诊治措施。而且当前急诊科面临非常重要的课题便是如何提高“潜在危重患者”的识别能力，通过识别“潜在危重患者”能够第一时间化解危机为患者的治疗争取最佳的时间，降低误诊、漏诊现象。因此MEWS在急诊科是一种十分可行的评分系统，具有很好的应用及推广价值。但MEWS在急诊科的应用研究尚存在以下不足：应用范围受限，大部分研究仅限于成年、内科疾病的患者，其研究对象单一，缺乏代表性；MEWS在临床应用的最佳界值不一。为弥补MEWS的不足，提高其对潜在危重患者的鉴别能力，医务工作者需要在实际临床工作和科学研究中对MEWS进行不断完善和改进。参考文献1 Buist M, Bernard S, Nguyen TV, Moore G, Anderson J. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study. Resuscitation 2004;62(2):137-41.2 Hillman KM, Bristow PJ, Chey T, Daffurn K, Jacques T, Norman SL, et al. Duration of life-threatening antecedents prior to intensive care admission. Intensive Care Med 2002;28(11):1629-34.3 Hillman KM, Bristow PJ, Chey T, Daffurn K, Jacques T, Norman SL, et al. Antecedents to hospital deaths. Intern Med J 2001;31(6):343-8.4 Schein RM, Hazday N, Pena M, Ruben BH, Sprung CL. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest 1990;98(6):1388-92.5 McGloin H, Adam S K, Singer M. Unexpected Deaths and Referrals to Intensive Care of Patients on General Wards.Are Some Cases Potentially Avoidable J. J R Coll Physicians Lond, 1999, 33(3):255.6 McQuillan P, Pilkington S, Allan A, et al. Confidential InquiYy into Quality of Care before Admission to Intensive CareJ.BMJ,1998,316(7148):1853-1858.7 Subbe C P, Kruger M, RutheYford P, et al. Validation of a Modified Early Warning Score in Medical AdmissionsJ.QJM, 2001, 94(10):521-526.8 McQuillan P, Pilkington S, Allan A, Taylor B, Short A, Morgan G, et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998;316(7148):1853-8.9 Goldhill DR, McNarry AF, Mandersloot G, McGinley A (2005) A physiologically-based early warning score for ward patients: the association between score and outcome. Anaesthesia 60: 547553.10 邓跃林.英国早期预警评分介绍J.中国医学论坛报，2006,32(1):24.11 Garcea G,Gouda M,Hebbes C,et al. Predictors of severity and survival in acute pancreatitis:validation of the efficacy of early warning scoresJ.Pancreas,2008,37(3):54-61.12 Armagan E, Yilmaz Y, Olmez 0 F, et a1.Predictive Value of the Modified Early Warning Score in a Turkish Emergency DepanmentJ.Eur J Emerg Med, 2008,15(6):338.13 孟新科，杨径，吴华雄，等MEWS与APACHE II评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究J. 实用临床医药杂志，2005,9(8):1-4.14 朱远群，阮海林，杨春旭，等.MEWS评分在评估院前急性脑梗死患者病情及预后的应用研究J.重庆医学，2012, 40(34):3452-3454.15 凌鹏，邓跃林，祝立勇MEWS对急诊创伤患者临床评估的研究J.安徽医药，2009,13 (8):913-915.16 QuartermanCP,Thomas AN,McKenna M,McNamee R. Use of a patient information system to audit the introduction of modified early warning scoring. J Eval Clin Pract.2005 Apr;11(2):133-8.17 Monaghan A. Detecting and Managing Deterioration in ChildrenJ.Paediatr Nurs, 2005, 17(1):32-35.18 Skaletzky S M, Raszynski A, Totapally B R. Validation of a Modified Pediatric Early Warning System Score: A Retro-spective Case-Control StudyJ.Clin Pediatr(Phila), 2012,51(5):431-435.19 Prytherch D R, Smith G B, Schmidt P E, et al. VIEWS Towards a National Early Warning Score for Detecting Adult Inpatient DeteriorationJ.Resuscitation, 2010,81(8): 932-937.20 Jo S, Lee J B, Jin Y H, et al. Modified Early Warning Score with Rapid Lactate Level in Critically Ill Medical Patients: The VIEWS-L ScoreJ. Emerg Med J, 2013, 30(2):123-12921 唐维骏，张绍权，黄世梧，等.改良早期预警评分系统与校正改良早期预警评分系统在院前急救的应用对比研究J.中国全科医学，2011,14(2B)a26-s29.22 Haymond S, Cariappa R, Eby C S, et al. Laboratory Assessment of Oxygenation in MethemoglobinemiaJClin Chem,2005,51(2):434-438.23 吴苏宁.校正改良预警评分在急诊腹部闭合性损伤中的应用价值分析J.现代预防医学，2012, 39(14):3745-3747.24 Fullenon J N, Price C L, Silvey N E, et a1.Is the Modified Early Warning Score (MEWS) Superior to Clinician Judgement in Detecting Critical Illness in the Pre-hospital EnvironmentJResuscitation, 2012,83(s)as7-s62.25 Subbe C P, Slater A, Menon D, et a1.Validation of Physiological Scoring Systems in the Accident and Emergency DepanmentJ.Emerg Med J, 2006,23(11):841-84s.26 McBride J, Knight D, Piper J, et al. Long-term Effect of Introducing an Early Warning Score on Respiratory Rate Charting on General WardsJ.Resuscitation, 2005, 65(1):41-44.27 Burch V C, Tarr G, Morroni C. Modified Early Warning Score Predict28 Griffiths J R, Kidney E M. Current Use of Early Warning Scores in UK Emergency DepartmentsJ.Emerg Med J,2012, 29(1):65-66.29 陈锐，黄英华，杨进，等.改良早期预警评分系统在院前与院内急救无缝隙链接中的临床应用研究J.中国急救医学，2010,30(6):512-516.30 谢宜，黄敬彬，苏奕强，等.改良早期预警评分在院前急救中对患者病情评话的应用研究J.中国社区医师，2012,14 (11):192-194.31 陆仁艳，杨春旭，阮海林，等.改良早期预警评分在院前急救患者中的应用研究J.广西医科大学学报，2011,28(3):405-407.32 王承辉，阮海林，陈维苹，等.改良早期预警评分系统对院前急救工作影响的临床研究J.中国医药指南，2011,9 (10):56-57.33 李燕.改良早期预警评分在急诊分诊中的应用Jl.中国医药指南，2011,9(8):126-127.34 谭薇.改良早期预警评分系统对急诊留观患者意外事件发生率的影响J.广东医学院学报，2011,29(2):179-180.35 冯品业，罗翠琼，谢珍惠，等.MEWS用于60岁以上急诊非创伤性患者病情的评价J.右江民族医学院学报，2008, 30(4):564.36 陈兵，张璐.改良早期预警评分在老年急诊中的应用J.岭南急诊医学杂志气2008,13(4):243-245.37 李子剑，邓跃林.建立在MEWS上的急诊程序化监护方案与急诊常规监护方案的临床对照研究D.2008，长沙:中南大学.38 周艳，金丽萍.改良早期预警评分在急诊留观患者中的应用J.解放军护理杂志，2011,28 (8) : 61-62.39 黄文棋，何庆.比较早期预警评分和改良早期预警评分在急诊的应用价值J.华西医学，2009,24(8):2044-2046.40 谢晓梅，孔悦，杨大金.改良早期预警评分在急危重症患者抢救中的应用J.护理管理杂志，2010,10 (5) : 363-364.41 麦泉云，赵开亮，张凤莲，等.改良早期预警评分结合心电图、休克指数、血氧饱和度对评估急诊患者病情危重程度的价值J.广西医学，2012,34 (10):1305-1308.42 Reini K,Fredrikson M,Oscarsson A.The prognostic value of the Modified Early Warning Score in critically ill patients：a prospective,observational studyJ.Eur J Anaesthesio1,2012,29(3):152-157.43 王承辉，阮海林，汤春旭筹.院前急救患者的改良早期预警评分分布及应用的临床研究J.中国急救医学,2011,31(4):310-313.44 秦向荣，林敏，蒋利锋等.改良的早期预警评分动态变化在急性胰腺炎中的应用J.实用临床医药杂志,2011,15(17):75-77.二、研究内容（说明课题的具体研究内容，重点解决的问题，预期的研究成果）：（一）研究内容：对急诊收入EICU的患者，根据不同病因，联合心电图、休克指数、血氧饱和度(SaO2) 检查并进行改良早期预警评分(MEWS)，以评分作为早期临床干预的依据，及时触发相应的程序化监测，保证患者的干预及时到位，评价MEWS早期干预在降低住院天数、住院费用、院内死亡率及半年死亡率方面的价值。（二）拟解决的关键问题：（1）改良早期预警评分(MEWS)是否能够作为急诊危重病患早期干预的依据。（2）改良早期预警评分(MEWS)作为早期干预的最佳分值。（3）由专人负责追踪送入专科病房和ICU患者的预后情况，并对相关资料进行归类整理、统计、分析和总结。（4）能及时、准确的跟进随访。（三）预期研究效果：（1）早期采用MEWS评分能够降低住院天数、住院费用、院内死亡率及远期死亡率。（2）在临床医护沟通过程中，尤其是在判断病情的轻重缓急方面上，为护士寻求医生的支持及赞同，提供了合理的依据和信息交流的重要指标，降低了低年资护士和医生对潜在危重患者病情的误判率、误处理率，加强了医护之间的配合、协调，提高了患者的满意度。（3）发表相关论文1篇。三、创新性急性生理和慢性健康状况评估(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE )评分系统是目前评估ICU患者和急诊危重患者病情严重程度和预后应用最广泛和最权威的危重症评分系统，已有较多相关研究；但是由于需要的临床指标较多，短时间不容易得到，而且在急诊EICU纷繁复杂的护理工作中，面对各种不同疾病的患者，如何在有限信息的情况下，短时间内识别潜在危及患者生命的因素，作出快速、正确判断，通过合理的医疗护理干预，以减少漏诊和误诊，尚待进一步探讨及研究出一项量化标准。因而引进改良早期预警评分系统(MEWS)，并首次根据急危重症病患病情观测实际，将其改进为进一步改良的MEWS评分，并将其应用于临床实际工作中。四、研究方案设计（包括研究方法，技术路线，理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性，可能出现的技术问题及解决办法）：（一）研究方法：选择在我院综合病区EICU收治的各类疾病患者100例。建立早期预警评分登记表，患者一进入EICU即监测心率、血压、呼吸频率、体温和意识评定，进行MEWS评分，并根据不同病因进行相应的检查，如心电图、休克指数、血氧饱和度(SaO2) 等，探讨MEWS评分对急危重症患者病情轻重预测的临床应用价值。 采用随机分组、相互对照的研究方法。（二）技术路线、实施方案急危重症患者随机分组未采用MEWS评分系统进行MEWS评分 5分组5分组组3观察指标：住院天数、住院费用、院内死亡率、半年死亡率建立观察表信息数据库统计分析总结及撰写论文（三）理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性1诊断标准1.1 休克：有诱发休克的原因。有意识障碍。脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭。收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）。脉压差小于2.7kPa（20mmHg）。原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。凡符合上述第项以及第、项中的两项和第、项中的一项者，可诊断为休克。1.2 急性心力衰竭：2010急性心力衰竭诊断和治疗指南, 根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP），可作出急性心衰的诊断，急性左心衰竭是由肺瘀血所致呼吸困难，严重者可出现急性肺水肿和心源性休克。急性左心衰竭病情严重程度分级均以级病情最轻，逐渐加重，级为最重。急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等症状，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。1.3 急性冠脉综合征：1.3.1 不稳定型心绞痛（UA）是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重1级以上并至少达到III级（表1）， 硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 （4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。以上各型发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，动态ST段水平型或下斜型压低1 mm或ST段抬高（肢体导联1 mm，胸导联2 mm）有诊断意义。且特异性心肌损伤标志物CnTI不高。1.3.2 非ST段抬高心肌梗死（NESTMI）：胸痛持续至少半小时以上，符合心梗的胸痛特点；心电图示无病理性Q波，仅有ST-T压低，持续时间较长，往往超过24小时；血清酶学改变符合心梗的变化规律和（或）血清肌钙蛋白T或I升高正常值的2倍以上。如有或和两条即可诊断为非ST段抬高的心梗。1.3.3 ST段抬高心肌梗死（NESTMI）：胸痛持续至少半小时以上，符合心梗的胸痛特点；心电图示相邻两个以上导联ST段抬高0.1mv；血清酶学改变符合心梗的变化规律和（或）血清肌钙蛋白T或I升高正常值的2倍以上。如有或和两条即可诊断为非ST段抬高的心梗。1.4 重症肺炎：2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA)重症社区获得性肺炎的诊断标准，主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：呼吸频率30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数100109 /L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。1.5 呼吸衰竭：在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO