人感染H7N9禽流感诊疗方案(3).ppt

SKL Respir Dis 人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案 （20132013年）年） 卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案” 撰写组（2013年4月2日） SKL Respir Dis 新型禽流感新型禽流感 人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起 的急性传染病。 自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏 先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11 例 确诊感染H7N9禽流感3例，2例死亡 均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行 病学关联 猪肉摊贩1例，活禽业1例 SKL Respir Dis 正粘病毒科甲型流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属 PB2 PB1 HA NP NA MP NS PA 一个新的重配禽源性病毒：一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于 H9N2 新型传染病，人类无抵抗性 SKL Respir Dis 流行病学流行病学 传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其 分泌物或排泄物 传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感 染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的 水感或直接接触病毒被感染。 无人与人之间传播的确切证据 易感人群 ：现有确诊病例均为成人 高危人群 ：从事禽类养殖、销售、宰杀、加 工业者，；发病前1周内接触过禽类者 SKL Respir Dis 重症流感、禽流感重症流感、禽流感 上海市公共卫生上海市公共卫生临床临床中心中心 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 卢洪洲卢洪洲 SKL Respir Dis 上海上海H7N9H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程 SKL Respir Dis 李李病情介绍病情介绍 男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 诊断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫 综合征 ；2. 慢性气管炎；3.高血压 病 患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院 。 SKL Respir Dis 入院查体入院查体 神志清，口唇红润，气管居中，颈静 脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼 吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。 右位心，心率85次/分，心律齐，各 瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无 反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无 水肿。 SKL Respir Dis 主要化验检查主要化验检查 D-二聚体 (2013-03-01)5.73mg/L； (2013-03-03) 27.41mg/L 心肌酶 (2013-02-27) 肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶 :27U/L,乳酸脱氢酶:480U/L (2013-03-01)肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工酶 :28U/L,乳酸脱氢酶:1929U/L (2013-03-03) 肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工酶 :17U/L,乳酸脱氢酶:1751U/L SKL Respir Dis CRP (2013-02-27)114mg/L； (2013-03-03) 95mg/L。 肾功能 (2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74mol/L, 尿酸:203mol/L (2013-03-01) 尿素:8.1mmol/L,肌酐 :73mol/L,尿酸:206mol/L； (2013-03-03) 尿素:9.6mmol/L,肌酐 :95mol/L,尿酸:117mol/L C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL SKL Respir Dis 痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性 肝功能 (2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶 :77U/L,总胆红素:6.7mol/L,结合胆红素 :4.8mol/L,血清总胆汁酸:12.2mol/L,总 蛋白:55.8g/L,白蛋白:30.7g/L,球蛋白 :25.1g/L, (2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素 :17.3mol/L,谷草转氨酶:109U/L；(2013- 03-03) 谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素 :23.6mol/L,谷草转氨酶:73U/L SKL Respir Dis 电解质 (2013-02-27)钾:3.7mmol/L, 钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙 :1.9mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷 :0.96mmol/L 血糖(2013-02-27)8.6mmol/L 血沉(2013-03-03):8mm/h。 SKL Respir Dis 血气分析-动脉 (2013-02-26) PH:7.48,BEb:- 0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。 (2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45 mmHg。 (2013-02-28) PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34 mmHg。 SKL Respir Dis 血常规 (2013-02-27)白细胞:4.67*109/L,中性粒 细胞:4.11*109/L,中性细胞百分比 :88.1%,淋巴细胞百分比:11.3%；血 红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*1012/L, 血小板:78*109/L, (2013-03-03)白细胞:16.8*109/L,中性 粒细胞:15.52*109/L,中性细胞百分比 :92.4%,淋巴细胞百分比:4.9%血红蛋 白:126g/L,红细胞:4.22*1012/L , 血小 板:89*109/L, SKL Respir Dis 肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL ；(2013-03-03) 肌钙蛋白 I:0.05ng/mL 凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.5秒 ,APTT:38.3秒,FIB:1.85g/L； (2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4 秒,TT:19.2秒,APTT:38.7秒 ,FIB:1.82g/L。 降钙素原(2013-02- 27):0.327ng/mL B型钠尿肽(2013-03- 03):7480pg/mL SKL Respir Dis诊治经过 诊治经过 患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙 星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉 平喘、化痰止咳，以及支持治疗。 患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰 竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通 气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等 治疗后，患者病情仍进行性加重。于3 月4日中班抢救无效死亡。 SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis 李某：病毒检测结果李某：病毒检测结果 病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液 甲型流感通用引物 + 甲型流感IgM 阴性 （OD0.055 ） 季节流感 H1N1 - 2009H1N1 - 季节流感 H3N2 - 禽流感H5 - 甲型流感IgG 阳性 （OD0.877 ） 禽流感H7 - 禽流感H9 - SARSCoV - 新型冠状病毒- SKL Respir Dis 李二儿子（死亡）实验室检测结果李二儿子（死亡）实验室检测结果 病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液 甲型流感通用引物 - 甲型流感IgM 阴性 （OD0.117 ） 季节流感 H1N1 - 2009H1N1 - 季节流感 H3N2 - 禽流感H5 - 甲型流感IgG 强阳性 （OD2.057 ） 禽流感H7 - 禽流感H9 - SARSCoV - 新型冠状病毒- SKL Respir Dis 李大儿子（治愈出院）实验室检测结果李大儿子（治愈出院）实验室检测结果 病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液 甲型流感通用引物 - 甲型流感IgM 阴性 （OD0.01 ） 季节流感 H1N1 - 2009H1N1 - 季节流感 H3N2 - 禽流感H5 - 甲型流感IgG 阳性 （OD0.934 ） 禽流感H7 - 禽流感H9 - SARSCoV - 新型冠状病毒- SKL Respir Dis 吴吴病情介绍病情介绍 男，27岁 入院时间2013-03-04 死亡时间2013-03-10 诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型 患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院 SKL Respir Dis 既往史既往史 否认肝炎病史；否认结核病史；否认 其他传染病史。预防接种史不详。否 认青霉素过敏史；手术外伤史否认， 输血史否认，否认高血压；否认糖尿 病；否认其他慢性疾病史。 SKL Respir Dis 入院查体入院查体 T：39.40 P：100次/分 R：20次 /分；Bp：120/80mmHg 神志清，口唇红润，气管居中，颈静 脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼 吸音粗，右肺可闻及湿罗音， 心律齐 ，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛 ，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下 肢无水肿。 SKL Respir Dis 主要化验结果主要化验结果 定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg: 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(- ),HBeAb:(+),HBcAb:(+) HIV抗体(2013-03-05) 阴性 免疫六项(2013-03-08) 补体C4:0.22g/L,总补体； CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L, 补体C3:0.59g/L 血糖(空腹)(2013-03-05) 6.6mmol/L 神经元烯醇化酶(2013-03-08) 神经元烯醇化酶 :30.41ng/mL SKL Respir Dis 心肌酶 (2013-03-05) 肌酸激酶:606U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱 氢酶:435 (2013-03-06) 肌酸激酶:1600U/L,肌酸激酶同工酶 :37U/L, 乳酸脱氢酶:1983U/L (2013-03-09) 肌酸激酶:359U/L,肌酸激酶同工酶:33U/L, 乳 酸脱氢酶:1377U/LU/L (2013-03-10) 肌酸激酶:325U/L,肌酸激酶同工酶:41U/L,乳酸 脱氢酶:579U/L 肝功能常规 (2013-03-05) ALT:41U/L, AST:58U/L, TBIL:6.5mol/L, (2013-03-07) ALT:48U/L, AST:106U/L, TBIL:6.7mol/L SKL Respir Dis 肾功能 (2013-03-05) 血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72mol/L,血清 尿酸:169mol/L, (2013-03-06) 尿素:2.9mmol/L, 肌酐:53mol/L, 尿酸 :117mol/L (2013-03-07) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51mol/L,血清 尿酸:77mol/L D-二聚体 (2013-03-05) 4.3mg/L (2013-03-06) 5.62mg/L CRP (2013-03-05) 32mg/L (2013-03-10) CRP:22mg/L SKL Respir Dis 血气分析 (2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mE q/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmH g,P50:25.7mmHg,血色素 :15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.8 mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PCO2 :32mmHg,P50:22.8mmHg,血色素 :11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/L SKL Respir Dis 血常规 (2013-03-05)白细胞:2.1*109/L,中性粒细 胞:1.9*109/L,中性细胞百分比:86.8%, 淋巴细胞百分比:10.5%, 血红蛋白:143g/L, 红细胞:4.7*1012/L, 血小板:58*109/L, (2013-03-10)白细胞:22.5*109/L,中性粒 细胞:20.02*109/L,中性细胞百分比 :89%,淋巴细胞百分比:10.2%,血红蛋白 :157g/L, 血小板:247*109/L SKL Respir Dis 诊治经过诊治经过 入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染 治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日 出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体： 口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺 呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率 132次/分，请示上级医师后立即转入ICU 加强监护治疗。 SKL Respir Dis 诊治经过诊治经过 急查血示：肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工 酶(快速）:47U/L,乳酸脱氢酶:2327U/L， 中性粒细胞:1.41*109/L,淋巴细胞 :0.19*109/L,红细胞:4.69*1012/L,白细 胞:1.64*109/L,中性细胞百分比:86%,淋 巴细胞百分比:11.6%。 积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深 、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦 、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠 正水电解质紊乱。 SKL Respir Dis 后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及 其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进 行性下降，请五官科给予气管切开处理。 专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针 ，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11： 30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提 示：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多 巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救， 12：10分患者抢救无效，宣布患者死亡。 SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis SKL Respir Dis 吴某：病毒检测结果吴某：病毒检测结果 病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液 甲型流感通用引物 + 甲型流感IgM 阴性 （OD0.055 ） 季节流感 H1N1 - 2009H1N1 - 季节流感 H3N2 - 禽流感H5 - 甲型流感IgG 阳性 （OD0.877 ） 禽流感H7 - 禽流感H9 - SARSCoV - 新型冠状病毒- SKL Respir Dis 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 ( (MODS)MODS) 心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低 , 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统: 意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损 , 黄疸升高 血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、 贫血；脓毒血症 SKL Respir Dis 体外循环膜氧合体外循环膜氧合 (ECMO)(ECMO) 7.1-8.31 Australia and New Zealand 15 ICU 中甲流合并 ARDS 单纯机械通气 133 例 约 1/3 接受 ECMO 治疗 ECMO 68 例, 26.6-43.1 y, M 50% PaO2/FiO2 34.4 (26.6-43.1), PEEP 18 (15-20) ECMO 支持 10 (7-15) d 存活或转出 ICU 48 例, 病死率 21% JAMA, 2009, Oct SKL Respir Dis SKL Respir Dis 病例汇报 一例H7N9流感病毒感染患者的救治 郭凤梅 杨毅 邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科 49 病 史 l主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天 l35岁，女性，家庭主妇 l2013年3月13日出现发热，T高达40 l偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 l3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗 l3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到 当地医院就诊 50 3月18日胸片 51 3月18日化验检查 l血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4% l肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L lCK-MB：110 ng/ml l肌酸激酶：5400IU/L l肾功能：正常 l乙肝病毒检测：小三阳 52 既 往 史 l抑郁症病史两年，口服氯氮平 l肥胖(165cm 90kg，体重指数：33) l家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡 53 l “头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 l 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80% ， 3月19日改为有创机械通气 l 吸出大量淡血性稀薄痰液 l 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O l 于3月20日转入我科 3月18日-19日主要治疗 54 入院查体 l 镇静 l HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% l 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音 l 心脏、腹部查体(-) 55 l 动脉血气： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 l 心脏指标： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； l 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml 3月20日化验检查 56 病史特点 l中年女性 l高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛 l白细胞减低，淋巴细胞减低 l轻度肝功能异常 l肌酸激酶升高 l发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现 呼吸衰竭) l冬春交替时节 57 入院诊断 l重症肺炎 l急性呼吸窘迫综合征 l病毒性心肌炎 l急性肝功能损伤 l抑郁症 58 胸 片 3月18日3月20日 59 病情分析 l肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养 l呼吸衰竭：重度ARDS 柏林标准ARDS 轻度中度重度 起病时间一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状 低氧血症P/F：201-300 并且 PEEP5 P/F：200 并且 PEEP5 P/F：100 并且 PEEP10 肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭* X线胸片双侧浸润影*双侧浸润影* 至少累积积3个象限 的浸润润影* 60 治 疗 l抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦 l抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C l加强痰液引流：物理治疗、化痰 l免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白 l器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能 l其他：白蛋白、维持内环境稳定 l院内感染监测和防控 l呼吸功能支持 61 重度重度ARDS-ARDS-肺保护性通气模式肺保护性通气模式 l容量控制通气 l呼吸力学监测 Vt320 FiO2100 15 PEEP 91 C 22 Ppalt 30 R13.3 SpO2 62 呼吸功能支持 l3月20日V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min l呼吸机条件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分 lSpO294% 63 呼吸支持治疗 l3月21日SpO2 下降至85% l感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升 高 lCO测定为14L/min lECMO联合高频振荡通气 lCRRT 64 lSp02 95%-98%，HFOV条件下降 l无发热 l稀血痰减少，白色粘痰 l感染性休克好转 l转氨酶下降 l肌酸激酶下降 l3月22日下午停HFOV，改为常频通气 l3月24日痰涂片G-杆菌 3月21日-24日病情变化 65 3月23日胸部CT 66 ECMO + 俯卧位通气 67 l 体温39度 l 痰液淡黄色粘痰 l 继发感染：肺部？血流？ l 拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片 l 停哌拉西林/他唑巴坦 改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素 l 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性 3月25日病情变化 68 体温变化 69 病情变化病情变化 l26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR) l27日卫生部专家组会诊： 停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素 头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净 l继续抗病毒治疗 l氧合下降，ECMO+HFOV治疗 70 1012/ l WBCWBC变化变化 71 PaO2变化 72 病情变化病情变化 l31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环 l28开始血肌酐进行性升高 l肝功能和肠道功能无明显异常 l目前治疗仍在继续 73 SKL Respir Dis 临床表现临床表现 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴 有头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症:发展迅速为重症肺炎，(39)， 出现呼吸困难，可伴咯血痰。 快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔 气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾 损伤等 SKL Respir Dis 实验室检查实验室检查 血常规：WBC一般不高或,重症患者多有 :WBC LYM PLat 生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP ，肌红蛋白 病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测 到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含 漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细 胞） 病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感 病毒。 SKL Respir Dis 胸部影像学检查胸部影像学检查 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻 璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液 。 发生ARDS时，上述病变分布广泛。 SKL Respir Dis 预后预后 重症患者预后差，病死率60% 影响预后的因素可能包括患者年龄、基础 疾病、合并症等有关 SKL Respir Dis 诊断诊断 流行病学史： 发病前1周内与禽类及其分 泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准 u 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生 化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史 者。 u 确诊病例：疑似病例呼吸道分