《科学安全有效输血》PPT课件.ppt

科学安全有效输血 怀化市第一人民医院 大内科主任、血液科学术带头人 郑国华 2008年10月19日朱庆生副部长在 全国血站站长研修班开幕式上 讲话 n我国的血站硬件不比发达国家差 n差的地方：管理、人员素质、科研 n薄弱环节：临床输血、血液制品 n临床用血：首先是安全性 n输血科要指导临床用血 卫生部血管处衣梅处长讲话 n号召全部社会都来关注血液紧张问题：血 液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限 ，而需求却不断增加，短缺不可避免 n1997年红细胞用量-800吨 n2008年红细胞用量-3100吨 n1997年血浆产量-5600吨 n2006年血浆产量-2600吨 卫生部血管处衣梅处长讲话 n2009年红细胞和血浆总欠量1500吨 n2007年全国三级医院床位增长20万张 n国家对县级医院的投入加大 n床位使用率为113%，周转率加快，服务半 径扩大 n这种血液供求失衡现象在短期内不可能解 决 卫生部血管处衣梅处长讲话 n要将血液用到关键的地方 n不断要对受血者负责，还要对献血者负责 。所有突发事件都会影响到血液供给 n医院和血站要管理好本辖区的临床用血 n医疗业务和设施增加时，要论证血源 n强调输血管理委员会的重要性 n理顺医院和血站的关系 卫生部血管处衣梅处长讲话 n要规定卫生行政部门的职责 n规范医疗机构的职责：输血管理委员会职 责、输血科和血库的管理（基本管理、质 量规范、SOP）、临床医生用血的管理 发达国家的用血情况 n每例手术平均用血87ml n红细胞输注指征：Hb正常对照值的1.5倍 n急性大失血 n创面弥漫性渗血 n紧急对抗华法令的抗凝血作用 n补充抗凝血酶 n有明确指征行血浆置换和人工肝技术 血小板的输注指征 nPlt1/2循环血容量 n输入的浓缩红细胞20U n出血速度150ml/min 大量输血 n大量输血的患者用掉了所有血源的50% n大量输血的患者死亡率也是50% nRBC输注20U后死亡风险大增 n大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温 大量输血的凝血障碍 n手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗 、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响 n酸中毒降低血浆凝血系统的活性 n低体温时血小板功能降低，当患者体温为 32时，血小板可黏附血管壁，但不能被活 化 n人工胶体液如羟乙基淀粉（HES）影响 VWF和F功能 大量输血的凝血病理 n输血量2500ml即有出血倾向 n输血量5000ml 1/3的患者出血 n输血量达到7000ml必然发生出血 大出血的抢救 n大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现 ，很难纠正 n早期血浆和血小板治疗，可以改善预后 n维持至少40%的血浆凝血因子和血小板 计数50100109/L，通常能保持正常的凝 血功能 大出血的抢救 n控制出血才是决定患者存活的重要因素 n计算大出血的指标 n大出血病人的黄金抢救时间 大出血的抢救原理 n先止血，后输血 n先补救，后输血 n先输血浆，后输血 n适时补充血小板 n如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水 平，要及时补充冷沉淀 大量输血方案 n是一个预先制定好的血液成分投递方案 n旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱 的抢救过程中，有一套系列的成分输血方 式，以特定的比例发送血液成分，恢复血 容量，参与止血过程，早期预防凝血功能 障碍 大量输血方案 n获得控制出血的早期输血需求 n预计进一步输血需求 n实验室支持 大量输血方案 n斯坦福大学医学中心大量紧急输血程序（ MTP:）6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单 采血小板组成一个组分（6：4：1），同时 抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如 果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会 要求输血科再次提供1份MTP n每次MTP的同时需做一次凝血功能检查 大量输血方案 德克萨斯大学西南医学中心MTP： 大量输血方案 n由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话 或书面指令通知输血科启动MTP n输血科立即准备血液和分发 n每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被 控制或病人死亡 大量输血方案 n摩马里兰大学休克创伤中心MTP:支持明确 的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血 小板 n红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小 板 大量输血方案 n法国普瓦西中心医院MTP：RCC 68U、 FFP4U、手工血小板1U / 7kg，维持血小板 数5070109/L n如果出血加剧，可将FFP调整到 68U n考虑使用冷沉淀和 rFa(6090ug/kg) 大量输血方案 nrFa(Niastase)：在血小板磷脂表面，协同 组织因子直接激活因子和，在受伤和 出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血 的作用 大量输血方案 nMTP的启动时机： n预计总需求 RCC10U n输入RCC 5U，出血没有得到控制 n存在明显的出血性休克和进行性出血的证 据 大量输血方案 n6：4：1更接近Hct40%的全血成分 n注意不同国情，不能简单套用国外模式 n全血在MTP中的作用 实验室支持的角色 n凝血参数有利于指导MTP n患者往往低体温，体外37检测参数不能完 全代表病人体内的凝血状态 n所有参数回报的速度太慢，不能代表目前 的凝血状况，不能指导下一步治疗 n可以证实正在进行的治疗效果 MTP 的目标 nHb80g/l nPlt 75109/L如果换血量达到循环血量的2 倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、 脑外科及心脏手术，要求Plt大于100109/L ，PT和APTT正常值1.5倍 nCa2+ 1.13mmol/L n纤维蛋白原1.0g/L MTP 的实施效果 n提高了血液成分的发放速度，加快和 优化 血液成分的运输，降低了病人死亡率 n输血科主动服务，这使得抢救人员集中精 力进行复苏，而不必考虑血液问题 n减少了血液成分的浪费 n血小板比例是MTP成功的重要因素 危重患者的输血 n入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫 血 n入住ICU7天以上的危重患者，85%有输血史 n29%的危重患者并无明确的输血指证 危重患者的失血原因 n创伤 n外科手术 n胃肠道失血 n肾脏替代治疗时的血液丢失 n医源性失血：4070ml/d是普通病人的2倍 危重患者的失血原因 nTNR-a、IL-1、IL-6等大量释放，直接抑制 红细胞生成 n感染减少铁利用 n炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞 n脓毒症患者红细胞变形能力降低 危重患者贫血的治疗对策 n积极治疗原发病 n有计划、有步骤进行实验室检查 n用带有储血装置的采血器 n采血管更换为小容量的 nrh EP0的应用： 300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次， 可减少输血量的50% 一氧化氮（明星分子） n扩张微小血管，改善微循环 n保持红细胞的变形能力 n抑制血小板活化 n因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的 储存质量 n6-542的应用 DXM的应用 n10mgDXM可增加1-2倍白细胞 n红细胞也可以增加 n降低或减轻输血反应 n提高血小板及红细胞的输注疗效 湘雅医院输血科信息管理系统 n实现了检验项目和库存血的条码式管理 n收费规范化管理 n室内质控和室间质评管理 n仪器设备管理 n医院内资源共享 n知道临床输血，杜绝不合理用血 n追踪输血疗效，输血反应回馈 输血科信息管理系统 n是输血科专业人员最有用的工具 n为标准化、自动化提供平台 n便于查找，资源共享 n大容量病人和供血者信息长期保存 n减少人为过失 n提高生产力，减轻员工的劳动负荷 大力开展自身输血 n避免由输血传播疾病 n避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫 n避免输血反应：发热、过敏、溶血、移植 物抗宿主反应 n避免发生输同种异型血的差错事故 n扩大血源 n刺激患者红细胞再生 n为稀有血型的患者提供血液储存 回收式自身输血 n过滤和洗涤可去除： 脂肪 细胞和组织碎片 血小板 游离血红蛋白 白细胞 被激活的凝血因子 抗凝剂 细胞内的酶和钾 冲洗液 羊水 回收式自身输血 n并发症 n稀释性止血障碍 感染 不合理用血案例 1 n男，50岁，因腰腿痛反复发作十余年，加重半年 入院。 n经MRI诊断腰椎2/3，3/4间盘突出，椎管狭窄， 手术治愈。 n术前Hb 158g / L，HCT 0.45，血小板123109 / L n术中、术后未查血常规。 n术中出血量1000ml。 n术中输血：红细胞 1000ml，血浆 200ml。 n红细胞输注量是否过多？ n是否需输注血浆? 不合理用血案例 2 n男，56岁，突发意识不清40分钟。诊断：脑出血，脑疝入 院。立即行开颅减压及血肿清除术。诊断颅内巨大动脉瘤 破裂，右额颞部脑出血。 n血液检验 术前 Hb 133g / L， 血小板 229109 / L PT 11.7 s APTT 21.8 s Fig 2.2g / L 术后 Hb 110g / L， 血小板 191109 / L PT 14.3s APTT 30.0 s Fig 1.5g / L n术中、术后输血：红细胞12U，血浆2130ml 冷沉淀10U，血小板2个治疗量 n血浆、血小板和冷沉淀的输注是否有指征？ 不合理用血案例 3 n女性，27岁，“停经46天，腹痛2天”入院，检查诊 断“右输卵管壶腹部妊娠”实行右输卵管切除术。 术中出血2500ml。 n术中输注晶体液1000ml，胶体液1000ml，红细胞 5u，血小板1个治疗量，冷沉淀16u，血浆500ml， 术后发生急性左心衰，急性肺水肿，经抢救后好 转出院。 n检查; Hb 50-77g / L，血小板 160-220109 / L PT 9.8 s ， APTT 20.8 s ， Fig 2.26g / L 血小板、冷沉淀、血浆的输注是否合适？ 不合理用血案例 4 n男性63岁，因“进食时疼痛不适4月，加重伴 胸闷气促1天”入院。4月前行x 线及下咽部 病检诊断“高分化鳞癌，多发性骨转移”，在 化疗中出现骨髓抑制。此次因全血细胞减 少入院。 n多次输血浆5次，共1000ml。 n输血前查PT 12.3 s ， APTT 26.9 s ， Fig 7.27g / L。以后未再查。 n血浆的输注是否必要？ 不合理用血案例 5 n女性73岁，因“反复上腹痛、反酸4月，加重半月” 入院。胃镜示“幽门口溃疡型肿物”，病理诊断低 分化腺癌，随后行根治性胃远端切除术，术中无 明显出血。 n术前输红细胞5U，术后输红细胞2U，3次输血浆 共1230ml。 n化验检查（术前/术后）Hb 64-97g / L，血小板 160-220109 / L .术前查凝血功能基本正常，术后 查PT 11.7-12 s ， APTT 23.3-26 s ，