关节炎诊断与抗风湿药治疗1.ppt

抗风湿药物临床应用 及进展,安徽医科大学第一附属医院 风湿免疫科 徐 建 华,风湿病性 疾病的范 畴和分类,脊柱关节病 as,psa,ibd,弥漫性结缔组织病 sle, ra, ssc, pss, pm/dm, mctd,血管炎,其他 op ， fsf,退性性变 oa,晶体性 痛风,假性痛风,感染相关 风湿热,反应性关节炎,关节炎发病情况,中国关节炎患者已超过1亿，而且人数还在不断增加，并有年轻化的趋势。 在亚洲地区，每6个人中就有1人在一生的某个阶段患上关节炎。 关节炎已成为第五大类人类疾病。 是世界头号致残性疾病。 2000-2010年骨关节十年。 每年10月12日是世界关节炎日。 关节炎是可以治疗得很好。对关节炎要早预防、早诊断、早治疗，防止致残。,抗风湿药物的介绍,抗风湿药物的分类,非甾体抗炎药 糖皮质激素 免疫抑制剂 慢作用抗风湿药 生物制剂 软骨保护剂 骨质增强剂 降尿酸药物,一、非甾体抗炎药 (nonsteroidal antiinflammatory drugs, nsaids ),解热、镇痛、抗炎三大作用; 是世界各国最常用的药物之一。,nsaids的作用机制,cox-1和 cox-2理论,花生四烯酸,cox-1 基础性: 胃 肠 肾 血小板,cox-2 诱导性: 炎症部位 基础性 大脑 肾,环氧化酶,环氧化酶,pgg2,pgg2,pge2,pgf2a,pgd2,pgi2,txa2,pgh2,nsaids的化学分类,羧酸类 甲酸类 水杨酸类 乙酰水杨酸、阿斯匹林 乙酸类 吲哚乙酸类 吲哚美辛、阿西美辛 茚乙酸类 舒林酸 芳香乙酸类 双氯芬酸 苯乙酸 芬布芬 丙酸类 芳香丙酸类 布洛芬、酮洛芬 杂环芳酸类 噻洛芬酸、恶丙秦 萘丙酸类 萘普生 烯酸类 苯并噻嗪类 喜康类 吡罗昔康、美洛昔康 吡唑酮类 保泰松、扑热息痛 丙胺类 尼美舒利 非酸类 萘基烷酮 萘丁美酮 昔布类 塞来昔布，罗非昔布；依地昔布（第二代cox抑制剂）,按cox理论分类,1选择性cox-1抑制剂 低剂量阿司匹林。 2非选择性cox抑制剂 大剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康、 双氯芬酸、布洛芬等。 3选择性cox-2抑制剂 尼美舒利、萘丁美酮等。 4特异性cox-2抑制剂 西乐葆, 万络 5、对乙酰氨基酚选择性抑制cox-3,nsaids的临床应用,各种急性和慢性炎性关节炎。 各种软组织风湿病。 运动性损伤。 癌性疼痛：作为癌性疼痛治疗中的第一阶梯治疗药物。 拔牙后、手术后疼痛及发热的解热剂。 其他：预防血栓病变；在抑制肠道肿瘤和老年痴呆病中的试用。,nsaids的不良反应,胃肠反应：最多见。恶心、呕吐、反酸、嗳 气、纳差、溃疡、出血或穿孔等。 肝功能损害:几乎所有nsaid均可导致。 肾毒性：浮肿、间质性肾炎、肾 衰等。 心血管：高血压、心衰、心梗及脑卒中； 过敏反应：发生率占0.2%。 中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣等。 血液系统：红细胞、白细胞和血小板减少。,nsaids的展望,cox1/cox-2的作用的进一步认识 cox-2对心脏毒性的机制 cox3的生理病理作用 可释放co的新型nsaid,二、糖皮质激素(glucocorticoid, gc),gc的药理作用：“四抗”， 即抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克。,常用gc类药物的比较,名称和分类 等效剂量 抗炎作用 药理半衰期 滞钠作用 短效 氢化可的松 20mg 1.0 8-12h 0 可的松 25mg 0.8 8-12h 0 中效 强的松 5mg 4.0 12-36h 1+ 强的松龙 5mg 4.0 12-36h 1+ 甲基强的松龙 4mg 5.0 12-36h 1 长效 去炎松 4mg 5.0 12-36h 2+ 地塞米松 0.75mg 25 36-72h 2+ 倍他米松 0.75mg 25 36-72h 1,gc治疗风湿病的适应症,sle，dm/pm，ss, （成人）stills, 系统性血管炎：强的松 0.5-1mg/kg/天；病情严重危急时，可用甲基强的松龙500-1000mg /天，连用三天。提倡糖皮质激素联合免疫抑制剂使用，可减少激素用量，疗效更好。 raspa：强的松5-10mg/天, 得宝松可关节腔注射或肌肉注射,可迅速缓解关节症状。 风湿性和急性风湿性心脏炎：对控制症状，避免引起永久性心瓣膜病变十分重要。一般起始剂量：强的松0.5-1mg/kg/天。,gc类药物的副作用,骨质疏松症：强的松7.5mg/d,长期应用也可导致op。 感染：强的松20 mg/天机体防御能力下降。注意大剂量激素可掩盖感染的症状和体征。 高血压，糖尿病; 无菌性骨坏死：最常见的是股骨头坏死 诱发和加重溃疡; 行为和精神异常：兴奋、失眠、神经质；抑郁燥狂。 类固醇性肌病 激素撤退综合症和肾上腺皮质功能衰竭等。 类库欣综合症：表现为向心性肥胖, 满月脸，低血钾， 水肿等。,三、免疫抑制剂,传统的: mtx ctx azp csa 新型的: lef mmf fk506 act,甲氨蝶呤( methotrexate，mtx ),药理作用：为叶酸合成拮抗剂, 是周期特异性细胞毒药物, 主要作用于 s期。抑制免疫、抗炎作用： 临床应用： ra最常用的治疗ra药物之一，mtx7.5-15mg/周，用药8-12周起效，长期服用。 脊柱关节病：as、银屑病关节炎及儿童慢性关节炎等。 dm/pm、轻中度sle、ss、aosd、 mctd、血管炎（如bd）等。常与糖皮质激素合用。 不良反应,环磷酰胺(cyclophosphamide，ctx),药理作用：氮芥类药物，细胞毒免疫药, 细胞周期性非特异性药物，主要作用于g2期。减少t、b淋巴细胞，抑制各种抗原引起的抗体的反应。 临床应用 sle：有肾、中枢神经系统等内脏受累者。激素联用ctx，目前已成为治疗 sle,ln 的首选方案。ctx0.8-1.0g/m2体表面积，静滴，3-4周1次。 系统性坏死性血管炎、坏死性肉芽肿、ss伴系统损害、pss、 pm/dm、严重的难治性ra：可联合使用ctx，口服2mg-2.5mg/kg/天。,硫唑嘌呤(azathioprine，azp） 又名：依木兰（imuran ）,药理作用：细胞周期性非特异性药物，主要作用于dna合成期。抑制t、b淋巴细胞、nk细胞。 临床应用： sle、pm/dm： ：azp25-50mg/d起始量，视情况可增至2-2.5mgkg/d。 自身免疫性性肝炎：可减轻肝组织的细胞浸润，降低sgot和sgpt。常用量50 mg/d，常激素联合使用。 其它： ra、间质性肺炎、血管炎、白塞氏病、干燥综合症等，均有一定的疗效。,骁悉（cellcept） 又名：霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，mmf）,药理作用：抗嘌呤代谢新型免疫抑制剂（1997年国内上市） 。 高效、选择、非竞争、可逆性抑制次黄嘌呤脱氢（impdh），抑制t、b淋巴细胞；可阻断粘附分子；抑制平滑肌细胞、纤维母细胞、内皮细胞。治疗动脉增殖性疾病。 临床应用 治疗自身免疫性疾病，如sle、狼疮性肾炎、血管炎、难治性ra、硬皮病等。口服骁悉1.5-3.0g/d，分三次服，维持量1.0g/d。 器官移植的排异反应 不良反应：主要不良反应为感染，白细胞下降；肝酶升高等。,来氟米特（lefunomde, lef） 商品名：爱若华、妥苏,美国fda1998年批准上市，国内2000年上市新型免疫抑制剂。 药理作用：抑制二氢乳清酸脱氢 酶（dhodh）,使dna合成下调，抑制淋巴细胞增殖、白细胞粘附和tnf受体的作用。 临床应用： ra：lef 20mg/d,可明显改善ra患者的关节症状、体征。 sle、wegener肉芽肿、jia、ss、银屑病等其它自身免疫性疾病。 器官移植的排斥反应。 不良反应：白细胞和血小板减少；肝功能异常，血压升高，消化道症状、皮疹、体重下降加重感染、致畸等。,环孢素a(cyclosporin a，csa),药理作用：为选择性抑制th细胞。对抑制il-2、-干 扰素、il-1和il-4等 。 临床应用：国产商品名：田可 难治性自身免疫病：如sle、ln、dm/pm、 ra、银屑病关节炎、血管炎等, 口服2-3mg/kg/d。 肺间质病变： 器官移植。,他克莫司（tacrolimus）fk506,是继sa以后又一新的强效免疫抑制剂 与sa同一家族，作用机制相似。 难治性sle、pm伴肺间质病变：肺功能改善 其它：血管炎、硬皮病、银屑病等。 器官移植 根据疗效辅以血药浓度调整用量。,免疫抑制剂的不良反应,不良反应 ctx azp mtx csa 骨髓抑制 + + + 感染 + + + + 脱发 + 口腔溃疡 + + 胃肠道反应 + + + 肝损害 + + + 肾损害 - + 精子缺乏 + 卵巢功能抑制 + 致癌 + + +,四、慢作用抗风湿药 (slow acting anti-rheumatic drugs saards ） 又称为病情缓解药（disease modifying antirheumatic drug, dmards）,免疫抑制剂 抗疟药、青霉胺、金制剂、柳氮磺胺吡啶、 反应停、溴隐亭 植物药：雷公藤、白芍总甙、青藤碱 生物制剂,dmards的临床药理学特征,起效慢，用药2-3月后才起效； 疗程长，起效后应继续服药，其疗效可维持数月甚至数年。 停药后作用消失亦慢，数月才见“反跳”。 对部分病人可延缓或阻止病情发展，如降低esr、crp、ig、rf等。 共同的副作用主要有过敏反应（如皮疹）、血细胞减少、胃肠道不适、肝肾毒性等。,抗疟药（氯喹、羟基氯喹）,药理作用：抗炎作用；稳定溶酶体膜；抑制免疫；抗感染因子：除抗疟原虫外，抑制某些细菌的繁殖和病毒感染；减少血栓；抗高血脂作用；光滤作用。 临床应用： dle、scle和 sle： 对控制皮疹和关节炎效果好，羟氯喹200-400mg/天或氯喹250mg/天 。 ra：mtx+hcq 其它自身免疫病：如皮肌炎、ss、脊柱关节病等亦有应用。 不良反应：眼睛：结膜视网膜病变、角膜沉积、失明。胃肠道反应；头疼、失眠、精神异常等，心肌损、心律失常等。,柳氮磺胺吡 （salicylazosulfapyridine, sulfasalazine ，sasp）,药理作用：5-氨基水扬酸(5-asa)和磺胺吡啶(sp)通过偶氮键连接的酸性化合物。既有水扬酸类抗风湿作用，又有磺胺类抗炎作用，抑制肠道菌群、抑制粒细胞、淋巴细胞等。 临床应用 as、spa、反应性关节炎、银屑病关节炎等，目前为as及spa的首选药物。剂量可从0.75g/d，渐增至2.0-3.0g/d。 ra：常与mtx、hcq联合应用。 溃疡性结肠炎和crohns病。 不良反应：较少，主要为磺胺药过敏（皮疹）。消化系统症状、粒细胞、血小板减少、精子减少头疼、头晕等。,沙利度胺（thalidomide） 又名：反应停,药理作用：为tnf-的抑制剂。减少th细胞，白细 胞趋化、吞噬及lfa-1，icam-1等。 临床应用： 结节性红斑、白塞病、阿弗他溃疡等 sle：尤其是皮损明显的皮肤型狼疮。 as 、 ra，aosd等：剂量：50-100mg/d，无效加至200-300mg/d，维持25-50mg/d。 不良反应：强烈致畸，有生育要求者不用，孕妇禁用。 致血栓作用。,五、生物制剂,转化医学：transformation medicine 靶向治疗：target therapy ra的靶向治疗引领人类 疾病生物治疗的世纪潮流,传统dmards治疗不能阻止ra的病情进展,生物制剂治疗3年：关节骨侵蚀得到逆转,sustained halting of joint damage with combination etanercept and methotrexate: 3-year results from the tempo trial ann rheum dis 2006;65(suppl ii):509,生物制剂的使用 死亡率下降,美国从1998 2005: 生物制剂使用达 40%,michaud et al. presented at: eular 2006. amsterdam,the netherlands. abstract fri0090.,percentage of ra patients using medication in average month,已上市治疗ra的生物制剂,tnfa阻滞剂 依那西普（益赛普）(etanercept) 英夫利昔单抗（infliximab) 阿达木单抗（adalimumab) il-1 r拮抗剂 抗cd20单抗（rituximab, rtx） il-6受体拮抗剂及单抗 ctla4-ig融合蛋白,tnf-：炎症和关节破坏的重要因子,靶向b细胞治疗,抗cd20单抗 (rituximab, rtx) 抗blys抗体 (belimumab) 抗cd22抗体 (epratuzumab) blys受体融合蛋白 (taci-ig, br3-fc),tnf拮抗剂（tnfba） 治疗风湿性疾病国际指南共识,鲍春德 2007年8月上海,tnfba治疗类风湿关节炎的疗效,随机对照试验证实： 按最大批准剂量治疗ra时 tnf拮抗剂在12周内明显改善症状、体征和实验指标 可以减慢或抑制ra的放射线进展,furst2006,适用tnfba治疗的ra患者标准,符合acr类风湿关节炎分类标准（ 1987年） 1种传统dmard标准治疗无效或不能耐受（通常是mtx），就可以考虑使用tnf拮抗剂。,acr2002 ledingham2005(英) 爱尔兰2005 荷兰2005 fautrel2006(法) valesini2006(意) furst2006 deighton2006(英) miyasaka2005,2006(日) 香港2006,适用tnfba治疗的ra患者标准,活动性ra患者 判断ra活动性的项目包括： 疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的数目 关节功能受限制程度 急性炎症指标(如血沉、c反应蛋白和血小板)等 早期ra患者 当传统dmard是相对禁忌的情况时 或者早期ra发生进行性关节破坏,ledingham2005(英) deighton2006(英) fautrel2006(法) valesini2006(意) 爱尔兰 2005 hjardem2005(荷) miyasaka2005,2006(日) hk2006,tnfba治疗ra: 停药,治疗3个月未达到das28疗效标准 开始治疗3个月后，已产生其它改变（例如降低了激素量），应再进行3个月治疗，如果仍未能达到das28有效标准，则停药 出现药物相关严重不良反应 妊娠（暂时停药）,ledingham2005(英) deighton2006(英) fautrel2006(法) furst2006 爱尔兰2005 hk2006,tnfba治疗强直性脊柱炎 疗效,tnfba最大批准剂量治疗as，在12周内可使症状、体征和实验指标明显改善； 在一些开放研究中，tnfba维持疗效24年； 应注意，tnfba停药后出现病情快速反弹，但再次用药仍然有效；,furst2006 braun2006(asas),适用tnfba治疗的as患者标准,符合强直性脊柱炎纽约诊断标准（1984年修订版） 2种nsaid充分治疗3个月无效 完全表现为中轴症状的患者，可以直接使用tnfba治疗 有外周关节炎症状的患者对至少一种皮质类固醇局部注射应答不佳 持续外周关节炎患者柳氮磺吡啶充分治疗无效（以标准剂量或最大耐受剂量治疗至少4个月，除非禁忌或不耐受） 局部治疗无效的肌腱端炎症状的患者,braun2006(asas) keat2005(英) pham2006(法) hk2006,适用tnfba治疗的as患者标准,活动性as 中轴型：basdai40mm（0-100mm） 外周关节型：压痛关节数3且肿胀关节数3 脊柱痛vas评分(过去1周)4厘米 医生对疾病的总体评价应4(0-10) 活动性病变持续4周,braun2006(asas) keat2005(英) pham2006(法) hk2006,tnfba治疗银屑病关节炎,tnfba治疗psa的疗效 显著改善疾病指征，且单用或联合dmards（mtx）均有效，病人皮损也得到改善； tnfba还可以阻止psa病人影像学进展；,furst2006,适用tnfba治疗的psa患者标准,符合银屑病关节炎的诊断标准(moll和wright) 常规治疗无效 外周关节炎型psa和以外周肌腱端炎为特征的psa：1种psa常用dmard（mtx、柳氮磺吡啶、环孢菌素、来氟米特）足量治疗3个月无效。至少一种皮质类固醇注射无效。 银屑病脊柱炎：2种nsaid治疗3个月无效,kyle2005(英) salvarani2006(意) hk2006,绝对禁用 活动性感染 最近12个月内感染性固有关节或假体关节关节炎 nyha分级为iii或iv级的充血性心衰 恶性肿瘤。除外皮肤基底细胞癌、已经治疗且至少有10年缓解期的肿瘤。 既往脱髓鞘综合征病史或多发性硬化症病史,acr2002 爱尔兰2005 ledingham2005(英) braun2006(asas) salvarani2006(意) miyasaka2005,2006(日) valesini2006(意) handa2006(印度) furst2006 hk2006,tnfba治疗禁忌症,高度警惕 妊娠或哺乳妇女 有依据或既往史证明曾经有结核病，或有依据证明结核潜伏感染 已经治愈的感染性假肢关节关节炎 有高感染风险者,acr2002 爱尔兰2005 ledingham2005(英) braun2006(asas) salvarani2006(意) miyasaka2005,2006(日) valesini2006(意) handa2006(印度) furst2006 hk2006,tnfba治疗禁忌症,益赛普（etanercept） 25mg/次，皮下注射，每周2次 50mg/次，皮下注射，每周1次。,tnfba的用法和剂量,结核 筛查 x线胸片 详细询问结核既往史、家族史以及近期与结核病人接触史 可以进行结核菌素（ppd-c5tu）试验 怀疑活动性结核，应结合微生物学、影像学和病理学检查加以确证和排除。,furst2006 ledingham2005(英) handa2006(印度),不良反应监测和处理建议,慢性病毒性肝炎 对于乙型和丙型病毒性肝炎慢性感染患者，目前还没有tnfba治疗关节炎的长期疗效和安全性数据 已观察到：tnfba停药后辅以抗病毒治疗可以预防乙型病毒性肝炎复发， tnfba用于hcv阳性的ra患者时未见显著不良反应且hcv rna负荷较治疗前降低 应注意到有些案例报道英夫利昔（infliximab）用后出现病毒性肝炎复发,furst2006,不良反应的监测和处理建议,机会性感染 tnfba可引发机会性感染，如李斯特菌病、球孢子菌病或组织胞浆菌病，但发生率极低，尚未证实高于dmards 或糖皮质激素 建议 发生机会性感染应暂时停用tnf拮抗剂，在抗感染治疗成功后再继续使用tnf拮抗剂。,furst2006,不良反应监测和处理建议,恶性肿瘤 慢性炎性疾病患者（高度活动性ra、as）比健康人群淋巴瘤发病率增加； 使用tnfba的ra患者发生淋巴瘤(尤其是非霍奇金淋巴瘤)的风险增加25倍； 没有可靠证据提示tnfba增加其它恶性肿瘤的发生率或导致原有实体瘤复发。 建议 禁用于有淋巴瘤既往史患者； 对于有肿瘤发生高风险患者，在治疗过程中，应密切监查,furst2006 valesini2006(意),不良反应监测和处理建议,充血性心衰（chf） ra患者本身发生心脑血管病以及心血管事件死亡的相对风险就较正常人群增高 高剂量tnfba会增加已有心衰的风险 尚无证据表明tnfba会导致chf发生率上升或心功能i级的chf患者死亡率上升 建议 tnfba禁用于心功能分级3或4级的chf患者 对于心功能1或2级的chf患者，应用tnf拮抗剂之前应权衡利益与风险,爱尔兰2005 ledingham2005(英) fautrel2006(法) furst2006 miyasaka2005,2006(日),不良反应监测和处理建议,自身免疫样综合征 与tnfba治疗相关的系统性红斑狼疮病例报道很少。症状通常在停药6周至14个月内消失 没有与tnfba治疗相关的狼疮样综合症引起的死亡事件或主要脏器损害病例 没有证据表明在tnfba治疗过程中形成的抗核抗体、抗dna抗体或抗心磷脂抗体会增加狼疮样综合征的发生风险 建议 如果在tnf拮抗剂治疗过程中出现狼疮样综合征症状，应当停止tnf拮抗剂治疗，对症治疗,furst2006,不良反应监测和处理建议,外科手术 建议 在重大外科手术前2至4周，应中断tnfba治疗。 没有发生感染的迹象，伤口愈合情况良好，则术后可重新开始tnfba治疗,ledingham2005(英),不良反应监测和处理建议,tnfba患者适用标准： 符合相应疾病诊断标准 传统治疗效果不佳 病情活动 规范应用 足量（50mg/周）使用3个月后进行疗效评估 总体耐受性良好,结 论,ra规范化治疗原则,尽快控制症状：非甾体抗炎药(nsaids)、甚至小剂量激素； 控制病情进展：早期联合使用dmards、有条件应选用生物制剂； 长期治疗（甚至终生），防治不良反应，症状控制后以1-2种dmard维持治疗。 大多数ra患者可以完全缓解,骨关节炎（oa）,退行性关节病和增生性关节炎，是一组最常见的风湿病性疾病。 是关节软骨变性、破坏及丧失，关节软骨及软骨下骨边缘骨赘开成，从而引起关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍。 骨关节炎严重妨碍工作，成为岁以后丧失劳动力的第二个常见原因，仅次于心脏病。,oa的治疗,抗炎止痛药 对乙酰氨基酚：药控制疼痛是最有效的方法 ；非甾体抗炎药 ； 改变病情药物 双醋瑞因（diacerein，安必丁）：大黄提取物，抑制il-1和氧自由基的产生和释放，改善oa病程； 硫酸氨基葡萄糖（glucosamine sulfate，gs）,六、软骨保护剂 (chondroprotective agents),透明质酸：关节腔注射 玻璃酸钠注射液（施沛特）：1次/w，5周 欣维可（synvisc）： 1次/w，3周 硫酸氨基葡萄糖：维骨力，依索佳 双瑞醋因（diacerein） 维生素a、c、d、和e：抗氧化作用,骨质疏松症(osteoporosis，op),op可分为三类： 原发性op，主要是由于增龄所致的性激素突然减少及生理性退变所致，包括绝经后op和老年性op； 继发性op，它是由于疾病或药物所诱发的，如ra、糖皮质激素性骨质疏松症(giop) ； 特发性op，多见于青少年，一般伴有遗传病史，女性多见，妇女哺乳和妊娠期所致的op往往也归入特发性op。,七、骨质增强剂,抗骨吸收药物： 雌激素：利维爱、倍美力等。 双膦酸盐类：依膦、固邦、福善美等。 降钙素：益钙宁、密钙息等。 促进骨形成药物 氟化物：氟化钠等。 孕激素：炔诺酮等。 维生素d：罗钙全、法能等。 甲状旁腺素。 钙制剂,骨质疏松治疗,非药物治疗 饮食：摄入足量钙和维生素d，营养均衡饮食。 运动和增加体力活动，戒烟酒。预防意外和跌倒。 药物治疗： 钙和维生素d：基础治疗； 二膦酸盐：首选药物 降钙素：二线药 性激素 氟化物 igf-l、pth 他汀类药物,八、降尿酸药物 促尿酸排泄药：丙磺舒，苯溴马隆 （痛风利仙，利加利仙） 别嘌呤醇：抑制尿酸生成药，0.1/天， 渐增加至0.3/天，以减少过敏反应。,痛风性关节炎的用药,急性痛风发作：秋水仙碱（0.5mg tid-bid），nsaids（首选）、小剂量激素； 发作间隙期：降尿酸药物； 慢性痛风： nsaids、降尿酸药物等综合治疗； 防治肾、心脑血管病变。,我们一直在努力,让我们共同努力,战胜风湿病! 谢谢!,常见风湿性疾病,系统性红斑狼疮(sle) 干燥综合征(ss) 多发性肌炎/皮肌炎(pm/dm) 类风湿关节炎(ra); 系统性硬皮病(ss)/混合性结缔组织病(mctd) 骨关节炎（oa） 痛风(gout) 脊柱关节病(spa)/强直性脊柱炎（as）,痛风（1997年acr标准）,一、关节液中有特征性尿酸盐结晶。 二、化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶 三、具备以下12条中6条或6条以上者 1.急性关节炎发作多于1次； 2.炎症反应在1天内达高峰； 3.急性单关节炎发作； 4.患病关节可见皮肤呈暗红色； 5.第一跖趾关节疼痛或肿胀； 6.单关节炎发作,累及第一 跖趾关节； 7.单侧关节炎发作,累及跗骨关节； 8.有可疑痛风结； 9.高尿酸血症；10.x线摄片检查显示不对称关节内肿胀； 11.x线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下肿； 12.关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。 符合以上一、二、三中任何一个条件者即可诊断为痛风。,痛风尿酸钠结晶,类风湿关节炎(ra),慢性破坏性关节病变为特征 全身多系统受累 自身免疫病 任何年龄，30-50岁多发 男女之比1:3，患病率：0.3 0.% 预后因治疗而异，早期诊断，规范治疗大多数ra患者可以完全缓解,1987年修订的ra分类标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周)。 2、多关节炎: 3个同时肿胀或积液 (6周) . 3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀(6周)。 4、对称性关节炎(6周)。 5、皮下结节。 6、 x线: 手和腕关节的x线改变。 7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常人 的阳性率 5%)。,eular 对小剂量激素的评价(2004),剂量 强调小剂量激素的应用，泼尼松用量 在2.5-10mg/日。局部应用。 严格掌握适应证：nsaid无效；有全身症状或系统受累 血管炎； 不良反应：小剂量激素（7.5mg/日），糖尿病 及高血压发生率无增高。有可能使骨质疏松发生率增高，同时补充 钙剂和维生素对患者有益。 并用dmard 不宜单用，应同时合用dmard控制病情。 “bridge”作用；,治疗ra的dmards 类风湿关节炎诊治指南（草案）,中华风湿病学杂志 2003; 7: 250-254,dmards 联合治疗方案,指慢作用药中（包括免疫抑制剂）的两种或两种以上 药物同时联合使用。可能产生协同作用，从不同的环节 攻击免疫病理过程而使疗效增加。 *常用方案：mtx+sasp+hcq；lef+mtx； mtx+sasp；mtx+hcq；lef+hcq； mtx+hcq+雷公藤；mtx+金制剂等。 1. 柳氮磺吡啶 + 甲氨喋呤 *2. 柳氮磺吡啶 + 羟氯喹 +甲氨喋呤 *3. 柳氮磺胺吡啶 + 羟氯喹 nsaid或小剂量激素+dmards,(littlejohn, piet，1997-2000),oa诊断标准(美国风湿病学会1995年),膝oa临床标准确定： （1）近1个月大多数时间有膝关节痛； （2）骨摩擦音；（3）晨僵30min；（4）年龄38; （5）有骨性膨大。 膝oa临床放射线学标准诊断: （1）临床同上； （2）x线片有骨赘形成; 在临床上，由于职业、运动或某种原因，在十几岁或二十几岁发病的膝oa并非少见。因此，年龄界限不应成为排除膝oa的条件。,oa的药物治疗,抗炎止痛药 :对乙酰氨基酚：用药控制疼痛是最有效的方法;非甾体抗炎药; 改变病情药物:具有减少软骨降解或增加软骨合成，修复病变阻止疾病进展的药物被称为改变病情药物。目前将硫酸氨基葡萄糖和双瑞醋因列入此类。 透明质酸(欣维可,施沛特): 增加滑液的润滑作用； 增加内源性透明质酸合成水平；减少软骨蛋白聚糖降解；抑制花生四烯酸释放及前列腺素e2的合成。,脊柱关节病,又称血清阴性脊柱关节病，(seronegative spondyloarthropathies, spa)是指以中枢、周围关节慢性炎症为主的一组疾病。 以强直性脊柱炎（as）为原型，还包括反应性关节炎（rea), reiter综合征（）、银屑病关节炎（psa）、炎症性肠病关节炎（ibda）、幼年型脊柱关节病（jspa）、未分类脊柱关节病（uspa）。,脊柱关节病诊断标准（essg,1991年),炎症性脊柱痛（40岁以前发病；隐匿发生；持续3月以上；伴晨僵；活动后缓解）或以下肢为主的非对称性滑膜炎,加以下7项中至少一项: 阳性家族史,或hla-b27阳性 银屑病 炎症性肠病 关节炎前1个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史 交替臀区痛 附着点炎 骶髂关节炎 包括未分类脊柱关节病，敏感性87%，特异性86%。,as的诊断标准(1984年纽约标准),临床标准 腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善 腰椎前后、左右活动受限 胸廓活动度低于正常人 放射学标准 骶髂关节炎 双侧2级或单侧3-4级 肯定as： 符合放射学标准+1项（及以上）的临床指标 可能as： 符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者,spa、as治疗,功能锻炼，保持正常体位； 控制症状：绝大多数患者对nsaids反应良好、一般不用激素； 控制病情进展：早期联合使用dmards、首选sasp，有外周关节受累加用mtx，有条件应选用生物制剂； 长期治疗，但病情完全缓解后可停药，以功能锻炼为主。,生物制剂在spa、as治疗中的应用,etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与tnf结合，竞争性抑制tnf与tnf受体位点的结合。国内外已用于治疗活动性as、银屑病关节炎、与炎性肠病相关的关节炎。25mg，皮下注射，每周2次，连用4个月，治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善，如晨僵、腰背痛、肌腱末端炎、扩胸度、血沉和c-反应蛋白等。,成人stills病诊断cush标准（美国）,必备条件： 发热39；关节痛或关节炎；rf1:80； ana1:100； 另具备下列任何2项可做出诊断：wbc15109/l；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝或脾或淋巴结大。,成人stills病治疗,nsaids：急性发热期首选nsaids，如怡美力0.1 q12h。 糖皮质激素：对单用nsaids无效或减量复发、和并内脏损害病情较重者应使用。常用泼尼松0.51mg/kg/d。病情稳定1个月后可逐渐减量，然后以最小量维持。 dmards：mtx:7.515mg/w；硫唑嘌呤50100mg/d；环磷酰胺(50