临床营养学肾脏疾病营养.ppt

慢性肾衰竭病人的营养支持 （ Nutritional Support of Chronic Renal Failure ) 概 述 哪些营养素与肾脏病关系密切？ 水 蛋白质 脂类 碳水化合物 钾 钠 磷 钙 能量 蛋白质 肾小球滤过率(GFR) 肾血流量 营养素与肾脏的关系 高蛋白饮食. 肾小球高灌注、高滤过和高压力 肾小球的硬化 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长 因子的表达，加速肾小球硬化 （转化生 长因子和血小板来源生长因子的基因表达） 肾 小 球 硬 化 肾 间 质 损 伤 间 质 纤 维 化 高蛋白饮食 脂类 高脂血症 肾小球硬化 (高胆固醇血症) 肾小球脂质沉积 ( 氧化型 LDL ) 钠 99.5%的钠由肾小管重吸收 调节体内水分与渗透压 钾 摄入的钾 90% 经肾脏排出 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官 水钠潴留高钾血症 钙 摄入量的 1020 % 由肾脏排泄 肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收 磷 摄入量 的 70% 由肾脏排泄 肾小球滤过磷量 5g /d，8590 % 重吸收 肾功能减退 PTH 1,25-(OH)2D3磷排泄 血钙 血磷 膳食纤维 不能被机体消化吸收的碳水化合物 降脂 改善餐后血糖和胰岛素水平 改善大肠功能 掌握总能量和蛋白质的摄入量 水分的控制 调节膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性 肾脏病营养治疗主要内容 慢性肾衰竭 （ Chronic Renal Failure,CRF ) 各种原因导致肾功能进行性减退，以代 谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以 及内分泌功能异常为特征的一组综合征。 终末期称为尿毒症（uremia ) 肾功能不全分期 分期 描 述 GFR ( ml / min ) 临床表现 1 肾损伤 GFR正 常或 90 无症状 2 肾损伤GFR正 常或 轻度 60-89 轻度贫血、 夜尿增多等 3 GFR 中度 4 GFR 严重15-29 30-59 明显消化道症 状、贫血 5 肾衰竭 维持性血透 42% vs 30% Cianciaruso 1995 营养不良特征各异 最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变 蛋白质 - 能量营养不良 营养不良原因 摄入不足 尿毒症毒性 全身炎症反应（SIRS） 代谢性酸中毒 内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素） 透析影响 消化道因素 CRF 饮食摄入 人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC 内脏蛋白：Alb、TRF、PA 生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇 总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等 估计氮的摄入： nPNA、PCR 综合评估: SGA 慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标 氮表现率蛋白相当量（nPNA） nPNA（g/24h）=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h) UNA（g/24h）= UUN（g/24h）+DUN（g/24h） +BUNBW60%(透析病人) UUN(g) = 尿尿素氮浓度(g/L)24小时内透析液量(L) DUN(透析液g)= 透析液尿素氮浓度(g/L)24小时内透析液量(L) BUN (血尿素氮变化g24h)=( BUNfBUNi)间隔天数 蛋白质分解代谢率 (PCR) : PCR(g/d) = 9.35 GU + 11 其中： GU（mg/min）=Curea（ml/min）BUN（mg/mi） Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml) 尿量(ml) BUN(mg/ml) 时间(min) CRF 营养治疗的目的 保持或维持机体良好的营养状态 减少尿毒症毒素积聚 减轻代谢紊乱 延缓肾功能恶化的进展 慢性肾衰病人的营养治疗 保守治疗时 （透析前） 营养治疗要点 低蛋白饮食 低磷 低钾 保证能量充足 ! 低蛋白饮食 减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积 减轻残余肾单位的高负荷工作 延缓肾小球硬化 低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析 治疗的重要手段 LPD改善蛋白质代谢机制 食欲改善 纠正代谢性酸中毒 减少引起恶病质的细胞因子的产生 其它 蛋白质 传统低蛋白饮食：0.55 0.6 g / kg d （最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白） 极低蛋白饮食： 0.28 g / kg d + EAA 或 EAA / KA 混合 益处：控制尿素和尿毒症毒性 有助于控制甲旁亢，改善营养不良 增强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性 可能改善病人顺应性（食物多样性） 能量足够时可维持氮平衡和营养状况 蛋白质 GFR 70ml / min： 0.8 1.0 g / kg d GFR = 25 70 ml/min：0.55 0.6 g / kg d （2 / 3 来自高生物效价蛋白质） GFR 10 % 营养不良伴厌食者：需商品化产品 蛋白质：酪蛋白来源 热氮比：318 427 ：1 矿物质 钾：1.0mmol/Kg.d （2-2.5g/d） 钠：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d) 钙: 1.5 2.0 g / d (总摄入量) 磷： 6001000 mg/d 铁: 极低蛋白饮食 + EAA 或 KA / EAA （长期素食者需补充） 微量元素: 不推荐常规补充 CRF 时: Zn 、Se 、高尿铜、铝中毒 慢性肾衰病人的营养治疗 维生素 水溶性： Vit B6： 5 mg / d（透析前） 10 mg / d（透 析） Vit B12 和叶酸：无需补充 Vit C：30 50 mg / d (不宜 60 mg / d ) 脂溶性： VitA、E、K：无需补充 VitD：起始为 0.25g qd 或 qod, 逐渐增量 慢性肾衰病人的营养治疗 低蛋白饮食+ EAA 疗法 满足机体对 EAA 的需要 利用尿素氮合成 NEAA 纠正 EAA / NEAA 比例失衡 防止营养不良 形式：口服 或 静脉 - 酮酸 本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓 病程发展的可能 与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用 含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱 可与透析疗法相结合 对食物中EAA含量的选择要求放宽 低蛋白饮食 + - 酮酸 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒； 补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢； 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢； 提高脂酶活性，改善脂代谢； 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状 旁腺功能亢进； 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。 合理的低蛋白饮食治疗方案： 适量蛋白入量(0.6g/kg/d) 足量热卡(30 - 35 kcal/kg/d） 各种必需营养素(如维生素、叶酸和 铁 ) 发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良 防止病人营养不良 食谱举例 （蛋白质40克） 早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麦淀粉土豆泥 饼(麦淀粉50克，土豆50克)。 午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡萝卜50克)， 炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米1 00克)。 加餐：苹果200克。 晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋 1个，西红柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜 莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)。 全日烹调油25-30克，盐低于3克。 热能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白质46.5克，脂肪46.2，碳水化物 324.8克 。 维持性血透病人的营养治疗 血透病人营养不良原因 ： 厌食： 尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、 胃肠功能紊乱等 基础疾病： 干扰蛋白质 / 能量代谢、高分解代谢 透析： 促进净蛋白分解、蛋白合成 及滤器的经常反复 使用加重 AA 和 Alb 丢失（每次HD丢失氨基酸10- 12g,蛋白质1- 3g ） 血透病人营养不良原因 ： 血 - 透析膜相互作用（肌肉释放 AA） 透析膜的生物相容性 透析不充分： 与蛋白分解率 、蛋白质摄入、厌食、内源性分解 代谢、营养状况相互影响， 与并发症发生率 相关 其他分解代谢因素： 透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其 他营养素（水溶性 Vit、肉毒碱）的丢失 蛋白质 1.2 1.4 g / kg d （按理想体重计） 高生物效价蛋白质50% 1.2 g / kg d 营养不良危险性 血透病人的营养ESPEN 2000 能 量 随体育活动而 需求量与瘦体群改变相关 高代谢状况（感染、手术） 需求量 35 kcal / kg d（非蛋白） 血透病人的营养ESPEN 2000 水、电解质 液体摄入量：500 800 + 尿量 （ml） Na+ : 60 100 mEq / d ( 3.56 g NaCl ) K+ : 1mEq (0.026g) / kg d （22.5 g/d） 干扰因素： 代谢性酸中毒、高代谢 应用血管紧张素转化酶抑制剂等 w Ca2+: 1000 1500 mg / d w P3+ : 17 mg / kg 理想体重（8001000 mg/d） 血透病人的营养 维生素 Vit C： 30 60 mg / d Vit B6：10 20 mg / d 叶酸： 1 mg / d 25 mg / d 有利于改善高 Hcy 血症 (尚不知长期大剂量补充是否有毒性) Vit B1 和 B2：常规补充 Vit A：禁忌补充 血透病人的营养ESPEN 2000 持续腹透病人的营养治疗 持续腹透病人营养不良原因 食欲受抑 蛋白质丢失（5 15 g / d） 慢性或急性腹膜炎刺激蛋白分解 锻炼和活动明显减少（因腹透时间长） 持续腹透病人的营养治疗 蛋白质 1.2 1.5 g / kg d（50% 来自高生物效价蛋白质） 0.1 0.2 g / kg d（腹膜炎时） 能量 35 kcal / kg d ( 从透析液吸收