《AHF的临床类型》PPT课件.ppt

ESC急性心力衰竭诊断 及治疗指南解读 阜外医院急症抢救科 袁贤奇 定义与分级 本指南将AHF定义为由于心功能异常 而引起的症状及体征的急性发作，既往有 或无心脏病史的病人均可发生其原因可以 是收缩或舒张功能不全，心律失常，或心 脏前后负荷失调所致。AHF通常是致命的 ，需要紧急处理。 表1 AHF的临床类型 临临床类类型心率 SBP mmHg CI L/(minm2 ) PCWP mmHg Killip/Forr ester分级级 利尿 后尿 量 低灌注 现现象 终终末 器官 低灌 注 1.慢性心衰失 代偿偿 +/-正常低 值值/高 正常低 值值/高 轻轻度升 高 K/F+/- 2.伴高血压压/ 高血压压危象 的AHF 通常增 快 高+/-18K F +/-+/-+,伴 CNS症 状 3.伴肺水肿肿的 AHF +正常低 值值 低升高K /F+/- 4a.心源性休 克/低心排综综 合征 +正常低 值值 低,16K F 低+ 4b.严严重心源 性休克 90次 /min 18K F 非常低+ 5.高心排性心 衰 +/-+/-K F +- 6.急性右心衰通常慢低低低F+/-+/-，急 性发发作 +/- Killip分级被分为四级： 级无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状； 级心力衰竭，诊断标准包括啰音、S3奔马律 和肺静脉高压，伴中下肺野湿啰音的肺充血； 级严重的心力衰竭，伴满肺湿啰音的明显的 肺水肿； 级心源性休克，症状包括低血压（SBP90 mm Hg），外周血管收缩的证据如少尿、发绀 和出汗。 Forrester血流动力学分型 分型临临床表现现Pcwp kPa(m mHg) CI L/(min m2) 治疗疗原则则病死 率 (%) 肺淤 血水 肿肿 周围围 灌注 不足 - 2.4 (18) 2.2 镇镇静剂剂，监视监视 病情变变化3 + - 2.4 (18) 2.2 血压压正常者，给给利尿剂剂 血压压高者，给给血管扩张剂扩张剂 9 - + 2.4 (18) 2.2 血压压低，心率快者 给扩给扩 充容量剂剂 血压压低心率慢者 采用临时临时 心脏脏起博 23 + 2.4 (18) 2.2 血压压正常者给给血管扩张剂扩张剂 血压压低者给给正变变力剂剂或(和) 辅辅助循环环 51 对于首次发病的AHF患者，可以用 Killip分级和Forrester分级评价心功能 ，最适用于急性心肌梗死后的AHF患者 。 Killip分级依据临床体征和胸片发现 ， Forrester分级依据临床体征和血流 动力学指标，与治疗策略及预后紧密相 连。 临床危重度分级 依据外周循环（灌注）情况及肺部 听诊（淤血），将心衰分为4级。级 ：干、暖；级：湿、暖；级：干、 冷。级：湿、冷。 诊断 AHF的诊断主要依据症状及临床表现， 辅以适当的实验室检查，包括心电图、胸 片、生化标志物、超声心动图等。 所有严重的AHF患者都应进行动脉血气分析评价氧合 情况氧分压(PO2)、通气情况二氧化碳分压(PCO2)、酸 碱平衡（PH值）和碱剩余。脉搏血氧测定及潮气末CO2测 定等无创检测方法可以替代动脉血气分析(证据等级C)。 血浆B型利鈉肽(BNP)是在心室壁张力增加及容量负 荷过重时心室释放的。目前已经用于急诊室呼吸困难的病 人作为排除或确定充血性心力衰竭的指标。BNP对排除心 衰有很高的阴性预测价值。 对于与冠状动脉相关的病变如不稳定心绞痛或心肌梗 死，血管造影非常重要，现已证实再血管化治疗能够改善 预后（类建议，证据等级B）。 AHF监护的建议 类： 在急性失代偿阶段，ECG监测是必需的（监测 心律失常及ST段变化），尤其是心肌缺血或心 律失常是导致AHF的主要原因时（证据级别C） 。 药物治疗期间血压监测是非常关键的，并且应 定时测量（例如每5min测量一次），直到血管 扩张剂、利尿剂、正性肌力药的剂量稳定时。 在无强烈的血管收缩和过快的心率时，无创性 自动袖带血压测量是可靠的（证据级别C）。 所有给予吸氧治疗的病情不稳定的患者均 应进行连续脉搏血氧监测。所有急性失代 偿期接受氧疗的患者也均应定时（如每小 时一次）监测脉搏血氧（证据级别C）。 应避免过度关注右房压，因在AHF中右房 压几乎与左房压无关，因此也与左室充盈 压无关。中心静脉压也会受到重度三尖瓣 反流及呼气末正压通气（PEEP）的影响 （证据级别C）。 a类 中心静脉置管，因其连通了中心静 脉循环，所以可用来输液及给药，可 监测中心静脉压（CVP）及静脉血氧 饱和度(SVO2 )，SVO2可评估血氧的运 输情况（证据级别C）。 b类 多普勒超声可以监测心输出量及前负荷（证据级 别C）。 因血流动力学不稳定而需要连续监测动脉血压或 需多次进行动脉血气分析的患者可置入动脉导管 （证据级别C）。 对传统治疗未产生预期效果的血流动力学不稳定 的患者建议使用肺动脉导管（PAC），来检测液 体负荷状态，并指导血管活性药物及正性肌力药 物使用。一旦不需要立即拔除（证据级别C）。 AHF的急诊处理目标 AHF紧急处理的目标是缓解症状，稳 定血流动力学状况。一般认为血流动力学 参数的改善（主要是心输出量和每搏量的 增加，肺毛细血管楔压和右房压的降低） 对AHF的治疗是有益的。但仅有血流动力 学参数的改善有时可能会产生误判，所以 同时还需缓解伴随的症状（呼吸困难和/或 疲劳等）。 表2 AHF的治疗目标 临临床实验实验 室检查检查血流动动力学结结局耐受度 症状（呼吸 困难难和/或 乏力） 血清电电解质质 正常 肺毛细细血管 楔压压2 g/(kgmin)用于AHF伴有低血压的患者。静脉滴 注低剂量23 g/(kgmin)时，它可使失代偿性 心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量， 增加尿量。但如无反应，应停止使用（b类建议 ，证据级别C）。 严重的AHF不伴有外周低灌注时使用正性肌力药存在 很大争议。最近的一些证据显示，使用正性肌力药后尽管 血流动力学有所改善，但多巴酚丁胺及米力农增加AHF患 者的死亡率，可能是由于增加了心肌梗死和室性心动过速 的发生率所致。因此，依据本指南，多巴酚丁胺仅适用于 外周低灌注（低血压、肾功能减退）伴或不伴充血或肺水 肿，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时（a类 建议，证据级别C）。米力农也仅适用于外周低灌注伴或 不伴充血，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时， 用来维持血压（ b类建议，证据级别C）;以及病人使用 受体阻滞剂，和/或对多巴酚丁胺无足够的反应时应用米 力农优于多巴酚丁胺（a类建议，证据级别C）。 总 结 AHF的最初治疗包括： l 面罩吸氧或通过CPAP吸氧（使SaO2达9496%） l 使用硝酸盐或硝普钠扩张血管 l 使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若 需要可持续静点） l 使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学 l 如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现，应静 脉补液。这需要检测对输液的反应 l 其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗 l 急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应进行心导管治疗 和造影，进一步行包括手术在内的介入治疗 l 应适当使用受体阻滞剂和其他药物治疗 对最初治疗无反应的病人，应根据其临 床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗 。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌 力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性 肌力药。AHF的治疗目的是纠正低氧血症， 增加心输出量，肾灌注、钠排出和尿量。其 他治疗包括静脉应用氨茶碱或2受体激动剂 以使气管扩张。在难治性心衰中可能会使用 除颤或透析。 对难治性心