《定点门诊申请表》word版.doc

莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节莀袅聿膈葿薅袂肄蒈蚇肈羀蒇衿袀荿蒆蕿膆芅蒆蚁罿膁蒅螄膄肇蒄袆羇莆蒃薆螀节薂蚈羅膈薁螀螈肄薀蒀羃肀薀蚂袆莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆蚆虿袃莅蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇膃芀螅罿聿艿袈膅莇芈薇羈芃芈蚀膃腿芇螂羆肅莆袄蝿莄莅薄羄芀莄螆螇芆莃衿肃膂莂薈袅肈莂蚁肁莆莁螃袄节蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇莆蚇螃肀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃蚄衿膇荿蚃羂莂芅螂肄膅薄螁螄羈蒀螀袆膃蒆蝿肈羆莁螈螈芁芇螈袀肄薆螇羃芀蒂螆肅肃莈袅螄芈芄袄袇肁薃袃罿芆蕿袂膁聿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇蒇肆莃薅蒆螅膆蒁薆袈莁莇薅羀膄芃薄肂羇蚂薃袂膂薈薂羄肅蒄薁肇芁莀薀螆肃芆薀衿艿薄虿羁肂蒀蚈肃芇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附件1：定点医院信息登记表医疗机构执业许可证医院名称地 址法定代表人主要负责人诊疗科目证 号发证机关发证日期有效期末次年检日期收费许可证（非营利性医疗机构填写）收费项目有效期发证机关发证日期营业执照（营利性医院填写）营业执照性 质经营范围公司类型成立日期营业期限是否经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品发照机关发照时间年检日期营业场所房屋性质自有（ ）租赁（ ）赁期（ ）年面积（m2）单层（ ）双层（ ） 三层（ ）经营状况独立经营（ ） 合作、外租（ ）药品经营进销存软件名称： 开发商：使用日期：药品销售条形码扫描（ ）药品代码录入（ ）手工登记（ ）其他（ ）药品盘点月度（ ）季度（ ） 年度（ ） 其他（ ）处方管理处方管理制度 ： 有（ ）无（ ）处方配药： 规范（ ） 不规范（ ）处方保存： 规范（ ）不规范（ ）销售票据管理销售票据：电子打印（ ） 手写（ ）销售录入：即时（ ）当天累积（ ）数天累积（ ）票据留存：当日（ ）当月（ ）季度（ ）年度（ ）发票开具即时开具（ ）累积开具（ ）机打发票（ ）手写发票（ ）人员管理医务人员（ ）人签订劳动合同（ ）人缴纳社会保险（ ）人驻院医师（ ）人驻院护士（师）（ ）人医技人员（ ）人医疗保险政策制度本年度医疗保险服务协议： 已签（ ） 未签（ ）举报奖励标牌：有（ ） 无（ ）是否摆放医保政策宣传资料医疗保险配套管理制度： 完备（ ） 不齐全（ ） 无（ ）医保负责人： 联系电话：医保MIS机( ）台号码： 连接电话:既往变更情 况定点医院负责人承诺：此表所填内容属实签字： 年 月 日单位（章） 年 月 日县市区人力资源社会保障部门核查人员意见：签字： 年 月 日县市区医疗保险经办机构对该医院是否达标的意见：（章）年 月 日县市区人力资源社会保障局对该医院是否达标的意见：（章）年 月 日定点医院信息登记表填表说明1、定点单位盖章应与医疗机构执业许可证名称一致。2、按照医疗机构执业许可证收费许可证营业执照中内容据实填写。3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的填“”。4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。5、未使用药品进销存软件的，填写“无”。6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。7、处方管理：规范是指按照处方管理办法开具、调剂、保管处方。不规范是指未按照处方管理办法执行。8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保MIS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，医疗机构执业许可证中内容发生变更的时间及相关内容。11、所填表中内容较多时可以另附页。附件2：定点门诊信息登记表医疗机构执业许可证医疗机构名 称地 址法定代表人主要负责人诊疗科目证 号发证机关发证日期有效期末次年检日期收费许可证（非营利性医疗机构填写）收费项目有效期发证机关发证日期营业执照（营利性医疗机构填写）营业执照性质个体工商户营业执照（ ）企业法人营业执照（ ）经营范围公司类型成立日期营业期限是否经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品发照机关发照时间年检日期营业场所房屋性质自有（ ）租赁（ ）赁期（ ）年面积（m2）单层（ ）双层（ ） 三层（ ）经营状况独立经营（ ） 合作、外租（ ）药品经营进销存软件名称： 开发商：使用日期：药品销售条形码扫描（ ）药品代码录入（ ）手工登记（ ）其他（ ）药品盘点月度（ ）季度（ ） 年度（ ） 其他（ ）处方管理处方管理制度 ： 有（ ）无（ ）处方配药： 规范（ ） 不规范（ ）处方保存： 规范（ ）不规范（ ）销售票据管理销售票据：电子打印（ ） 手写（ ）销售录入：即时（ ）当天累积（ ）数天累积（ ）票据留存：当日（ ）当月（ ）季度（ ）年度（ ）发票开具即时开具（ ）累积开具（ ）机打发票（ ）手写发票（ ）人员管理医务人员（ ）人签订劳动合同（ ）人缴纳社会保险（ ）人 医师护士（师）医技人员姓 名出生年月注册地址职 称医疗保险政策制度本年度医疗保险服务协议： 已签（ ） 未签（ ）举报奖励标牌：有（ ） 无（ ）是否摆放医保政策宣传资料医疗保险配套管理制度： 完备（ ） 不齐全（ ） 无（ ）医保负责人： 联系电话：医保MIS机( ）台号码： 连接电话:既往变更情况定点门诊负责人承诺：此表所填内容属实签字： 年 月 日 单位（章） 年 月 日县市区人力资源社会保障部门核查人员意见：签字： 年 月 日县市区医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见：（章）年 月 日县市区人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见：（章）年 月 日定点门诊信息登记表填表说明1、定点单位盖章应与医疗机构执业许可证名称一致。2、按照医疗机构执业许可证收费许可证营业执照中内容据实填写。3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的填“”。4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。5、未使用药品进销存软件的，填写“无”。6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。7、处方管理：规范是指按照处方管理办法开具、调剂、保管处方。不规范是指未按照处方管理办法执行。8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保MIS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，医疗机构执业许可证中内容发生变更的时间及相关内容。11、所填表中内容较多时可以另附页。附件3：定点零售药店信息登记表药品经营许可证企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人仓库地址证 号经营方式经营范围发证机关发证日期有效期末次年检日期药品经营质量管理规范认证证书（GSP）企业名称认证地址认证范围发证机关发证日期有效期营 业 执 照营业执照性质个体工商户营业执照（ ）企业法人营业执照（ ）经营范围公司类型成立日期营业期限是否摆放、经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品发照机关日 期年检日期营业场所房屋性质自有（ ）租赁（ ）赁期（ ）面积（m2）单层（ ）双层（ ） 三层（ ）商场、超市内（ ）经营状况独立经营（ ）合作、外租（ ）是否专营医保药品药 品 经 营进销存软件名称： 开发商：使用日期：药品品种基本药物品种医保目录内品种药品销售条形码（ ）药品代码（ ）手工登记（ ）其他（ ）药品盘点月度（ ）季度（ ） 年度（ ）其他（ ）电子监控设备数量（ ）个视频保存时间（ ）天处方管理处方管理制度 ：有（ ）无（ ）处方配药： 规范（ ） 不规范（ ）处方保存： 规范（ ）不规范（ ）销售票据管理电子打印（ ） 手写（ ）票据录入：即时（ ）当天累积（ ）数天累积（ ）票据留存：当日（ ）当月（ ）季度（ ）年度（ ）发票开具即时开具（ ）累积开具（ ）机打发票（ ）手写发票（ ）人 员 管 理职工（ ）人签订劳动合同（ ）人缴纳社会保险（ ）人 执业药师 药士（师）非药学技术人员姓 名 出生年月注册地址职 称医疗保险政策制度医疗保险服务协议：已签（ ） 未签（ ）举报奖励标牌：有（ ） 无（ ）是否摆放医保政策宣传资料医疗保险配套管理制度： 完备（ ） 不齐全（ ） 无（ ）医保负责人： 联系电话：医保MIS机（ ）台号码：既往变更情况定点零售药店负责人承诺：此表所填内容属实。签字： 年 月 日单位（章）年 月 日县市区人力资源社会保障部门核查人员意见：签字： 年 月 日县市区医疗保险经办机构对该药店是否达标的意见：（章）年 月 日县市区人力资源社会保障局对该药店是否达标意见：（章）年 月 日 45 定点零售药店信息登记表填表说明1、定点单位盖章应与药品经营许可证名称一致。2、按照药品经营许可证药品经营质量管理规范确认书营业执照中内容据实填写。3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的填“”。4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。5、未使用药品进销存软件的，填写“无”。6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。7、处方管理：规范是指按照处方管理办法调剂、保管处方。不规范是指未按照处方管理办法执行。8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保MIS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，药品经营许可证中内容发生变更的时间及相关内容。11、所填表中内容较多时可以另附页。附件4：定点医院备案汇总表 县（市、区）人力资源和社会保障局（章） 填写日期： 年 月 日序号医疗机构名称医院性质（公立、民营）医 院 类 别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、妇幼保健院）级别（社区、乡镇、一级、二级、三级）地 址法定代表人负责人电 话是否达标注：要严格按照医疗机构执业许可证中记录内容填写，不得多字、少字。附件5：定点门诊备案汇总表 县（市、区）人力资源和社会保障局（章） 填写日期： 年 月 日序号医疗机构名称性质（公立、民营、个体）类 别（医院、社区卫生服务中心、综合门诊部（所）、专科门诊部（所）、中医门诊部（所）、中西医结合门诊部（所）地 址法定代表人负责人电 话是否达标注：要严格按照医疗机构执业许可证中记录内容填写，不得多字、少字。附件6：定点零售药店备案汇总表 县（市、区）人力资源和社会保障局（章） 填写日期： 年 月 日序号零售药店名称地 址法定代表人负责人电 话是否达标注：要严格按照药品经营许可证中记录内容填写，不得多字、少字。附件7： 编号 泰安市基本医疗保险定点医院审核表申请单位（章）： 申请日期： 泰安市人力资源和社会保障局印制填 表 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三、机构类型为：综合医院，中医医院，中西医结合医院，专科医院，乡镇卫生院，社区卫生服务中心，妇幼保健院。四、医疗机构向泰安市人力资源和社会保障局提交本审核表时，要附加以下材料：1、向市人力保障行政部门提出定点资格书面申请2、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件，组织机构代码证副本原件及复印件；法人代表身份证原件及复印件，法人代表履历；3、药品目录清单、大型医疗仪器设备清单；4、工作人员名册及专业技术人员的执业资格证书、职称证明材料及复印件；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明； 6、证明业务用房使用及使用面积的合法证件及复印件，租赁服务场所的还需提供合法租赁合同及复印件；7、工作人员的劳动合同和参加社会保险证明（保险手册或单位参保登记证）原件及复印件；8、符合医疗机构评审标准的证明材料（“等级医院”和“达标医疗机构”证书）。医疗机构名称机构类型医疗机构地址所 在 区街 道、镇执业许可证号法 定 代 表 人收费许可证号邮 政 编 码社会保险登记证编号所 有 制 形 式主 要 负 责 人联 系 电 话机 构 性 质营利( )非营利（ ）机构开业时间服 务 对 象内部( ) 社会( ) 医疗服务面积 m2 本单位距最近的定点医疗机构距离 米医疗机构名称开户银行及账号是否独立法人是 否医保管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数床 位 情 况核定床位数实际开展数急诊观察床普通观察床ICU床位CCU床位特需床位诊 疗 科 目卫技人员构成类 别总 人 数高级职称中级职称初级职称医 师护 士医 技药 师其它人员合 计计算机设备服 务 器计 算 机打 印 机型号数量型号数量型号数量科室设置及病床数科