肝癌介入治疗方法.ppt

肝癌（原发性肝癌） 世界上最常见、最严重的10种恶性肿瘤之一 每年发病26万例，42.5发生在中国 我国农村恶性肿瘤死亡病例中肝癌死亡居首 我国城市中仅次于肺癌居第2位 因此，提高对肝癌治疗水平具有十分重要意义。 定性诊断 定位诊断 PHC血清标志物 甲胎蛋白（-Fetoprotein， AFP） 异常凝血酶原 （DCP） -谷氨转酰肽酶及其同工酶II（-GT） -L-岩藻糖苷酶 （AFU） 其它 同工铁蛋白、 -抗胰蛋白酶、AKP 肝脏穿刺 病理细胞诊断 1B超 2CT 3. MRI 4DSA肝A造影 对筛查指标的看法比较一致，主要包括血清甲胎蛋 白（AFP）和肝脏超声检查两项。 对于35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或） 丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是 每隔6个月进行一次检查。 CT检查 特点： 1.无创 2.分辨率高 3.可协助定性 个人观点 CT有以下方面的优势：CT增强扫描可清楚地显 示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血 供丰富程度，以及与肝内管道的关系；对门静脉、 肝静脉和下腔静脉是否有癌栓，肝门和腹腔淋巴结 是否有转移，肝癌是否侵犯邻近组织器官都有重要 的诊断价值；还可通过显示肝脏的外形、脾脏的大 小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重，因此CT已经 成为肝癌诊断的重要常规手段。 手术首选疗法 （早期诊断） 介入治疗非手术疗法中的首选方法 化疗 放疗 免疫治疗 中医中药 对症支持治疗 a.肝功能代偿 b.肿瘤有切除可能 c.无其它脏器的手术禁忌 大体分为两类： 1. 经皮经血管治疗技术 2. 经皮非血管治疗技术局 部消融治疗 肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial embolization TACE) 肝动脉灌注术(transcatheter arterial infusionTAI) 经皮无水乙醇注射治疗(percutaneous ethanol injection therapy，PEI) 经皮醋酸注射治疗(percutaneous acetic acid injection therapy，PAI) 经皮化疗药直接注射治疗(direct injection chemotherapy，DICT) 经皮热水或热盐水注射治疗(percutaneous hot water or saline injection therapy， PHOT or PSIT) 经皮激光热疗(percutaneous laser-induced ther-mo therapy，LITT) 经皮微波高温治疗(percutaneous microwave hy- perthermia therapy，PMHT) 经皮射频消融治疗(percutaneous radio-equen-cy ablation，RFA) 经皮冷冻消融治疗(percutaneous cryoablation，PCA) 电化学疗法(electro chemo therapy，ECHT) Transcatheter Arteril Chemo Embolization 不能切除的 原发性肝癌的 最主要的 介入治疗方法之一 化疗栓塞（TACE）非常重要，单纯给予HAI是不够 的。 目前为不能切除的肝癌非手术治疗的 首选疗法 治疗作用 TACE 就是经导管既给化疗药物，又给栓塞剂 1、是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿 瘤血管，从而抑制肿瘤生长。把肿瘤“饿死”。 2、局部药物浓度提高和延长药物与病变接触时间，并且减少全身的药物总 剂量，达到提高疗效和减少副作用的目的。 适应症 1. 不能手术切除的中晚期原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）患者； 2. 能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受 手术的患者。 肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩 小，利于切除。同时能明确病灶数 目，控制转移 无肝肾功能严重障碍、无门静脉主 干完全阻塞、肿瘤占据率小于70% 外科手术失败或切除术后复发 控制疼痛，出血及动静脉瘘 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗 栓塞术 肝癌肝移植术后复发 禁忌证: 无绝对 肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级 凝血机能严重减退，且无法纠正 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血 管形成少（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿 瘤靶血管进行分次栓塞） 感染，如肝脓肿 全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期 全身情况衰竭 癌肿占全肝70%或以上（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓 塞） 正常肝组织的血液供应 20%-25%来自肝动脉， 75%-85%来自门静脉， 原发性肿瘤的血液供应 90%-95%来自肝动脉， 这就为选择性经肝动脉对肿瘤治疗提供了 病理解剖学基础 腹腔干的各级分支 胃左A 肝固有A 肝总A 胃十二指肠A 脾支 脾 A 胃短A 胃网膜左A 胃后A（出现率60-80%） 胃右A 肝左A 肝右A-胆囊A 胰二十指肠上A 胃网膜右A 腹腔干 DSA 高压 注射器 穿刺针 动脉鞘 导管 导丝 常规采用Seldings技术 经皮股动脉穿刺插管 腹腔干动脉造影 超选择插管技术 化疗及栓塞剂乳化 压迫方法：穿刺点上方沿股动脉走行三指压迫 压迫力度：穿刺点无出血即可，勿轻勿重 压迫时间：15-20分钟，视情况适当延长 加压包扎：以绷带加压包扎，并辅以沙袋压迫 1、出血 ，腹股沟血肿形成。 2、压迫过程中有迷走神经反射发生。 3、静脉受压时，血流缓慢，血栓形成，致肺动脉 栓塞。 4、动脉内膜损伤较重（反复穿刺）血栓形成，下 肢缺血。 5、假性动脉瘤。压迫方法不对，没包扎好，穿 刺点持续出血形成，并形成假性瘤壁。 6、动静瘘。同时穿刺了动脉和静脉（两者解剖变异 ，呈前后或重叠排列） 7、内膜撕裂。穿入内膜下而用力送入导丝和导管造 成。 8、腹膜后血肿。穿刺点过高 9、小切口感染。不用说了吧 10、压迫保扎过紧，疼痛、缺血、坏死。新手易犯 这种错误，保扎的绷带常勒得很紧。 （1)栓塞后综合征:HAE治疗后病人常出现低 热、消化道症状 、上腹痛等;（2)肝功能损害:如转氨酶增高、 黄疸、腹水、 白蛋白降低等，系栓塞后肝细胞变性、坏死所 致，严重时可 引起肝功能衰竭而死亡;（3)上消化道出血:应 激性溃疡、门 静脉高压性胃病、胃壁异位栓塞、食管胃底静 脉曲张破裂; （4)异位栓塞：由于栓塞剂顺血流方向进入或 返流到达肝外 其他组织器官，引起正常组织器官的栓塞，导 致组织缺血、 变性、坏死、穿孔等发生严重并发症，如胆囊动 脉栓塞后胆 囊炎、上消化道出血、穿孔、脾脏梗塞等； 平卧24小时，两腿不能弯曲，两便尽量床上进行。 穿刺点局部沙袋压迫8-10小时，24小时后除去纱布 后创可贴保护穿刺点。 注意观测、记录病人的基本生命体征及出入水量。 观察腹股沟穿刺处有无渗血、血肿等，注意足背动 脉搏动及双下肢皮温差异。 术后予以抗感染、止血治疗3-5天，并及时止痛、止 吐等对症处理。 操作程序和要点 1. 肝动脉造影：采用塞尔丁格（Seldinger）方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或 肝总动脉造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。 2. 灌注化疗：仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后，超选 择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。 3. 肝动脉栓塞：需选择合适的栓塞剂，一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂 ，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，栓塞时必须采用 超选择插管。 肝癌的TACE非常强调超选择插管。过去仅对小肝癌强调超选择插管，现在特别强调针对 所有的肝癌，除多发结节以外，均应采用超选择插管。对于大肝癌，超选择插管更有利于控 制肿瘤的生长，保护正常肝组织。 随访和治疗间隔 随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上自患者从介入术后恢复算起，至少持续3 周以上。介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后一个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油 沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入治疗。治疗间隔应尽量延长 。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔，以保证肝脏功 能的恢复。在治疗间隔期，可利用磁共振成像（MRI）动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情 况，以决定是否需要再次进行介入治疗。 肝动脉化疗栓塞（TACE） 为主的“个体化”方案 1. 肝癌缩小后二期切除：在大肝癌介入治疗明显缩小以后，可采取外科手术。 2. 肝癌术后的预防性介入治疗：由于大部分肝癌在肝硬化的基础上发生，多数 病例为多发病灶，部分小病灶可能在术中未被发现，对于怀疑为非根治性切除的患 者，建议术后40天左右作预防性灌注化疗栓塞。 3. 门静脉癌栓及下腔静脉癌栓的治疗：可采用放置支架和放射治疗，关于下腔 静脉癌栓，如果是由肿瘤增大压迫引起，且患者无症状，可不放置支架，仅采用 TACE，观察肿瘤能否缩小，如果癌栓是由肿瘤侵犯下腔静脉引起，主张在TACE治疗 的同时放置下腔静脉支架或先放置支架。 4. TACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、肝癌伴肺转移的治 疗、TACE联合消融、放疗、基因和靶向治疗等方面。 总之，应该强调积极采用以TACE为主的综合治疗措施，方能获得良好的疗效。 消融治疗 消融治疗是指在影像技术引导下进行的局部直接杀 灭肿瘤的一类治疗手段，目前以射频和微波消融及 无水酒精注射最为常见。消融可经皮肤入路，也可 在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主 要包括超声和CT。在超声引导下经皮消融的方法， 具有微创、安全、简便、易于反复施行、成本费用 相对低廉等显著优点，对于有肝硬化背景和高度复 发倾向的原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）患者来 说，临床依从性较高，在我国已得到广泛的应用 消融治疗 适应证和禁忌证 适应证 对于直径5 cm的单发肿瘤或最大直径3 cm的 多发结节（3个以内），无血管、胆管侵犯或远处转移，肝 功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者，射频或微波消融是 外科手术以外的最好选择。对于单发肿瘤直径3 cm的小肝 癌多可获得根治性消融，酒精消融也可能达到同样的目的。 对于无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近 正常的肝癌，不愿接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型 小肝癌，手术切除后复发或中晚期癌等各种原因不能手术切 除的肝癌，肝脏转移性肿瘤化疗后、等待肝移植前控制肿瘤 生长以及移植后复发转移等患者均可采取消融治疗。 消融治疗 由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平 不推荐对5 cm的病灶单纯施行消融治疗。肿瘤距肝 门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5 mm。对于 多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采 取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）射频联合 治疗明显优于单纯的射频治疗。对位于肝表面、邻 近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜 下治疗，也可以射频结合无水酒精注射。此外，射 频术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。 消融治疗 禁忌证 位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤 ；肝功能Child-Pugh C级，TNM 期或肿瘤呈浸润 状；肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3 肝脏体积者；近期有食管（胃底）静脉曲张破裂 出血；弥漫性肝癌，合并门脉主干至二级分支癌 栓或肝静脉癌栓；主要脏器严重的功能衰竭； 活动性感染尤其是胆系炎症等；不可纠正的凝血 功能障碍及血象严重异常的血液病；顽固性大量 腹水；意识障碍或恶液质。 消融治疗 常见消融手段的选择和应用 射频消融（RFA） RFA是应用较为广泛的热消融手段。大量文献以及几项随机 对照临床试验显示，与酒精消融相比，RFA对35 cm的肿瘤具有根治率高、所需治 疗次数少和远期生存率高的显著优势。但射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周 围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外也不适用于位于影像盲区的肝癌。 微波消融（MWA） MWA也是常用的热消融方法。随机及回顾性比较研究表明 ，MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面都无显著差异。现在的 MWA技术也能一次性灭活肿瘤。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝 固效果。对于血供丰富的肿瘤，应先凝固阻断肿瘤的主要滋养血管，再灭活肿瘤， 这样可以提高疗效。 无水酒精注射（PEI） PEI适用于直径在3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗 。对于3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上有 10%25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，射频或微波等热消融治 疗可能造成损伤，因此对这些部位的肿瘤可采用酒精注射或与热消融并用，以防止 并发症的发生。 目前, 对于5 cm以下的肝癌是首选外科治疗还是经皮 消融治疗，学术界存在争议。 在临床上，应该根据患者的肝功能和体质，肿瘤的大小 、数目、位置，本单位技术力量以及患者的意愿等进行全面 考虑，选择合适的初始治疗手段。一般认为，如果患者能耐 受解剖性肝切除，应首选外科切除，因其可清除相应肝段或 肝叶的微小转移灶，有效防止