莫塔全科医学安全诊断策略

莫塔全科医学安全诊断策略

医者的审判日——周一清晨CASE马丁医生患者平时喜欢跑步等户外运动线索2凭经验，马丁医生认为患者是运动所致关节炎，予以口服止痛药治疗线索3马丁医生接诊了一位男士，因“左髋关节疼痛”就诊线索1CASE马丁医生行MRI检查，发现为“骨转移性癌”线索5马丁予以患者积极抗癌治疗，但在确诊的3周后患者死亡线索64个月后，马丁医生再次见到患者，患者因髋部骨折急诊就医线索42024/5/7医生都会犯错？疾病本身的复杂性病人的个体差异思维能力的局限其他不稳定因素的影响医学知识疾病9临床思维是医生的灵魂！安全诊断策略在所有医学学科中，全科医学也许是最困难、最复杂和最有挑战性的了。我们所从事的专业处在医学的最前沿，我们担负着对许多严重疾病甚至是生死攸关疾病的早期诊断的责任。而且还要了解和帮助缓解病人急切的心情。临床医学千变万化，经常不同于经典课本的描述，有时会面临一大堆互不相关的症状，特别是当病人表现出生理、心理和社会多方面的问题的重叠时，做出正确的早期诊断和早期发现潜在的威胁生命中的疾病，有一个正确的治疗原则和思维方法显得极为重要，安全诊断模式正是社区医师识别威胁生命的疾病，减少诊疗错误所必需的。诞生背景教授简介JohnMurtaghAM内外全科医学学士，医学博士，教育学学士，澳大利亚皇家全科医师学会会员，皇家妇产科学会妇产科证书全科医学教授，莫纳什大学全科医学教授研究员，墨尔本大学兼任临床教授，毕业于西澳大利亚弗里曼特尔的圣母院大学医学院，在东本特利医学小组中任全科医生JohnMurtagh于1966年毕业于莫纳什大学医学院。《澳大利亚医生》杂志称赞他为对全科医学人员最具影响力的专家之一。约翰·莫塔教授的全科医学诊断模式

病人的可能诊断是什么？2.有什么重要的不能被忽略的疾病吗？3.有什么容易被遗漏的疾病吗？4.病人是否患有潜在的常被掩盖的疾病？5.病人是不是有什么话还没有说？

13安全诊断策略模型可能的诊断是什么？不能忽视的严重疾病常被遗漏的疾病病人是否带着“化妆面具”来看病？病人是不是有什么话没有说？抑郁症贫血甲状腺疾病药物糖尿病脊椎功能障碍泌尿系感染Vascular心血管疾病Infection严重感染Cancer肿瘤Murtagh教授“诊断策略模型”-腰痛问题1、可能的诊断是什么？椎体功能障碍腰部肌肉和（或）腰部及下肢韧带的劳损：常见于60岁以下人群。腰椎退行性骨关节病：常见于60岁以上人群。Murtagh教授“诊断策略模型”-腰痛问题2、不能忽视的严重疾病（红旗征）（1）腹主动脉瘤破裂（2）腹膜后出血（3）肿瘤:多发性骨髓瘤胰腺癌转移癌：肺癌、乳腺癌、前列腺癌。（4）严重的感染：椎骨骨髓炎硬膜外/硬膜下脓肿椎间盘感染结核盆腔脓肿/复发性椎间盘突出（PID）尿路感染盆腔感染（5）肾绞痛（6）骨质疏松性压缩性骨折（7）马尾受压综合征Murtagh教授“诊断策略模型”-腰痛问题3、有什么容易被遗漏的疾病吗？(1)椎体功能障碍(2)脊柱关节病强直性脊柱炎Reiter综合征银屑病溃疡性结肠炎（克罗恩病）(3)骶髂关节功能障碍(4)腰椎滑脱(5)椎管狭窄(6)跛行血管性神经性。(7)前列腺炎(8)子宫内膜异位症(9)原发性痛经。Murtagh教授“诊断策略模型”-腰痛问题4、病人是否患有潜在的常被掩盖的疾病？(1)抑郁症(2)脊髓功能障碍（3）泌尿系统感染问题5、病人是不是有什么话还没有说？考虑生活方式，工作压力，工作问题，婚姻问题，变化的反应。分析例子实例分析柳暗花明--腹痛查因分析例子30岁女性·主诉：突发腹痛30分钟18：35社区就诊。体查：BP：116/71mmHg、P：76次/分，神志清楚，面色苍白，痛苦貌。腹平坦，左下腹压痛、反跳痛，肌紧张可疑，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。诊断：腹痛查因。18：40妇产科会诊，询问病史：患者经产妇，有剖宫产史，平素月经不规则，未次月经为3+月以前，停经后无明显早孕反应。检查宫颈举痛，后穹庭触痛，子宫前位触痛，增大，左附件区触痛，未扪及具体包块，右附件区未扪及异常。Murtagh教授“诊断策略模型”问题1、可能的诊断是什么？异位妊娠先兆流产卵巢囊肿（蒂扭转、破裂）卵巢黄体破裂子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等。急性盆腔炎痛经19：15患者畏寒，腹痛剧烈，BP80/60mmHg，P76次/分，予两路静脉通道补液，十分钟后BP90/60mmHg，P72次/分，分析例子辅助检查：尿HCG阳性。超声：子宫增大，宫腔内见妊娠囊，着床于后壁，见原始心管搏动，心率158次/分。双侧卵巢显示清晰，未见明显异常。双附件区未显示明显异常。盆腔内未显示游离液。妇科诊断：1、腹痛查因、2、宫内早孕。建议外科会诊。分析例子问题2、必须不能忽视的严重疾病？红旗征VIC：V（心血管疾病）、I（严重感染）

、C（肿瘤）异位妊娠——腹腔内出血，失血性休克急性阑尾炎

肿瘤（卵巢，子宫，其他盆腔组织）急性盆腔感染性疾病Murtagh教授“诊断策略模型”Murtagh教授“诊断策略模型”问题3、这种病例中可能忽略哪些病症？牵涉痛（放射到盆腔的疼痛：胆囊炎、阑尾炎，憩室炎）职业或环境引起的头痛和呼吸道不适泌尿系感染便秘带状疱疹出疹前疼痛药物不良反应家庭暴力虐待Murtagh教授“诊断策略模型”Murtagh教授“诊断策略模型”21：20外科医生查看患者，BP85/55mmHg，腹稍胀，全腹压痛明显，伴反跳痛，轻微肌紧张。诊断：妊娠合并阑尾炎？腹膜炎？建议住院治疗，但家属要求救护车陪送转院。分析例子问题4、病人是否带着“化妆面具”来看病？

凝血功能异常，既往有无血液系统疾病？有无风湿相关疾病七种常见潜在疾病

抑郁症

糖尿病

药物使用（病原性，患者药物滥用）

贫血

甲状腺和其他内分泌疾病（甲亢，甲低）尿路感染Murtagh教授“诊断策略模型”Murtagh教授“诊断策略模型”21：45在医护陪同下由我院120救护车转院。22：43到达市人民医院急诊科，患者出现神志恍惚、全身湿冷，血压降至60/20mmHg。查体：腹部膨隆，移动性浊性阳性。转院后紧急手术，腹腔内出血3000ml，术中心跳一度停止，经复苏后心跳恢复。分析例子

问题5、病人试图告诉我们什么？

病人是否还有什么隐瞒的事情没说？

家庭矛盾

对恶性疾病的恐惧

性传播疾病

性功能问题病人是不是有什么话没有说？（支支吾吾，是否隐藏了问题？“性与家庭”的问题？）Murtagh教授“诊断策略模型”Murt