血管性认知障碍中西医结合康复治疗.ppt

血管性认知障碍中西医结合康复治疗 河南中医学院一附院康复中心 冯晓东 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 血管性认知障碍的分类 血管性认知障碍的诊断 血管性认知障碍的预防 血管性认知障碍的治疗 血管性认知障碍 血管性认知障碍的定义 提纲 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 一、血管性认知障碍的定义 认知 2.记忆力 1.注意力 3.定向力 5.视空间定向能力 4.语言能力 6.执行功能 认知的定义 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 一、血管性认知障碍的定义 注意力与定向力障碍 1、注意力障碍 患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变 化的漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问； 严重者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。 2、定向力障碍 对时间、人物和地点失去正确的判断能力，需排除意识水 平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 一、血管性认知障碍的定义 与视觉空间障碍 3、记忆力障碍 主要表现为近记忆力减退，AD（老年性痴呆）患者可持续 数年达到严重程度；VD （血管性痴呆）患者呈选择性的斑片状 减退，对于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆，在一 段时间之内可有比较大的波动。 4、视觉空间障碍 外出迷路等，可通过询问患者家庭住址、如何乘坐交通工具 到达某处、或画钟表和房子等进行检查。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 一、血管性认知障碍的定义 语言障碍 5、语言障碍 患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍， VD患 者有严重的构音障碍。 通过简单的交流和提问，判断患者言语是否流畅，有无听力 理解障碍，还可请患者对简单物品进行命名，重复简单词句，非 文盲者进行阅读、书写和计算检查，明确患者是何种类型的失语 ，还是构音障碍。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 一、血管性认知障碍的定义 执行能力障碍 6、执行功能（组织或管理能力）障碍 主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧 失了运用的能力，包括理解力、计算力、执行口头命令完成某些 动作的能力，因额叶、颞叶和顶叶病变所致的执行功能障碍，可 表现为失写、失用和失算。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 一、血管性认知障碍的定义 血管性认知障碍（VCI）是指由脑血管病危险因素（ 如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑梗 死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和慢 性脑缺血）引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综 合征。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 血管性认知障碍与血管性痴呆区别血管性认知障碍与血管性痴呆区别 血管性认知障碍与血管性痴呆区别 血管性认知障碍与血管性痴呆 1.脑血管病的患者存在认知 功能障碍，但不是所有 认知功能改变都为痴呆认知功能改变都为痴呆 3.3.认知功能损害并非总是认知功能损害并非总是 进展性全面性进展性全面性 2.2.记忆损害并非总存在，尤其记忆损害并非总存在，尤其 血管病变引起者中只是少数；血管病变引起者中只是少数； 但可能存在其他方面认知障碍但可能存在其他方面认知障碍 4.4.功能损害有躯体和认知两功能损害有躯体和认知两 方面方面 区别 血管性认知障碍与血管性痴呆 一、血管性认知障碍的定义 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 根据病程分类 根据病因分类 Add your title in here 非痴呆性血管性认知障碍（VCIND）、血管性痴呆（VaD）、 混合性痴呆（MD） 推荐： 采用病因分类方法，对VCI进行诊断。 1. 危险因素相关性VCI； 2. 缺血性VCI； 3.出血性VCI； 4. 其他脑血管病性VCI； 5. 脑血管病合并阿尔茨海默病（AD）。 二、血管性认知障碍的分类 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 计算机及其他方法评测 神经心理学评估 实验室检查临床评估 血管性认知 障碍的诊断 三、血管性认知障碍的诊断 从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像检查等方 面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后 做出诊断。 神经影像学检查 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 三、血管性认知障碍的诊断 一.临床评估 推荐： 应详细了解认知障碍的起病、发展过程，及其与脑血 管病或血管危险因素之间的关系。 应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病的证 据，同时排除其他可导致认知障碍的疾病。 临床评估包括病史采集和体格检查，并注意收集患者的年龄、性 别、文化程度、职业等基本信息 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 三、血管性认知障碍的诊断 二.神经影像学检查 影像学在诊断及鉴别诊断中起着重要作用：提供支持 的病变证据，如卒中病灶的部位、体积，白质病变的程度等 。对白质病变、腔隙性梗死等小血管病较更敏感。 帮助对进行分型诊断，如缺血性时，大血管病变可 见相应的责任病灶；小血管病变可见脑白质变性、多发腔隙性脑 梗死等。而血管危险因素相关性一般脑内无明显的病灶。 排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正常颅压脑积 水等。 推荐： 应当对所有首次就诊的患者进行脑结构影像检查，首选 头MRI检查，包括T1WI、 T2WI、FLAIR，在没有条件的医院，亦 可行CT检查。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 三、血管性认知障碍的诊断 三.实验室检查 实验室检查有助于VCI的病因诊断和鉴别诊断。VCI患者血液检测 的目的包括：查找VCI的危险因素，如糖尿病等排除其他导 致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下等。 推荐：对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助VCI的病 因诊断和鉴别诊断，包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能，在 有些患者常需要进行更多的检测如：VitB12、甲状腺素水平、梅 毒血清学检测、HIV等。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 三、血管性认知障碍的诊断 四.神经心理学评估 神经心理学评估是识别和诊断VCI的重要手段，也是监测疗效和 病情转归的重要工具 1.成套神经心理学测验 如H.R 神经心理学成套测验（可测查多种心理功能,包括感知觉 、运动、注意力、记忆力、抽象思维能力和言语能力等），优点 ：全面成套神经心理学测验；缺点：耗时长、难度高、精力要求 高、完成率低，主要用于科研研究工作。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 三、血管性认知障碍的诊断 MMSEMoCA 修订简易精神 状态量表（3MS） 四.神经心理学评估 2.认知筛查量表 易操作、耗时少适宜在 社区大样本调查。但缺 点:受教育程度的影 响大，对轻度认知功能 障碍的检出不敏感； 记忆力检查过于简单； 受语言的影响大，操 方言者可能会出现假阳 性；语言项目占绝大 部分，非语言部分项目 较少。 优点：MoCA量表对轻度 认知功能障碍患者有较 好的敏感性和特异性。 与MMSE相比，MoCA更加 强调了对执行功能和注 意力方面的评估缺点： 尚未有针对不同文化背 景的不同人群进行大样 本量、多中心、长期随 访的临床试验，以科学 评价中文版MoCA量表作 为中国人轻度认知功能 损害筛查工具的作用 较MMSE增加了列名、延 迟记忆、同义判断等检 查项目。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 三、血管性认知障碍的诊断 长谷川痴呆量表七分钟测验 常识-记忆力-注意力 测验(IMCT) 四.神经心理学评估 2.认知筛查量表 测试包括定向、记忆、 常识、计算、数字铭记 和物体命名。20世纪80 年代初引人我国，因其 操作简便，中日两国文 化相仿，因而在我国使 用较多。缺点：研究表 明HDS对早期或轻度痴 呆不够敏感。修订版： 不受文化程度影响，有 较高的敏感性和特异度 ，更适合临床检查和用 于痴呆的筛选。 包括：提示会议试验、 定向力测验、语言流畅 性测验、画钟测验。画 钟测验有两种常用方法 ：一种是要求受试者在 空白的纸上画一幅几点 几分钟的钟，主要反映 执行功能和视空间功能 ；另一种视要求受试者 模仿已画好的钟，反映 结构能力。 主要测试近记忆、远记 忆和注意力，测验敏感 性较好。经过改良的中 文版共25项，涉及常识 、定向、记忆、注意。 其中10项与MMSE完全一 样。量表内部一致性良 好。IMCT与MMSE、长谷 川痴呆量表的平行效度 良好。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 三、血管性认知障碍的诊断 四.神经心理学评估 3.单项神经心理学测验 注意力检查：数字广度、 注销测验； 执行功能：画钟作业，韦斯康星卡片测验、London塔测验 ； 记忆检查：韦氏记忆量表等。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 三、血管性认知障碍的诊断 量表 局限性 目前认知障碍评定方法多以量表为主，然而 量表数量繁多，且各个量表优劣不等。 由于一个量表不能全面满足临床诊断需求， 常需多个量表联合使用，使得临床使用缺少 统一规范。 量表多以翻译国外量表为主，很多量表本身 涉及地方文化及风俗习惯，经过翻译后，量 表测试结果的准确性和真实性难以保证。 量表经过汉化后，量表构建背后包括的关联 性、代表性及等义性等内容效度也很有可能 随之改变，在国内许多量表缺乏汉化后的信 效度及常模研究。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 计算机测评 计算机测评 计算机测评 国外在20世纪70年代开始尝试将认知功能评估量表电脑化,形成 电脑认知功能评估系统 李学义编制了计算机化神经行为测试系统，郁可等将 LOTCA认 知评定量表(第2版)测评工具开发研制为中文电脑软件测评系统 都是初步探索。 五.计算机及其他方法测评 国内赵晋华等于1997年开始将 Wisconsin(威斯康星）卡片分类 试验制作成电脑版用于认知功能评定,是国内首个具有实用价值 的计算机认知测试工具。 三、血管性认知障碍的诊断 将计算机系统用于认知障碍评定是一个有效的途径和必然趋势 。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 三、血管性认知障碍的诊断 五.计算机及其他方法评测 现代先进 医学设备 2.神经电(磁 )生理, 包括 脑电图(EEG) 、脑磁图 (MEG)和事件 相关电位 (ERP)。 1.脑功能成 像, 包括正 电子断层扫 描(PET) 和 功能性磁共 振(fMRI) 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 三、血管性认知障碍的诊断 发展趋势 目前针对轻度认知功能障碍（MCI）的脑组织成像研究多集中在海马、杏仁 体及中颞叶边缘结构体积测量上，而对额叶、顶叶、大脑白质等的研究是未 来的发展趋势. 关注焦点 3D-MRI技术测量的脑灰质减少及侧脑室体积增大有助于诊断MCI,但预测MCI 患者是否发展为AD的价值是研究学者关注焦点。 研究热点 fMRI可检测MCI患者接受刺激后的脑灌注变化,用于皮质活动的功能定位,通 过fMRI检查MCI患者进行记忆任务时脑区激活是近年来的研究热点。 五.计算机及其他方法评测 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 三、血管性认知障碍的诊断 研究方向 用1H-MRS检测这些代谢物质在认知障碍患者大脑内的含量的变化,可以提供 常规磁共振所不能获得的病变脑区的生化信息，是常规成像的有益补充，并 给大脑代谢带来精确的信息，是目前重要研究方向之一 研究热点 脑电图（EEG),脑磁图（ECG)和事件相关电位(ERP)等可以提供客观、准确的 评价证据，时间分辨率良好，能动态观察脑功能活动，探索认知功能改变的 脑加工过程，已经成为研究的趋势和热点。 研究热点 C-反应蛋白、高同型半胱氨酸、-淀粉样蛋白、血脂、对氧磷（PON1）、 炎性递质类等生物学标志物也是认知障碍评价研究的特点之一。寻找能够 标示认知障碍程度和判断预后的生物学标志物，并探索简便、价廉的检测 方法将会认知障碍及康复研究的热点之一。 五.计算机及其他方法评测 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 四、血管性认知障碍的预防 VCI的风险因子 社会人口学因子社会人口学因子 年龄、种族、男性、教育年龄、种族、男性、教育 血管性因子血管性因子 高血压高血压 卒中和卒中和TIATIA史史 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 脂质脂质异常异常 吸烟吸烟 肥胖？肥胖？ 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 四、血管性认知障碍的预防 一级预防 推荐：降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知 功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防VCI发生。血糖管 理对于VCI预防可能有益，但需要进一步的大模临床试验证实。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 四、血管性认知障碍的预防 二级预防 推荐：脑血管病或VCI患者伴有高血压时应积极进行血压调控， 同时存在其他血管危险因素时应进行干预，防治卒中的二次复发 有助于减少或延缓VCI。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 五、血管性认知障碍的治疗 治疗2.作业行为训练 1.药物治疗 3.计算机辅助训练 5.经颅磁刺激技术 4.中医治疗 6.其他治疗 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 五、血管性认知障碍的治疗 1.药物治疗 VCI治疗 1.胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度VaD患者的认知功能有轻 度改善作用，可用于VaD的治疗。胆碱酸酶抑制剂和美金刚对 VCIND的治疗作用有待进一步的大规模临床试验证实。 2. 其他药物 有研究显示，没有发现尼莫地平对对VaD患者的认 知功能、社会功能或全面评估有显著改善作用。其他一些药物如 尼麦角林、己酮可可碱、奥拉西坦等对VaD疗效尚有争议。 3. 中成药 推荐： 某些中药提取物如银杏制剂对改善VaD患得认知功能可能 有效，但仍需进一步研究，中医药治疗VCI值得探索。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 五、血管性认知障碍的治疗 1.药物治疗 VCI精神行为症状治疗 推荐： 治疗精神行为症状应首选非药物治疗，使用非典型抗精 神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 五、血管性认知障碍的治疗 2.作业行为训练 多是通过视觉、听觉、触觉等给予声音、颜色、物体的结构、质 地等刺激, 让患者作出反应，也包括高级的思维、推理、运算等 能力训练。 近年无错性学习作为一种训练技术在认知障碍患者的行为训练中 取得的较好的疗效。 然而行为训练耗时耗力、内容单调枯燥、治疗师人员匮乏是现在 存在较大的问题。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 五、血管性认知障碍的治疗 3.计算机辅助训练系统 计算机辅助认知康复训练是认知康复的重要手段，在美国,73%的康 复机构利用计算机进行认知障碍康复,内容涉及构音训练、阅读训练 、写作训练、词汇学习、听说训练等,用于不同年龄、文化层次的患 者, 而且有家庭训练版和医院训练版的区别。 国内的电脑辅助认知训练研究主要是进行一些语言训练软件的开发, 而对其他认知领域的训练软件研究开发尚未见报。 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 五、血管性认知障碍的治疗 3.计算机辅助训练系统 现有认知设备多依赖进口，其价格昂贵，部分内容不符合中国人的 思维模式与文化背景，缺乏具有自主知识产权的认知康复产品，已 有产品模块不够齐全、题库量小，内容单一，无法满足临床需求。 电脑虚拟现实技术及远程认知康复训练的应用前景也非常广阔 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 五、血管性认知障碍的治疗 中医内治 4.中医治疗 针刺治疗 河南中医学院一附院康复中心 WWW. 五、血管性认知障碍的治疗 中医内治法 中医学