小腿骨髓炎MicrosoftW.doc

姓名方林恩 性别 男 年龄 40 岁 门诊号 0 住院号 1099078国籍方林恩性别男年龄40岁民族汉婚况已婚国籍中国职业工人出身地河南省信阳市邮码465245工作单位无家庭住址固始县方集镇杨山村岭西队病史陈述者患者可靠程度一般发病节气谷雨联系人姚新会与病人关系夫妻地址同上电话一次入院时间2009-5-4 16：50PM病史采集时间2009-5-4 16：50PM入院记录主诉：右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月。现病史：26天前不慎骑车摔倒，当时即感右侧小腿疼痛，不能活动，外踝部流血，骨质外露，小腿上端畸形、异常活动，并迅速开始肿胀，无昏迷，急送到固始县人民医院诊治，立即给予右腿外踝部清创缝合，并给予跟骨骨牵引，9天后小腿肿胀减轻，给予小腿上端及踝部骨折切开复位内固定，术后抗感染及对症处理等治疗，术后4天开始发现小腿上端部分皮肤发黑，渗出化脓，一周后逐渐骨质外露，给予抗感染、换药等治疗（具体诊断治疗不详），小腿上端感染创面扩大，现为进一步治疗来我院，门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。发病以来，食欲不振，睡眠差，二便正常。既往史：平素体健，否认有结核肝类等传染病史，否认有高血压、冠心病及糖尿病病史，无其它外伤，手术史，有输血，无中毒史。对利多卡因过敏，出现神昏。个人婚育家族史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫区居住史。无饮酒嗜好，有抽烟嗜好，平均30支/日，20余年。22结婚，有1子1女，爱人及子女均体健。否认家族遗传病史。体格检查T 37.5 P 96次/分 R 24 次/分 BP 110/80mmhg发育正常，营养中等，神志清晰，查体合作，被动体位，扶如病房，面色微黄，语声清晰，无咳嗽及特殊气味闻等。舌质淡红，苔薄白，舌底脉络正常，脉弦，浅表淋巴结未触及肿大，全身粘膜皮肤除右小腿外无黄染及出血点，头颅正常无畸形。双目对光反射灵敏。口、耳、鼻无异常分泌物，颈软无抵抗。胸括对称无畸形。两肺听诊呼吸音清晰。心率96次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肾区无叩痛。肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，未见明显异常，双上肢及左下肢活动自如，未见明显异常，右下肢情况见专科检查。肛门及外生殖器未查。专科情况：右小腿上段前侧可见约22cm纵行手术疤痕，髌下3cm可见面积约168cm2皮肤及软组织缺损，皮肤缺损处肉芽鲜红，表面覆盖黄白色脓性液体，胫骨上端约6cm黑色骨质外露，可见骨折断端，内侧形成一空腔，其内有较多脓性分泌物渗出；内侧皮肤有2处窦道，其内有脓性分泌物渗出，骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀，皮温较高，周围压痛明显，局部疼痛拒按。右下肢叩击痛阳性。右足踝部前侧可见一约8cm手术疤痕，右足内外侧踝部可见多个黑痂，按压有少量脓性液体渗出，足背动脉搏动减弱，足背部感觉麻木，足趾及踝关节背伸活动受限，屈曲活动基本正常，因疼痛拒绝进一步检查。辅助检查：X线片（固始县人民医院，2009.04.09，编号75668）示：右距骨骨折内固定术后，内固定合适无松动，骨折线模糊。 右胫腓骨骨折术胫骨钢板内固定术后，内固定合适无松动，胫骨上段粉碎性骨折内侧部分骨皮质连续性欠佳，上端可见一小骨折块，腓骨双段骨折并旋转成角移位。初步诊断中医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后 气滞血瘀 邪毒内蕴西医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后住院医师：李东升 河南洛阳正骨医院姓名 方林恩 性别 男 年龄 40 岁 门诊号 0 住院号 1099078首次病程记录2009-5-4 16：50PM病例特点：方林恩，男，40岁，以“右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月”为主诉入院。26天前不慎骑车摔倒，当时即感右侧小腿疼痛，不能活动，外踝部流血，骨质外露，小腿上端畸形、异常活动，并迅速开始肿胀，无昏迷，急送到固始县人民医院诊治，立即给予右腿外踝部清创缝合，并给予跟骨骨牵引，9天后小腿肿胀减轻，给予小腿上端及踝部骨折切开复位内固定，术后抗感染及对症处理等治疗，术后4天开始发现小腿上端部分皮肤发黑，渗出化脓，一周后逐渐骨质外露，给予抗感染、换药等治疗（具体诊断治疗不详），小腿上端感染创面扩大，现为进一步治疗来我院，门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。发病以来，食欲不振，睡眠差，二便正常。专科情况：右小腿上段前侧可见约22cm纵行手术疤痕，髌下3cm可见面积约168cm2皮肤及软组织缺损，皮肤缺损处肉芽鲜红，表面覆盖黄白色脓性液体，胫骨上端约6cm黑色骨质外露，可见骨折断端，内侧形成一空腔，其内有较多脓性分泌物渗出；内侧皮肤有2处窦道，其内有脓性分泌物渗出，骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀，皮温较高，周围压痛明显，局部疼痛拒按。右下肢叩击痛阳性。右足踝部前侧可见一约8cm手术疤痕，右足内外侧踝部可见多个黑痂，按压有少量脓性液体渗出，足背动脉搏动减弱，足背部感觉麻木，足趾及踝关节背伸活动受限，屈曲活动基本正常，因疼痛拒绝进一步检查。辅助检查：X线片（固始县人民医院，2009.04.09，编号75668）示：右距骨骨折内固定术后，内固定合适无松动，骨折线模糊。 右胫腓骨骨折术胫骨钢板内固定术后，内固定合适无松动，胫骨上段粉碎性骨折内侧部分骨皮质连续性欠佳，上端可见一小骨折块，腓骨双段骨折并旋转成角移位。中医辨病辨证依据：创伤致右小腿骨折，血瘀气滞于局部，兼有外邪侵入，瘀久化热成毒，伤筋灼骨致右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损，继则窦道形成，长期难愈。舌质红，苔薄白，舌底脉络正常，脉弦。四诊合参，本病为右胫骨骨髓炎，证属气滞血瘀，邪毒内蕴。西医诊断依据：1、右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月。2、右小腿上段前侧可见面积约105cm2皮肤及软组织缺损，皮肤缺损处肉芽鲜红，表面覆盖黄白色脓性液体，胫骨上端灰白色骨质外露，可见骨折两断端，内侧形成一空腔，其内有较多脓性分泌物渗出；内侧皮肤有2处窦道，其内有脓性分泌物渗出，骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀，皮温较高，周围压痛明显，局部疼痛拒按。右下肢叩击痛阳性。右足内外侧踝部可见多个皮肤溃疡面，有少量分泌物渗出，足背动脉搏动减弱，足背部感觉麻木，足趾及踝关节背伸活动受限，屈曲活动基本正常，因疼痛拒绝进一步检查。3、X线片（固始县人民医院，2009.04.09，编号75668）示：右距骨骨折内固定术后，内固定合适无松动，骨折线模糊。 右胫腓骨骨折术胫骨钢板内固定术后，内固定合适无松动，胫骨上段粉碎性骨折内侧部分骨皮质连续性欠佳，上端可见一小骨折块，腓骨双段骨折并旋转成角移位。鉴别诊断：本病应与化脓性关节炎相鉴别，化脓性关节炎为化脓性细菌引起的关节内感染，多发生在膝、髋关节，其次为肘、肩、踝关节。表现为受累关节剧痛，红肿热痛和压痛，辅助检查早期可见关节肿胀、积液、关节间隙增宽，软骨下骨质破坏，晚期可见增生和硬化。而本患者为右胫骨骨髓炎，发生在骨折术后，细菌从伤口侵入骨组织，感染所致，辅助检查见胫腓骨粉碎性骨折。根据患者既往病史、扶着检查等不难鉴别。初步诊断中医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后 气滞血瘀 邪毒内蕴西医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后诊疗计划1、 骨科二级护理。2、普食。3、完善各项入院检查。4、益气扶正、抗感染等治疗。5、中医辨证施治，给予外洗及中药汤剂口服。6、常规观察，对症处理，预防并发症。医师签名：李东升2009-5-5 11am 古建立主任医师查房患者一般情况好，左小腿疼痛，影响睡眠，体温正常。症状体征同入院。古建立主任听取病史汇报，查体并阅片后认为：根据患者病史，体征，同意目前的初步诊断：1、右胫骨骨髓炎2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后。治疗上完善各项入院检查，拍片了解病情。待伤口分泌物的细菌培养结果回示后选择敏感抗生素控制感染。给予消肿止痛及对症处理等治疗，中药口服及熏洗并用。常规观察，对症处理，预防并发症。遵嘱执行。李东升2009-5-6-9am 患者一般情况好，左小腿疼痛好转，饮食及大小便正常。查体同前。相关检查回示：凝血四项、尿常规、传染病五项正常，血常规示白细胞、血红蛋白偏低，生化示：碱性磷酸酶、谷氨酰胺转肽酶偏高，总蛋白偏低，肌酸激酶偏低，脂代谢异常。本院CR回示：右距骨骨折内固定术后，内固定合适无松动，骨折线模糊。右胫腓骨骨折术胫骨钢板内固定术后，内固定合适无松动，胫骨上段粉碎性骨折内侧部分骨皮质连续性欠佳，上端可见一小骨折块，腓骨双段骨折并旋转成角移位。心电图示窦性心动过速。给予换药一次。继续目前治疗方案。观察病情变化。瞩患者加强营养，清淡富营养易消化饮食。李东升2009-5-8-9am 古建立主任医师查房患者一般情况好，右小腿疼痛明显好转，饮食及大小便正常。继续中医熏洗，支持对症治疗。细菌培养结果回示对美罗配能及亚胺培南敏感。古建立主任医师查房后指示：结合患者具体情况改用头孢哌酮舒巴坦应用，择日再做伤口分泌物细菌加药敏。疼痛缓解暂停用止痛药，给予换药一次，给予重组人碱性成纤维细胞因子喷予伤口处，促进伤口愈合。择日下低位引流管引流，观察病情变化。瞩患者加强营养，清淡富营养易消化饮食。遵瞩。李东升2009-5-11-9am 患者生命征平稳，右小腿疼痛稍好转，未诉特殊不适。取伤口分泌物左细菌加药敏。药物治疗同前。观察病情变化。瞩患者加强营养，清淡富营养易消化饮食。李东升2009-5-14-9am 患者一般情况好，右小腿疼痛稍好转，饮食及大小便正常。查体同前。药敏试验回报提示肺炎克雷伯及铜绿菌，调整药物。观察病情变化。瞩患者加强营养，清淡富营养易消化饮食。李东升2009-5-17-9am 患者一般情况好，仍诉右小腿疼痛，饮食及大小便正常。查体同前。药物治疗同前。观察病情变化。瞩患者加强营养，清淡富营养易消化饮食。明日开始给予换药，并用双氧水及碘伏反复冲洗创面后，无菌辅料包扎。李东升2009-5-19-9am 古建立主任医师查房患者一般情况好，饮食及大小便正常，症状基本同前。局部肉芽增生，表面覆盖黄白色脓液，用双氧水和生理盐水反复冲洗，无菌敷料包扎。古建立主任医师详查病人后指示：根据患者病情，经换药，支持对症抗感染治疗，窦道尚未愈合，内固定也影响感染病灶的愈合。故计划手术治疗，方案初步为病灶清理内固定取出并外固定术。遵嘱执行，积极术前准备。李东升2009-5-20 10am 今日患者一般情况可，症状体征同前，考虑患者伤口渗出，手术风险大，继续对症处理，待伤口创面缩小稳定后，手术效果更佳，故暂停手术。继续伤口常规换药，伤口用重组碱性成纤维细胞因子。患者诉夜间疼痛难以入眠，给予曲马多100mg，余同前，继续对症处理。李东升2009-5-23 10am 古建立主任医师查房 今日患者一般情况可，症状体征同前，继续伤口中药外洗，常规换药，伤口用重组碱性成纤维细胞因子。患者诉夜间疼痛难以入眠，给予尼美舒利片，交代病人必要时服用一片，余同前，继续对症处理。李东升2009-5-26-9am 患者一般情况好，饮食及大小便正常。右膝关节僵直，右小腿窦道口分泌物明显减少，无明显异味，窦道口缩小。古建立主任医师详查病人后指示：该患者病情稳定，继续中药熏洗，支持对症治疗。遵嘱执行。昨日取伤口分泌物左细菌加药敏。拟下午在局麻下给予右小腿创面扩创并星状植皮术。李东升术前小结2009-5-26-10AM方林恩，男，40岁，以“右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月”为主诉入院。患者26天前不慎从自行车摔伤至右小腿多发骨折，右踝关节开放性骨折、疼痛、肿胀、活动受限，急送到固始县人民医院诊治，给予切开复位内固定术，术后抗感染及对症处理等治疗，后右小腿伤口愈合差，渐出现伤口流脓，皮肤缺损，发现窦道处渗出较多，气味甚臭，周围皮肤红肿疼痛，余伤口愈合尚可，现为系统治疗就诊，门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。发病以来，食欲不振，睡眠差，二便正常。专科情况：右小腿上段前侧可见约22cm纵行手术疤痕，髌下3cm可见面积约168cm2皮肤及软组织缺损，皮肤缺损处肉芽鲜红，表面覆盖黄白色脓性液体，胫骨上端约6cm黑色骨质外露，可见骨折断端，内侧形成一空腔，其内有较多脓性分泌物渗出；内侧皮肤有2处窦道，其内有脓性分泌物渗出，骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀，皮温较高，周围压痛明显，局部疼痛拒按。右下肢叩击痛阳性。右足踝部前侧可见一约8cm手术疤痕，右足内外侧踝部可见多个黑痂，按压有少量脓性液体渗出，足背动脉搏动减弱，足背部感觉麻木，足趾及踝关节背伸活动受限，屈曲活动基本正常，因疼痛拒绝进一步检查。辅助检查：X线片（固始县人民医院，2009.04.09，编号75668）示：右距骨骨折内固定术后，内固定合适无松动，骨折线模糊。 右胫腓骨骨折术胫骨钢板内固定术后，内固定合适无松动，胫骨上段粉碎性骨折内侧部分骨皮质连续性欠佳，上端可见一小骨折块，腓骨双段骨折并旋转成角移位。1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后，根据患者和科内讨论意见，拟行病灶清理内固定取出并外固定术。现患者全身情况好，心肺听诊未闻及明显异常，各项化验回示无明显手术禁忌，拟定于今日下午在局麻下给予。有关术中及术后可能发生之风险（手术意外、手术并发症、后遗症等）已向患者及家属讲明，他们表示理解，并于手术知情同意书上签字。李东升2009-5-27-6pm 古建立主任医师查房患者一般情况好，饮食及大小便正常，植皮区少量渗血。昨日下午在局麻下给予右小腿创面扩创并星状植皮术，术程顺利。古建立主任医师详查病人后指示：该患者病情稳定，星状植皮术后，积极支持对症治疗。遵嘱执行。李东升2009-5-28 10am 今日患者一般情况可，症状体征同前，昨日搬1-3床。昨夜患者诉夜间疼痛难以入眠，给予曲马多100mg肌注。今日开始根据药敏试验结果，调整用药，抗生素改为左氧氟沙星及阿米卡星，余同前，继续对症处理。李东升2009-6-1 10am 今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理。李东升2009-6-3-9am 古建立主任医师查房患者生命征平稳，未诉特殊不适。古建立主任医师详查病人后指示：患者局部植皮术后，今日给予拆开换药，并取分泌物做细菌培养并药敏。遵嘱执行，今日常规换药，见植皮附着好，无漂浮，生长正常。继续支持对症治疗，观察病情变化。明日继续换药。李东升阶 段 小 结2009-06-04 9AM患者方林恩，男，40岁，于2009-05-04 16：50PM以”右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月”为主诉由门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我病区，经治好转，现已住院31天。入院情况：26天前不慎骑车摔倒，当时即感右侧小腿疼痛，不能活动，外踝部流血，骨质外露，小腿上端畸形、异常活动，并迅速开始肿胀，无昏迷，急送到固始县人民医院诊治，立即给予右腿外踝部清创缝合，并给予跟骨骨牵引，9天后小腿肿胀减轻，给予小腿上端及踝部骨折切开复位内固定，术后抗感染及对症处理等治疗，术后4天开始发现小腿上端部分皮肤发黑，渗出化脓，一周后逐渐骨质外露，给予抗感染、换药等治疗（具体诊断治疗不详），小腿上端感染创面扩大，现为进一步治疗来我院，门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。发病以来，食欲不振，睡眠差，二便正常。专科情况：右小腿上段前侧可见约22cm纵行手术疤痕，髌下3cm可见植皮区皮肤生长良好，胫骨上端约6cm黑色骨质外露，可见骨折断端，内侧形成一空腔，其内有较多脓性分泌物渗出；内侧皮肤有2处窦道，其内有脓性分泌物渗出，骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀，皮温较高，周围压痛明显，局部疼痛拒按。右下肢叩击痛阳性。右足踝部前侧可见一约8cm手术疤痕，右足内外侧踝部可见多个黑痂，按压有少量脓性液体渗出，足背动脉搏动减弱，足背部感觉麻木，足趾及踝关节背伸活动受限，屈曲活动基本正常，因疼痛拒绝进一步检查。辅助检查：X线片（固始县人民医院，2009.04.09，编号75668）示：右距骨骨折内固定术后，内固定合适无松动，骨折线模糊。 右胫腓骨骨折术胫骨钢板内固定术后，内固定合适无松动，胫骨上段粉碎性骨折内侧部分骨皮质连续性欠佳，上端可见一小骨折块，腓骨双段骨折并旋转成角移位。入院诊断：中医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后 气滞血瘀 邪毒内蕴西医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后诊疗经过：入院后给予局部碘伏、双氧水冲洗，抗感染及对症治疗，于2009-05-26日给予局麻下星状植皮术治疗，术后继续抗感染、换药等处理。目前情况：右小腿前侧植皮区皮肤生长良好，骨质外漏，外侧窦道仍有黄绿色脓性液体渗出，目前诊断：中医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后 气滞血瘀 邪毒内蕴西医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后诊疗计划：2、 骨科二级护理。2、普食。3、伤口继续换药4、益气扶正、抗感染等治疗。5、中医辨证施治，给予外洗及中药汤剂口服。6、常规观察，对症处理，预防并发症。7、择期手术治疗医师：李东升2009-6-6-9am 患者一般情况好，饮食及大小便正常。症状基本同前，植皮生长良好。根据药敏试验结果，今日开始停用前面抗生素，改为亚胺培南，余治疗同前。观察病情变化。李东升2009-6-9 10am今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理。今日开始给予口服中药，观察病情变化，对症处理。李东升2009-6-12 10am 古建立主任医师查房今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理，观察病情变化，对症处理。李东升2009-6-15 10am今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理，观察病情变化，对症处理。李东升2009-6-18 10am今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理，观察病情变化，对症处理。李东升2009-6-21 10am今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理，观察病情变化，对症处理。李东升2009-6-24 10am 古建立主任医师查房今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理，观察病情变化，对症处理。李东升2009-6-27 10am今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理，观察病情变化，对症处理。李东升2009-6-30 10am今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理，观察病情变化，对症处理。李东升2009-7-3 10am 古建立主任医师查房今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理，观察病情变化，对症处理。李东升阶 段 小 结2009-07-04 9AM患者方林恩，男，40岁，于2009-05-04 16：50PM以”右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月”为主诉由门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我病区，经治好转，现已住院61天。入院情况：26天前不慎骑车摔倒，当时即感右侧小腿疼痛，不能活动，外踝部流血，骨质外露，小腿上端畸形、异常活动，并迅速开始肿胀，无昏迷，急送到固始县人民医院诊治，立即给予右腿外踝部清创缝合，并给予跟骨骨牵引，9天后小腿肿胀减轻，给予小腿上端及踝部骨折切开复位内固定，术后抗感染及对症处理等治疗，术后4天开始发现小腿上端部分皮肤发黑，渗出化脓，一周后逐渐骨质外露，给予抗感染、换药等治疗（具体诊断治疗不详），小腿上端感染创面扩大，现为进一步治疗来我院，门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。发病以来，食欲不振，睡眠差，二便正常。专科情况：右小腿上段前侧可见约22cm纵行手术疤痕，髌下3cm可见约12cm5cm植皮区，胫骨上端约6cm黑色骨质外露，可见骨折断端，内侧形成一空腔，其内有较多脓性分泌物渗出；内侧皮肤有2处窦道，其内有脓性分泌物渗出，骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀，皮温较高，周围压痛明显，局部疼痛拒按。右下肢叩击痛阳性。右足踝部前侧可见一约8cm手术疤痕，足背动脉搏动减弱，足背部感觉麻木，足趾及踝关节背伸活动受限，屈曲活动基本正常，因疼痛拒绝进一步检查。辅助检查：X线片（固始县人民医院，2009.04.09，编号75668）示：右距骨骨折内固定术后，内固定合适无松动，骨折线模糊。 右胫腓骨骨折术胫骨钢板内固定术后，内固定合适无松动，胫骨上段粉碎性骨折内侧部分骨皮质连续性欠佳，上端可见一小骨折块，腓骨双段骨折并旋转成角移位。入院诊断：中医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后 气滞血瘀 邪毒内蕴西医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后诊疗经过：入院后给予局部碘伏、双氧水冲洗，抗感染及对症治疗，于2009-05-26日给予局麻下星状植皮术治疗，术后继续抗感染、换药等处理。目前情况：右小腿前侧植皮区皮肤生长良好，骨质外漏，外侧窦道仍有黄绿色脓性液体渗出，目前诊断：中医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后 气滞血瘀 邪毒内蕴西医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后诊疗计划：3、 骨科二级护理。2、普食。3、伤口继续换药4、益气扶正、抗感染等治疗。5、中医辨证施治，给予外洗及中药汤剂口服。6、常规观察，对症处理，预防并发症。7、择期手术治疗医师：李东升2009-7-6 10am今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理，观察病情变化，对症处理。李东升2009-7-9 10am今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理，观察病情变化，对症处理。李东升2009-7-12 10am 古建立主任医师查房今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理，观察病情变化，对症处理。明日给予伤口换药，并给予取分泌物做细菌培养并药敏试验。李东升2009-7-15 10am今日患者一般情况可，症状体征同前，昨日血常规及生化检查回示：WBC3.75109/L。继续对症处理，观察病情变化，对症处理。明日给予常规换药，伤口外用重组人碱性纤维生长因子。李东升2009-7-18 10am今日患者一般情况可，症状体征同前，继续对症处理，观察病情变化，对症处理。根据药敏试验结果，昨日开始给予阿米卡星及庆大霉素。李东升2009-7-21-9am 古建立主任医师查房患者一般情况好，饮食及大小便正常。右小腿窦道口未见明显缩小，继续中药外洗，敷料包扎。古建立主任医师详查病人后指示：患者植皮区生长良好，创面缩小，局部骨感染，窦道长期不愈合，同意目前治疗方案，及时换药。观察病情变化，必要时考虑手术治疗。今日患者诉庆大霉素出现恶心不适，给予停用。李东升2009-7-24-9am 患者一般情况好，饮食及大小便正常。症状同前，局部有渗出，骨质外漏。继续中药熏洗，重组人碱性纤维生长因子创面均匀喷洒后，无菌纱布填塞，敷料包扎。余治疗同前。观察病情变化。李东升2009-7-27-9am 患者一般情况好，饮食及大小便正常。症状同前，局部有渗出，骨质外漏。继续中药熏洗，重组人碱性纤维生长因子创面均匀喷洒后，无菌纱布填塞，敷料包扎。余治疗同前。观察病情变化。明日开始停用阿米卡星。李东升2009-7-30-9am 古建立主任医师查房患者一般情况好，饮食及大小便正常。右膝关节僵直，创面明显缩小，肉芽生长可，窦道口无明显缩小，局部有渗出，无异味。继续中药熏洗，取创面分泌物做药敏试验，重组人碱性纤维生长因子创面均匀喷洒后，无菌纱布填塞，敷料包扎。古建立主任医师详查病人后指示：继续目前治疗方案，观察病情变化，必要时考虑手术治疗。李东升2009-8-3-9am 患者一般情况好，体温正常，饮食及大小便正常。右膝关节僵直并足下垂，植皮区生长良好，窦道口未见明显缩小，继续换药，中药熏洗，无菌纱布填塞，敷料包扎。治疗同前。观察病情变化。李东升阶 段 小 结2009-08-04 9AM患者方林恩，男，40岁，于2009-05-04 16：50PM以”右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月”为主诉由门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我病区，经治好转，现已住院92天。入院情况：26天前不慎骑车摔倒，当时即感右侧小腿疼痛，不能活动，外踝部流血，骨质外露，小腿上端畸形、异常活动，并迅速开始肿胀，无昏迷，急送到固始县人民医院诊治，立即给予右腿外踝部清创缝合，并给予跟骨骨牵引，9天后小腿肿胀减轻，给予小腿上端及踝部骨折切开复位内固定，术后抗感染及对症处理等治疗，术后4天开始发现小腿上端部分皮肤发黑，渗出化脓，一周后逐渐骨质外露，给予抗感染、换药等治疗（具体诊断治疗不详），小腿上端感染创面扩大，现为进一步治疗来我院，门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。发病以来，食欲不振，睡眠差，二便正常。专科情况：右小腿上段前侧可见约22cm纵行手术疤痕，髌下3cm可见植皮区皮肤生长良好，胫骨上端直径约5cm黑色骨质外露，可见骨折断端，内侧形成一空腔，其内有较多脓性分泌物渗出；内侧皮肤有2处窦道，其内有脓性分泌物渗出，骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀，皮温较高，周围压痛明显，局部疼痛拒按。右下肢叩击痛阳性。右足踝部前侧可见一约8cm手术疤痕，足背动脉搏动减弱，足背部感觉麻木，足趾及踝关节背伸活动受限，屈曲活动基本正常，因疼痛拒绝进一步检查。辅助检查：X线片（固始县人民医院，2009.04.09，编号75668）示：右距骨骨折内固定术后，内固定合适无松动，骨折线模糊。 右胫腓骨骨折术胫骨钢板内固定术后，内固定合适无松动，胫骨上段粉碎性骨折内侧部分骨皮质连续性欠佳，上端可见一小骨折块，腓骨双段骨折并旋转成角移位。入院诊断：中医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后 气滞血瘀 邪毒内蕴西医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后诊疗经过：入院后给予局部碘伏、双氧水冲洗，抗感染及对症治疗，于2009-05-26日给予局麻下星状植皮术治疗，术后继续抗感染、换药等处理。目前情况：右小腿前侧植皮区皮肤生长良好，骨质外漏，外侧窦道仍有黄绿色脓性液体渗出，目前诊断：中医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后 气滞血瘀 邪毒内蕴西医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后诊疗计划：4、 骨科二级护理。2、普食。3、伤口继续换药4、益气扶正、抗感染等治疗。5、中医辨证施治，给予外洗及中药汤剂口服。6、常规观察，对症处理，预防并发症。7、择期手术治疗医师：李东升2009-8-7-9am 患者一般情况好，体温正常，饮食及大小便正常。右膝关节僵直并足下垂，植皮区生长良好，窦道口未见明显缩小，继续换药，中药熏洗，无菌纱布填塞，敷料包扎。根据药敏结果，今日开始输亚胺培南，余治疗同前。观察病情变化。李东升2009-8-9-9am 古建立主任医师查房患者一般情况好，体温正常，饮食及大小便正常。右膝关节僵直并足下垂，足背麻木，植皮区生长良好，窦道口未见明显缩小，继续换药，中药熏洗，无菌纱布填塞，敷料包扎。治疗同前。观察病情变化。患者强烈要求手术治疗，请示上级医师同意后，拟明日在腰硬联合麻醉下给予病灶清理、腓肠肌内侧头肌皮瓣移植并内固定取出更换外固定术。李东升术前小结2009-8-9-10AM方林恩，男，40岁，以“右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月”为主诉入院。患者26天前不慎从自行车摔伤至右小腿多发骨折，右踝关节开放性骨折、疼痛、肿胀、活动受限，急送到固始县人民医院诊治，给予切开复位内固定术，术后抗感染及对症处理等治疗，后右小腿伤口愈合差，渐出现伤口流脓，皮肤缺损，发现窦道处渗出较多，气味甚臭，周围皮肤红肿疼痛，余伤口愈合尚可，现为系统治疗就诊，门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。发病以来，食欲不振，睡眠差，二便正常。专科情况：右大腿中段前侧可见一76cm范围取皮遗留疤痕，右小腿上段前侧可见长约22cm纵行手术疤痕，髌下可见约12cm5cm植皮区，胫骨上端约5cm黑色骨质外露，可见骨折断端，内侧形成一空腔，其内有较多脓性分泌物渗出；骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀，皮温较高，周围压痛明显，局部疼痛拒按。右下肢叩击痛阳性。右足踝部前侧可见一约8cm手术疤痕，足背动脉搏动减弱，足背部感觉麻木，足趾及踝关节背伸活动受限，屈曲活动基本正常，因疼痛拒绝进一步检查。辅助检查：X线片（固始县人民医院，2009.04.09，编号75668）示：右距骨骨折内固定术后，内固定合适无松动，骨折线模糊。 右胫腓骨骨折术胫骨钢板内固定术后，内固定合适无松动，胫骨上段粉碎性骨折内侧部分骨皮质连续性欠佳，上端可见一小骨折块，腓骨双段骨折并旋转成角移位。1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后，根据患者和科内讨论意见，拟行病灶清理内固定取出并外固定术。现患者全身情况好，心肺听诊未闻及明显异常，各项化验回示无明显手术禁忌，拟定于明日上午在硬膜外麻醉下行病灶清理内固定取出并外固定术。有关术中及术后可能发生之风险（手术意外、手术并发症、后遗症等）已向患者及家属讲明，他们表示理解，并于手术知情同意书上签字。术前医嘱已下。李东升术前小结病人姓名方林恩性别男年龄40岁住院号1099078简要病情：以“右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月”为主诉入院。患者26天前不慎从自行车摔伤至右小腿多发骨折，右踝关节开放性骨折、疼痛、肿胀、活动受限，急送到固始县人民医院诊治，给予切开复位内固定术，术后抗感染及对症处理等治疗，后右小腿伤口愈合差，渐出现伤口流脓，皮肤缺损，发现窦道处渗出较多，气味甚臭，周围皮肤红肿疼痛，余伤口愈合尚可，现为系统治疗就诊，门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。发病以来，食欲不振，睡眠差，二便正常。专科情况：右大腿中段前侧可见一76cm范围取皮遗留疤痕，右小腿上段前侧可见长约22cm纵行手术疤痕，髌下可见约12cm5cm植皮区，胫骨上端约5cm黑色骨质外露，可见骨折断端，内侧形成一空腔，其内有较多脓性分泌物渗出；骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀，皮温较高，周围压痛明显，局部疼痛拒按。右下肢叩击痛阳性。右足踝部前侧可见一约8cm手术疤痕，足背动脉搏动减弱，足背部感觉麻木，足趾及踝关节背伸活动受限，屈曲活动基本正常，因疼痛拒绝进一步检查。术前诊断： 1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后手术指征：1、右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月。2、右小腿上段前侧可见面积约105cm2皮肤及软组织缺损，皮肤缺损处肉芽鲜红，表面覆盖黄白色脓性液体，胫骨上端灰白色骨质外露，可见骨折两断端，内侧形成一空腔，其内有较多脓性分泌物渗出；内侧皮肤有2处窦道，其内有脓性分泌物渗出，骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀，皮温较高，周围压痛明显，局部疼痛拒按。右下肢叩击痛阳性。右足内外侧踝部可见多个皮肤溃疡面，有少量分泌物渗出，足背动脉搏动减弱，足背部感觉麻木，足趾及踝关节背伸活动受限，屈曲活动基本正常，因疼痛拒绝进一步检查。3、 影像学表现。4、家属要求手术治疗。5、实验室检查无明显手术禁忌。手术名称：病灶清理、腓肠肌内侧头肌皮瓣移植并内固定取出更换外固定术麻醉方法：腰硬联合手术方案：（1）麻醉生效后取仰卧位，局部消毒、铺巾，驱血。（2）取右小腿前外侧切口进入，长约8厘米，依次切开皮肤、筋膜，分离显露胫骨骨折端，清理局部坏死病变组织。切取合适大小腓肠肌内侧头肌皮瓣移植。取出内固定后，在保持骨折对位对线良好的情况下外固定架固定。（3）碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗。放置冲洗管。逐层缝合，无菌包扎。注意事项：（1） 注意保护血管神经，特别是胫前、后动静脉、神经。（2） 手术时尽量保护软组织。（3） 术中根据情况，必要时须改行手术方案。主任医师：住院医师：李东升2009年 8月9日河 南 省 洛 阳 正 骨 医 院 手 术 知 情 同 意 书患者姓名方林恩性别男年龄40岁住院号1099078术前诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后手术名称：病灶清理、腓肠肌内侧头肌皮瓣移植并内固定取出更换外固定术。术中或术后可能出现的并发症、后遗症及意外情况：1、 损伤血管大出血，术肢坏死，损伤神经致术肢功能丧失。2、术后血管扎线脱落，后期大出血，需二次手术。3、术后感染不能控制，伤口长期不愈合。4、术后骨质缺损多，骨折不愈合，或迟延愈合。5、术后伤口不愈合、皮肤坏死，窦道形成。6、术后发生缝线反应或脂肪液化。7、术中术后输血、输液反应，死亡。8、术中术后诱发重要脏器衰竭死亡。9、术中、术后骨折错位，术后畸形愈合；术后遗留疤痕，影像美观及局部皮肤感觉麻木。10、术后外固定针眼感染、外固定断裂等。11、术后感染扩散，导致感染加重，关节感染，甚至败血症危及生命。12、术后骨髓炎加重或复发，导致骨延迟愈合或不愈合。需再次手术治疗。13、术中根据病情，必要时须改行手术方案。14、术后膝踝关节僵直，活动受限。15、本次手术病灶清理，腓肠肌内侧头肌皮瓣移植，术后皮瓣感染坏死。16、手术诱发心脑肺等重要器官栓塞，深静脉血栓形成，严重者危及生命。17、术中清理死骨，遗留胫骨缺损需二次手术治疗。18、其他未预料的意外情况重要提示：医学为特殊自然科学，由于当前医疗及科技水平限制，尚无法对某些特殊并发症做出准确预测。有时即使医、护、患各方尽其全力，仍难以完全避免某些并发症的发生或治疗效果欠佳，导致医患双方财力、物力以及精神之付出可能与期望值差距较大。以上特请患者及家属予以理解。患者声明：1、我已详细阅读以上内容，就手术治疗过程中、治疗后可能发生的并发症，后遗症及意外情况，已完全清楚明白。2、我要求院方给予我施行此种治疗，并愿承担以上所有风险。3、我授予医师根据术中情况改变手术方案的权利。4、我授予医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。5、我授权医院自行处理术中去除的（组织、器官、肢体及内、外固定物）等，并保证不再以任何理由向院方索要。患者或其授权人签名： 年 月 日医师签名： 年 月 日河 南 省 洛 阳 正 骨 医 院治 疗 方 法 选 择 知 情 同 意 书病人姓名方林恩性别男年龄40岁住院号1099078初步诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌力皮肤缺损2、右胫骨陈旧性骨折不愈合3、右膝关节僵直根据患者方林恩的病情及我院治疗该病的经验，结合目前国际国内新技术，该病主要有以下治疗方法，特告知患者及其亲属，请慎重选择。方法一：手术治疗。优点：清除病变坏死组织，促进伤口愈合。 缺点：创伤大，有麻醉和手术风险。方法二：保守治疗。优点：风险小，费用低。 缺点：治疗时间长，症状易反复。病情很难得到控制。我本人及近亲属愿意接受第（ ）种治疗方法，并承担由此可能导致的一切不良后果。患者或其近亲属签名： 与患者的关系：主任医师签名： 住院医师签名： 2009 年8月9日河南省洛阳正骨医院患者知情同意权告知书尊敬的患者朋友：依照国务院令第351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”；卫生部、国家中医药管理局中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）第十一条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。在下列知情选择书中只能选择一种方式并签字注明。患者意见第一种选择：上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我选择自己作为在河南省洛阳正骨医院治疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动知情同意书。患者签名： 年 月 日第二种选择：上述告知书内容本人已充分了解，为有利于本人的疾病诊治和康复，现授权 行使本人在河南省洛阳正骨医院治疗期间的知情同意权和选择权。患者签名： 年 月 日本人愿意接受患者方林恩的委托，代其行使在河南省洛阳正骨医院治疗期间的知情同意权和选择权。被授权人签名： 与患者的关系： 年 月 日第三种选择：做为患者的合法监护人，上述告知书内容本人已充分了解，我选择自己作为患者在河南省洛阳正骨医院治疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动知情同意书。患者监护人签名： 与患者的关系： 年 月 日河南省洛阳正骨医院第 次治疗计划及病情告知书姓名：方林恩 性别：男 年龄：40岁 科别：骨病205 床号：1-1 住院号：1099078尊敬的患者：欢迎您来到我院进行诊疗，我们将竭诚为您服务！根据有关卫生行政法规和医院的规定