脑和脊髓的被膜、血管和脑脊液的循环.doc

脑和脊髓的被膜、血管和脑脊液的循环第一节 脑和脊髓的被膜脑和脊髓的表面由外向内包有硬膜、蛛网膜和软膜三层被膜。硬膜由厚而坚韧的结缔组织构成。蛛网膜为紧贴硬膜内面的半透明薄膜，与软膜之间有结缔组织小梁相连，软膜薄而富有血管，紧贴脊髓和脑的表面，并深入其沟裂中。它们有保护、支持、营养脑和脊髓的作用。一、脊髓的被膜（一）硬脊膜 硬脊膜spinal dura mater（图） 上端附于枕骨大孔边缘，与硬脑膜相延续。下端达第2骶椎平面逐渐变细，包裹终丝，末端附于尾骨，全长包绕脊髓和马尾。两侧在椎间孔处与脊神经被膜相连续。硬脊膜与椎管内面的骨膜及黄韧带之间有狭窄腔隙为硬膜外隙epidural space,内含疏松结缔组织、脂肪组织、淋巴管、椎内静脉丛，有脊神经根通过。硬膜外隙不与颅内相通，此隙上部略呈负压。临床上进行硬膜外麻醉即将药物注入此隙，以阻滞脊神经根内的神经传导。（二）脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜spinal arachnoid mater紧贴硬脊膜内面，向上与脑蛛网膜相续，向下包绕脊髓和马尾，下端达第2骶椎平面。蛛网膜向内发出许多结缔组织小梁与软脊膜相连，蛛网膜因此而得名。蛛网膜和软脊膜之间有宽阔的蛛网膜下隙subarachnoid space，隙内充满脑脊液。脊髓和马尾周围有脑脊液保护。该隙下部在马尾周围扩大为终池。临床上行腰椎穿刺时，即将针刺入蛛网膜下隙的终池，可避免损伤脊髓。（三）软脊膜软脊膜spinal pia mater紧贴脊髓表面，在脊髓两侧，脊神经前、后根之间，软脊膜形成两列齿状韧带，齿尖向外经蛛网膜附于硬脊膜，有固定脊髓的作用。二、 脑 的 被 膜（一）硬脑膜硬脑膜cerebral dura mater（图）由外层的颅骨内膜和内层的硬膜合成。硬脑膜的血管和神经行于两层之间。一般硬脑膜与颅盖骨结合较松，因而颅盖外伤硬脑膜血管破裂时，易在颅骨与硬脑膜间形成硬膜外血肿；而硬脑膜与颅底骨结合紧密，当颅底骨折时，易将硬脑膜和蛛网膜同时撕裂，使脑脊液外漏。硬脑膜内层向内折叠形成几个板状结构，伸入各脑部之间对脑有固定和承托作用。主要有：1大脑镰 cerebral falx呈镰刀状，前附于鸡冠，后连小脑幕，呈矢状垂直插入大脑纵裂内，胼胝体之上。2小脑幕tentorium of cerebellum位于大脑与小脑之间，呈新月形，后缘附于横窦沟，前外侧缘附于颞骨岩部上缘，前缘游离，称小脑幕切迹，切迹前邻中脑。当幕上占位性病变，颅内压增高时，两侧大脑海马旁回和钩可被挤入小脑幕切迹下方，压迫中脑的大脑脚和动眼神经，形成小脑幕切迹疝。硬脑膜窦sinuses of dura mater 为硬脑膜的两层在某些部位分开，内衬内皮细胞，构成特殊的颅内静脉管道，输送颅内静脉血。窦内无瓣膜，窦壁无平滑肌，不能收缩，故硬脑膜窦损伤，出血较多。主要硬脑膜窦有：1上矢状窦superior sagittal sinus位于大脑镰上缘，自前向后注入窦汇。2下矢状窦inferior sagittal sinus 位于大脑镰下缘，较小，自前向后汇入直窦。3直窦straight sinus 位于大脑镰和小脑幕结合处，由大脑大静脉和下矢状窦汇合而成，向后在枕内隆凸处与上矢状窦汇合成窦汇。4横窦transverse sinus 和乙状窦sigmoid sinus 横窦左、右各一，起自窦汇，沿横窦沟走行，至颞骨岩部后端转向下续于乙状窦，沿乙状窦沟达颈静脉孔，出孔即移行为颈内静脉。5海绵窦cavernous sinus（图） 位于垂体窝两侧，为硬脑膜两层间不规则腔隙，腔内有许多纤维小梁相互交织，形似海绵状，故名。前有眼静脉汇入，后借岩上窦汇入乙状窦，借岩下窦汇入颈内静脉。窦内侧壁内有颈内动脉和展神经通过。外侧壁内，自上而下有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经通过。海绵窦交通广泛，面部感染可波及窦内结构，产生复杂症状。硬脑膜窦血流方向如下：（图）上矢状窦【临床链接】海绵窦综合征 可由海绵窦感染性血栓形成引起。病人出现动眼神经、滑车神经、三叉神经第一支和第二支及展神经损伤症状，表现为瞳孔散大、眼球固定、上睑下垂和三叉神经第一支和第二支分布区的感觉障碍。（二）脑蛛网膜脑蛛网膜cerebral arachnoid mater 薄而透明，无血管和神经，包绕整个脑，但不深入脑沟内。该膜与硬脑膜间有潜在的间隙，易分离；与软脑膜之间有许多结缔组织小梁相连，其间为蛛网膜下隙，内含脑脊液和较大的血管。该隙通过枕骨大孔处与脊髓蛛网膜下隙相通。此隙在某些部位较宽大称蛛网膜下池。如小脑与延髓间的小脑延髓池。第四脑室的脑脊液流入该池，再流入蛛网膜下隙。临床上可经枕骨大孔进针作小脑延髓池穿刺。在上矢状窦附近蛛网膜呈颗粒状突入窦内，称蛛网膜粒arachnoid granulations，脑脊液通过这些颗粒渗入硬脑膜窦内，回流入静脉（图）。（三）软脑膜软脑膜cerebral pia mater 紧贴脑的表面，随血管伸入脑的实质中，对脑有营养作用。在脑室附近，由软脑膜、毛细血管和室管膜上皮共同突入脑室内构成脉络丛，是产生脑脊液的主要结构。第二节 脑脊液及其循环脑脊液cerebral spinal fluid（图） 是充满脑室和蛛网膜下隙的无色透明液体。成人总量约150ml左右。它处于不断产生、循环和回流的动态平衡状态，其途径是：侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经室间孔入第三脑室；汇同第三脑室脉络丛产生的脑脊液，经中脑水管入第四脑室；再汇同第四脑室脉络丛产生的脑脊液，自第四脑室正中孔和外侧孔不断流入小脑延髓池，自此池流入脊髓和脑的蛛网膜下隙，沿该隙流向大脑背面，经蛛网膜粒渗入上矢状窦归入静脉。脑脊液循环发生障碍时，可引起脑积水或颅内压增高。脑脊液有运送营养物质、带走代谢产物、缓冲压力、减少振荡和保护脑和脊髓的作用。正常脑脊液有恒定的化学成分和细胞数，脑的某些疾病可引起脑脊液成分的改变，因此临床上检验脑脊液，以协助诊断。第三节 脊髓和脑的血管一、脊髓的血管（一）脊髓的动脉脊髓的动脉有两个来源（图）：一是椎动脉发出的脊髓前动脉和脊髓后动脉。脊髓前动脉由起始处的两条合成一条，沿前正中裂下行。左、右脊髓后动脉分别沿后外侧沟下降，直至脊髓末端。二是节段性动脉，为由颈升动脉、肋间后动脉和腰动脉发出的脊髓支，伴脊神经进入椎管与脊髓前、后动脉吻合，使脊髓前、后动脉不断得到增补加强而延续到脊髓末端。在脊髓的胸14节、腰1节处，脊髓支较细是两种动脉吻合的过渡带，供血较差。若脊髓供血阻断可发生脊髓的横断性缺血坏死。因而上述节段称“危险区”。（二）脊髓的静脉脊髓的静脉分布大致和动脉相同。回收静脉血注入硬膜外隙的椎内静脉丛，再转注入椎外静脉丛返回心。二、脑 的 血 管脑是体内代谢最旺盛的部位，因而血液供应十分丰富。脑的平均重量仅占体重的2，但脑的血流量占心搏出血流量的1/6，而耗氧量却占全身耗氧量的20。因此脑细胞对缺血、缺氧非常敏感（脑血流阻断5秒钟即可引起意识丧失，阻断5分钟可导致脑细胞不可逆的损害）。当供应脑的血管发生病变致使脑血流量减少或中断时，可导致脑细胞的缺氧、水肿或坏死。（一）脑的动脉脑的动脉主要来自颈内动脉和椎-动脉（图）。前者供应大脑半球前2/3和部分间脑。后者供应大脑半球后1/3、间脑后部、小脑和脑干。二者都发出皮质支和中央支。皮质支供应端脑和小脑的皮质及浅层髓质；中央支供应间脑、基底核及内囊等。1颈内动脉internal carotid artery 起自颈总动脉，自颈内动脉管入颅后，向前穿过海绵窦，至视交叉外侧，分为大脑前动脉和大脑中动脉等分支。（1）大脑前动脉anterior cerebral artery ：斜经视交叉上方，进入大脑纵裂内，沿胼胝体上方向后行。皮质支分布于顶枕沟以前的半球内侧面和半球背外侧面上缘部分。左、右大脑前动脉进入大脑纵裂前有横支相连，称前交通动脉。在大脑前动脉起始部发出一些细小的中央支穿入脑实质，供应豆状核、尾状核前部和内囊前肢（图）。（2）大脑中动脉middle cerebral artery： 是颈内动脉的直接延续，进入大脑外侧沟向后行，沿途发出皮质支翻出外侧沟，布于大脑半球上外侧面大部分（顶枕沟前）和岛叶。其起始处发出一些细小的中央支垂直向上穿入脑实质，分布于内囊膝、后肢、纹状体和背侧丘脑。有动脉硬化和高血压的病人，这些动脉容易破裂，可导致严重的脑溢血（中风），因此有“出血动脉“之称。大脑中动脉粗大，占大脑半球血流量的80，其皮质支供应许多重要中枢，如躯体运动、躯体感觉和语言中枢，而中央支又供应内囊等处，一旦栓塞或破裂，都可产生严重的临床症状。（3）脉络丛前动脉anterior choroida artery： 细长，沿视束腹侧向后进入侧脑室下角，参与侧脑室脉络丛的形成，沿途发出分支供应纹状体和内囊，因此动脉细长易发生栓塞。（4）眼动脉：颈内动脉出海绵窦后分出，经视神经管入眶。（5）后交通动脉 posterior communicating artery：自颈内动脉发出，向后与大脑后动脉吻合，将颈内动脉系与椎-基底动脉系吻合在一起。2椎动脉 vertebral artery起自锁骨下动脉，向上依次穿过第6至第1颈椎横突孔，向内弯曲经枕骨大孔入颅腔，在脑桥基底部下缘左、右椎动脉合成一条基底动脉basilar artery，通常将这两段动脉合称椎基底动脉（图）。基底动脉沿脑桥基底沟上行，至脑桥上缘分为左、右大脑后动脉。大脑后动脉posterior cerebral artery 是基底动脉的终支，该动脉绕大脑脚向后，行向颞叶下面，枕叶内侧面。其皮质支分布于颞叶底面、内侧面及枕叶。视中枢位于此动脉供应范围内。大脑后动脉起始处也发出一组细小的中央支，供应丘脑枕，内、外侧膝状体和下丘脑等处。此外，椎动脉在合成基底动脉前，还先后发出脊髓前、后动脉和小脑下后动脉，分别营养脊髓、小脑下面后部和延髓。基底动脉沿途发出小脑下前动脉、迷路动脉、脑桥动脉和小脑上动脉分别营养小脑下面前部、内耳、脑桥和小脑上面等处。3大脑动脉环cerebral arterial circle 又称Willis环（图），由前交通动脉、大脑前动脉、颈内动脉、后交通动脉和大脑后动脉吻合而成。该环围绕在视交叉、灰结节和乳头体周围，将颈内动脉系与椎基底动脉系联在一起，也使左右大脑半球的动脉相联合。当构成此环的某一动脉血流减少或被阻断时，通过动脉环调节，血流重新分配，以补偿缺血部分，维持脑的营养和机能活动。据研究，大脑动脉环完全者仅占53.8，变异较多，如后交通动脉左右不对称或一侧缺如，前交通动脉缺如或粗大。在这些情况下若大脑动脉环某一处动脉血流减少或障碍，就会发生严重的脑缺血。（二）脑的静脉脑的静脉不与动脉伴行，可分浅、深静脉。都注入硬脑膜窦（图）。1浅静脉 管壁无瓣膜和平滑肌，较薄。主要有大脑上静脉，