《医院感染与防护》word版.doc

医院感染与防护自公元325年世界出现“医院”这种医疗形式起，医院感染也随之产生。但人们对医院感染的认识则始于19世纪初，Holmes提出“产褥热”是由医生带给产妇放入感染。到了19世纪中叶Tister阐明细菌与感染之间的关系，并第一次提出了“消毒”的感念，医院感染得到了很好的控制。自20世纪40年代发现了青霉素后，进入了抗生素时代。随着大量抗生素的不合理使用引起耐药菌株不断地出现，同时介入性治疗、化学治疗、放射治疗等各种现代诊断与治疗技术的广泛应用，医院感染成为当今世界的公共卫生问题，严重影响了医疗质量，给病人带来巨大的痛苦和经济损失，也增加了卫生资源的耗费。据报道，美国每年因医院感染延长住院时间约600万天，7.5万15万人直接死于医院感染，耗费高达100亿美元。在英国，每年至少发生10万例医院感染，因此年花费达360万英镑。2001年我国全国医院感染监控网上医院感染的发生率为6.7，每年大约有350万至500万医院感染病例，据估计我国每年因医院感染造成的经济损失约100亿至150亿元人民币。因此，预防和控制医院感染已成为现代医院管理的一项重要工作。第一节 概述一、 医院感染的定义 医院感染（nosocomial infection,NI;或hospital infection,HI）又称医院获得性感染（hospital-acquiredinfection,HAI）,是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。根据我国卫生部医院感染施行诊断标准，以下六种情况属于医院感染：无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。本次感染直接与上次住院有关。在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合物）的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。以下四种情况不属于医院感染：皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓型体病、水痘等。患者原有的慢性感染在医院内发作。二、 医院感染的分类医院感染的分类可按病原体的来源、所感染微生物的致病特点和感染途径进行。（一） 按获得病原体的来源分类根据获得病原体的来源不同进一步区分为外源性感染、内源性感染和母婴感染。 1、外源性感染（exogenous nosocomial infection）又称交叉感染（cross infection）是指病人在医院内遭受非自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。即来自于其他的住院病人、医务人员以及陪护人员；也可以是来自于医院环境和医疗器械的污染。通常外源性感染可以通过消毒、灭菌、隔离等措施和加强卫生宣教等工作加以预防和控制。2、内源性感染（indigenous nosocomila infection）也称自身性感染（autogenous nosocomial infection）,是指在医院内，由于各种原因，病人遭受到来自于自身的病原体感染，主要是患者体内原有的正常菌群。这类感染虽然不能被消灭，但能有效减少。目前医院感染病原来源的特点是由外源性为主转变到内源性为主，后者约占医院感染病例的70.表明内源性感染已成为医院感染控制的难点和热点。3、母婴感染 母婴感染指在分娩过程中，胎儿经胎盘或产道所发生的感染。例如，母亲为柯萨奇病毒、艾滋病病毒、乙型肝炎病毒感染者或携带者，使胎儿发生同类感染。（二）按所感染微生物的致病特点分类 按所感染的微生物致病特点和人体对其抗力，可分为致病微生物、一般致病微生物、条件致病微生物、机会致病微生物和多重耐药细菌的感染。 1、致病微生物感染 能使宿主（包括健康者）致病的微生物引起的感染，表现为特定的疾患，如伤寒沙门氏菌引起伤寒、痢疾杆菌引起痢疾等。随着卫生条件的改善，以及人们对它们的认识和治疗手段的提高，有些致病微生物引起的感染性疾病已越来越少，尤其在医院中的传播更少。但某些细菌，如军团菌、结核菌和非典型分歧杆菌引起的感染有上升的趋势；一些病毒，如艾滋病病毒、肝炎病毒的医院感染也屡见报道；一些新发现的病原体，如埃博拉病毒、严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）病毒也可殃及医院。2、一般致病微生物感染 一般致病微生物是指在某些条件下，对健康人显示出较强的致病性，但感染的临床表现随感染部位而不同，与致病微生物引起的特定疾患有所不同。如金黄色葡萄球菌、A群链球菌。3、条件致病微生物感染 有些微生物在通常情况下并不致病，在有诱发因素的条件下，特别当病人集体抵抗力下降时，它就可能致病，这类微生物为条件致病微生物。它们多半是定植于人体皮肤、粘模等处的正常菌群。随着抗生素大量使用和医学治疗技术的进步，条件致病微生物已成为医院感染病原菌的主要特征。4、机会致病微生物感染 这些微生物对正常人体无致病性，也很少毒性，即使有毒性也是弱毒性，故又称平素无害菌。但当人体抗感染抵抗力显著降低时，可遭受此类细菌的感染。这类微生物引起的感染称机会致病微生物感染。如自然界中广泛存在的腐生菌、一些真菌、病毒和原虫等。5、多重耐药细菌的感染 主要指高抗生素压力下造成一些病原微生物对多种抗生素产生耐药性而引起的感染。目前较为突出的有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRSE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、还有铜绿假单胞菌、克雷杆菌等。（三）按医院感染的部位分类根据医院感染发生的部位，我国医院感染诊断标准将其分为12类：呼吸系统医院感染；心血管系统医院感染；血液系统医院感染；消化系统和腹部医院感染；中枢神经系统医院感染；泌尿系统医院感染；手术部位医院感染；皮肤和软组织医院感染；骨关节医院感染；生殖道医院感染；口腔医院感染；其他部位医院感染。 三、医院感染与传染病的区别作为感染性疾病的一个分支，医院感染具有普通感染性疾病的特点，但与传染病有所风别，主要体现在病原学、传染源、传染性、传播方式、诊断、预防等多个方面（表6-1）。认识这些特征和规律是预防和控制医院感染的基础。 表6-1传染病与医院感染的分别 项 目 传 染 病 医 院 感 染 病原体 典型致病菌 条件致病菌、机会致病菌为主病原学诊断 易判定 不易判定传染源 外源性 内源性外源性传播方式 常见途径（空气、消化、接触等） 为特殊方式（介入性操作、易位）感染对象 健康人群 免疫力低下的病人爆发频率 多而明显 少而不明显传染性 强 低隔离方式 病原性隔离 保护性隔离临床表现 单纯、典型 复杂、不典型诊断 临床和流行病学分析 微生物学定性、定量、定位实验室诊断治疗 统一、较明确 个案化、较难细菌耐药性 少 多（呈多重耐药）预防 免疫接种、改善生活与卫生条件 消毒、灭菌、隔离、合理使用抗菌药物四、 现代医院感染特征 1、新病原体不断出现 自1975年以来，全世界新发现的细菌、病毒、寄生虫等病原体所引起的感染病30余种，这些病原体中的多数可引起医院感染。例如最近流行的一个典型特征就是当该病传播到一个新的地区时，往往是先发生医务人员的医院感染，然后再由医院传播到社区。特别是在目前全世界交通发达，人际交流频繁，旅游兴旺，工业迅速发展，环境污染不断加剧，生态失调等均促进了传染病（包括医院感染）的流行。这些对医院感染的控制提出了更高的要求，增加了难度。2、耐药菌株与医院感染危险性不断增加 随着大量新抗生素不断投入临床使用，一些常见的感染性疾病的病原体因产生灭活酶或钝化酶、渗透障碍、作为靶位改变、增加代谢拮抗剂或改变代谢途径等，致使耐药菌株不断增加，细菌耐药性日趋严重。常见而治疗困难的有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古梅素肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌等。据WHO报道，全球滥用抗生素情况相当严重。在无指证或指证不明确的情况下，甚至对抗生素无效的疾病（如病毒感染等）也用抗生素，盲目使用昂贵和新的“高级”抗生素联合使用等均比较普遍。大量使用抗生素除杀灭敏感菌群、破坏正常菌群及抑制维生素的产生与吸收外，均可能发生对重要器官的毒副作用和对免疫系统的抑制作用。因此，不合理使用抗生素不仅不利于控制感染，还增加了医院感染的危害性。3、医院感染类型变化 疾病谱的改变和人口老龄化，以及介入性治疗、化学治疗、反射治疗等各种现代诊断、治疗技术的广泛应用，特别是由于高效、广谱抗生素及免疫抑制剂的长期、广泛使用，大量介入性诊断、治疗技术的开展，近年来医院感染的特征发生了显著变化，主要体现在以下几点：革兰阴性细菌引起的医院感染增加，条件致病菌感染的比重明显上升，由机体正常菌群所致的内源性感染明显增多，血液制品所致感染增多，医院感染的爆发流行增多，据报道英格兰和威尔士近10年来发生沙门氏菌医院感染247起中有71起为爆发流行。我国近10年爆发流行医院感染48起，发病1348人，死亡135人，病死率10.1.新生儿室、儿科、外科、烧伤及ICU病房等容易发生爆发流行。 第二节 医院感染病原学特点 一、 医院感染常见病原体各种类型的微生物都可引起医院感染。如细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫。它可以是典型的致病微生物，如肝炎病毒、结核杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌等等；也可以是一般致病菌，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等；更多见的是条件、机会致病菌，如凝固酶阴性的葡萄球菌、肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌、念球菌、组织胞浆菌及某些寄生虫，如卡氏肺囊虫等。表6-2为1999年2000年12月我国医院感染控制网的79所医院的医院感染病原菌分布情况。 表6-2 医院感染各部位主要病原体中的构成比（） 病原体 下呼 泌尿 肠胃 表皮 皮肤软 上呼 菌血 血管 深部 腹腔内 烧伤 其 吸道 道 道 切口 组织 吸道 症 相关 切口 组织 部位 他 铜绿假单胞菌 5.90 0.60 0.05 0.70 0.49 0.24 0.27 0.15 0.24 0.15 0.40 0.51大肠埃希菌 1.87 3.32 0.31 1.34 0.38 0.17 0.45 0.13 0.40 0.37 0.10 0.35肺炎克雷伯杆菌 3.33 0.53 0.03 0.28 0.16 0.24 0.34 0.11 0.07 0.06 0.08 0.15阴沟肠杆菌 1.68 0.45 0.02 0.28 0.19 0.12 0.17 0.11 0.08 0.10 0.10 0.26鲍曼不动杆菌 2.08 0.15 0.03 0.18 0.07 0.07 0.02 0.05 0.05 0.07 0.06 0.15醋酸钙不动杆菌 0.88 0.06 0.01 0.07 0.06 0.02 0.02 0.02 0.01 0.01 0.01 0.03嗜麦芽窄食单胞菌 0.93 0.05 0.00 0.07 0.02 0.01 0.02 0.02 0.04 0.00 0.00 0.01粘质沙雷氏菌 0.50 0.01 0.00 0.11 0.02 0.03 0.02 0.18 0.02 0.03 0.01 0.02液化沙雷氏菌 0.76 0.06 0.00 0.05 0.02 0.00 0.01 0.00 0.01 0.02 0.02 0.00金黄色葡萄球菌 4.51 0.59 0.05 0.94 0.72 0.26 0.33 0.28 0.42 0.25 0.33 0.39表皮葡萄球菌 2.03 0.49 0.04 0.63 0.28 0.11 0.24 0.49 0.20 0.11 0.05 0.50其他凝固酶阴性 1.61 0.21 0.06 0.20 0.24 0.10 0.20 0.07 0.15 0.09 0.11 0.14粪肠球菌 0.73 0.65 0.09 0.25 0.07 0.03 0.07 0.12 0.11 0.10 0.04 0.08其他链球菌 0.37 0.20 0.04 0.10 0.02 0.11 0.08 0.02 0.07 0.02 0.02 0.09肺炎链球菌 0.81 0.01 0.00 0.01 0.00 0.08 0.00 0.01 0.00 0.00 0.00 0.01尿肠球菌 0.07 0.39 0.01 0.05 0.01 0.00 0.02 0.03 0.02 0.08 0.00 0.03白色念球菌 4.66 1.78 1.32 0.10 0.19 0.44 0.10 0.07 0.06 0.10 0.00 0.72热带真菌 0.80 0.48 0.17 0.04 0.02 0.05 0.11 0.06 0.01 0.07 0.00 0.05其他真菌 3.23 2.78 3.56 0.07 0.15 0.80 0.13 0.15 0.04 0.14 0.02 0.94 二、医院感染病原微生物的变迁不同时期、不同国家和地区、不同类型和规模的医院以及不同的感染部位，医院感染的病原微生物不同。例如：20世纪30年代40年代医院感染的细菌主要是化脓性链球菌和肺炎球菌。随着青霉素和磺胺的出现，50年代革兰阳性球菌上升为主要感染菌，60年代革兰阴性菌逐渐上升，70年代革兰阴性菌中的大肠杆菌感染率明显高于革兰阳性球菌。到了80年代多重耐药性金黄色葡萄球菌（MRSA）发生率又迅速回升，并蔓延全球。目前医院感染中危害极大的铜绿假单细胞在30年代前只属于环境中的无害菌。另外，真菌的感染比例也大幅度上升，由5上升至2030.90年代以来，病毒、衣原体、支原体的感染上升很快。美国报道病毒引起的医院感染占5，很多病毒可以引起医院感染的爆发流行。当前医院感染的病原微生物种类繁多，新的病原体不断出现，一些老的病原体重新抬头，给现代医学界带来空前的挑战。表6-3为湖南医科大学湘雅医院1992年1996年前10为医院感染病原菌变化情况。表6-3 19921996年湘雅医院前10位医院感染病原体变化情况 年代 位 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1992 金葡萄 铜绿假 大肠 克雷伯 白色念 产气 表皮 硝酸盐 肠球菌 变形杆菌 单细胞 杆菌 杆菌 球菌 杆菌 葡菌 阴性杆菌1993 金葡萄 铜绿假 肠球菌 大肠 表葡菌 克雷 产气 硝酸盐 变形杆菌 枸橼酸菌 单细胞 杆菌 伯杆菌 杆菌 阴性杆菌 1994 金葡萄 铜绿假 肠球菌 大肠 表葡菌 克雷 产气 硝酸盐 变形杆菌 甲种溶血 单细胞 杆菌 伯杆菌 杆菌 阴性杆菌 型链球菌1995 大肠 金葡萄 铜绿假 表葡萄 产气 肠球菌 产气 克雷伯 硝酸盐 肺炎链杆菌 单细胞 杆菌 杆菌 杆菌 阴性杆菌 球菌1996 金葡萄 表葡萄 大肠 铜绿假 肠球菌 克雷 产气 类白 硝酸盐 变形杆菌 杆菌 单细胞 伯杆菌 杆菌 喉杆菌 阴性杆菌 三、 感染病原菌耐药情况的变化医院感染病原微生物的另一个显著的特点就是表现在对抗生素耐药性的不断增加。几乎是每一种抗生素，只要用于临床，在不长的时间里，细菌很快就可以产生耐药，并且对不同抗生素产生多重耐药。耐药菌株的产生和增加，是随着抗生素用量的增大而不断上升的。引起医院感染的细菌有70对常用抗生素耐药。表6-4和表6-5为1999年2000年12月我国医院感染监控网的79所医院的医院感染病原菌对抗菌药物的耐药率。表6-4 革兰阴性菌对临床常用抗菌药物的耐药率（） 抗菌药物 假单 埃希 克雷伯 不动 肠杆 沙雷 窄食单 变形 枸橼 胞菌属 菌属 杆菌属 杆菌属 菌属 氏菌属 胞菌属 杆菌属 酸菌属 氨芐西林 92.32 89.56 90.07 86.17 90.73 89.06 85.25 82.86 91.43哌拉西林 41.43 70.38 57.78 46.80 65.95 45.77 52.59 49.30 47.73头孢唑林 94.98 56.42 57.38 90.93 84.00 94.64 96.46 76.25 81.03头孢呋辛 91.42 56.79 55.15 61.68 76.05 97.50 77.78 75.86 80.00头孢噻肟 74.42 39.18 40.84 56.32 57.40 59.26 76.56 44.12 57.58头孢曲松 60.51 40.75 40.18 52.24 55.45 79.41 71.43 41.46 39.29头孢他啶 36.80 27.21 29.14 44.05 50.85 29.06 38.39 23.91 27.66头孢哌铜 37.81 52.01 47.12 64.23 62.37 91.09 41.46 42.86 46.67亚胺培南 20.40 7.24 7.23 16.70 9.50 9.76 92.77 13.43 14.29庆大霉素 46.33 64.78 47.47 59.87 60.04 56.28 77.69 50.52 64.10阿米卡星 31.47 25.37 40.37 44.27 38.04 71.43 82.73 29.73 38.71复方新偌明 79.65 75.32 53.42 60.22 60.98 84.62 34.15 31.25 58.80诺氟沙星 43.57 74.69 39.85 55.00 53.02 56.67 45.83 51.72 57.89环丙沙星 25.21 70.29 32.75 47.41 42.09 49.78 34.15 44.58 45.00氯霉素 89.72 60.00 57.52 81.58 69.03 70.00 56.00 43.33 72.73 表6-5 革兰阳性球菌对临床常用抗菌药物的耐药率() 抗菌药物 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 其他凝固阴性葡萄球菌 肺炎链球菌 粪肠球菌 尿肠球菌 青霉素 91.87 90.43 96.17 29.51 29.74 67.21氨芐西林 88.86 80.85 71.31 47.50 27.33 74.60苯唑西林 79.07 67.46 77.17 46.67 89.19 94.74头孢唑林 67.47 41.80 60.74 17.86 59.13 83.33头孢曲松 70.00 43.93 60.86 0.00 92.47 94.44头孢哌酮 67.26 31.75 36.36 30.00 27.27 -亚胺培南 50.00 35.62 34.34 14.29 44.44 75.00庆大霉素 68.96 61.96 66.57 51.06 80.12 89.06阿米卡星 53.59 23.85 39.62 59.26 64.29 -诺氟沙星 59.18 73.02 75.29 - 46.99 94.74万古霉素 71.12 62.57 66.48 42.86 62.10 80.00环丙沙星 - 5.35 3.44 8.00 3.41 4.29 红霉素 85.04 81.73 84.65 69.57 76.56 76.30林可霉素 65.35 61.25 65.90 - 96.00 - 第三节 医院感染的流行病学特征一、医院感染流行的三个环节同传染病传播一样，医院感染的传播也必须借助传染源、传播途径、易感染群三个环节同时存在、协同作用才能实现。三个环节构成一个感染链，缺少其中的任何一个环节，感染将不会发生。与外源性医院感染不同，内源性医院感染的传播过程是由贮菌库、易位途径和易感生态环境构成，需从微生态学角度进行描述。这里将分别对外源性医院感染、内源性医院感染的传播过程加以阐述。（一） 外源性医院感染1、 传染源 （1）病人：病人作为医院感染的传染源，是因为病人体内有大量病原体的生长繁殖，临床期病人的一些症状往往有助于病原体排出体外传播给他人。如果病人有不良卫生行为习惯，则更增加病原体传播的危险性。此外，从病人体内排出的病原体较其他来源的病原体有更强的毒力。再者，抗生素的大量应用与滥用又使得这些微生物的耐药菌株有了更大的生长繁殖机会。因此，病人是医院感染的重要传染源。 （2）病原携带者：病原携带者作为医院感染的传染源，可以是病后病原携带者，也可以是健康携带者（如医务人员、陪护人员）。病原携带者作为传染源，由于他们是隐性的，不易被发现，因此临床意义更大。他们的危害程度取决于排出病原体的种类、数量、致病力、携带时间、携带者的职业和个人卫生习惯等。对病原携带者，尤其是医务人员，除必须调离有关重点部门外，强调洗手、手消毒等预防控制措施。有些人体内的正常菌群，如寄居在呼吸道、肠道等；有些条件致病菌，从外环境进入人体，可在人体寄居，一般不引起临床症状，一旦机体抵抗力下降或由于治疗器械的机械携带到达该部位（如呼吸道、泌尿生殖道、气管切开或手术等）则可发生感染，并具有传播他人的能力，这是医院感染的特带你之一。 （3）环境贮源：医院本身就是各种病原卫生区高度集中的地方，例如一些革兰阴性杆菌（如铜绿假单细胞、克雷伯杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌、不动杆菌）在医院潮湿的环境或某些液体中可存活很长时间，在很少营养物质存在的情况下也能进行繁殖。此外，某些真菌及革兰阳性厌氧芽孢杆菌可在空气、尘土或土壤中长久存活，但不能繁殖。这些微生物可通过一定的方式感染易感病人。无论微生物的数量和种类，医院环境污染物都是医院感染最大的污染源。这种污染环境被称为环境贮源。 （4）动物感染源：医院感染的动物传染源以鼠类危害最大。一是鼠类在医院中密度较高，其本身可传播鼠疫及流行性出血热等传染病，并且是许多病媒（蚤、螨）的宿主，二是其粪便可污染食品等，造成感染，如鼠伤寒沙门菌的感染。另外，蟑螂、蚊子、苍蝇等也可造成传染病的流行。2、传播途径（1）接触传播：接触传播是医院感染的主要传播方式，可分为直接接触传播和间接接触传播。直接接触传播：病原体在没有外界传播媒介的参与下，直接从感染源传播给易感者。直接接触传播是常见的传播方式。如母婴之间垂直传播肝炎、疱疹病毒、沙眼衣原体等；同病室内感染病人与其他病人接触，传播甲型肝炎、鼠伤寒沙门菌感染等；医护人员、陪住人员将自身定植的病原微生物或传染性物质通过手的触摸传给病人，引起病人的感染以及病人自身感染都属于此类传播。间接接触传播：通过某种（些）传播媒介，而将病原体传播给易感者。医务人员的手、医疗器械用品、环境物品等都是造成间接接触感染的常见途径。（2）空气传播：空气传播是指以空气为媒介而实现医院感染的一种传播途径。国内外调差表明，病原体经空气传播是医院感染的主要途径之一。一般通过飞沫、飞沫核和尘埃三种方式进行。如流行性感冒病毒通过空气飞沫可在全病区传播；水痘病毒可使婴儿室或儿科病房发生水痘爆发；铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌也可通过尘埃或空气污染伤口。经过飞沫传播的病原微生物有流感病毒、腺病毒、脑膜炎双球菌、链球菌、分枝杆菌、肺炎链球菌等。经过飞沫核传播的病原微生物有白喉、结核等耐干燥的病原体。凡是对外界抵抗力较强的病原体，如结核和炭疽菌芽孢，均可通过尘埃传播。（3）医源性传播：凡是通过医院诊疗活动造成的感染传播都属于医源性传播。这是医院感染传播的特点之一。常见的有以下几种：医疗器械和设备：在临床常常借助一些诊疗器械来实现对疾病的诊断及治疗的目的，例如各种纤维内窥镜、呼吸机、血液透析机以及各种导管、插管等。这些器械及设备多具有结构复杂、清洁及消毒难度大等特点，加之这些介入性诊疗操作常会损伤人体皮肤、粘膜的防御屏障，增加病人的感染机会，有的在使用过程中还可被各种体液污染。因此医疗器械被污染所引起的医院感染也属于一种共同媒介物传播。血液及血液制品：常见的经血液和血液制品传播的病原体有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、弓形体及艾滋病毒等，其中以输血后肝炎和输血后引起的艾滋病传播是我们预防的重点，关键是不得使用未经检验的各种血制品。输液制品：各种输液制品在生产过程或使用中受到病原微生物（尤其是各种条件致病微生物）的污染，多数微生物能在溶液中生长，可导致医院感染的散发或流行。近年来，静脉高能营养液在临产上应用日益广泛，这种液体易受微生物的污染，常导致病人产生菌血症甚至败血症，导致医院感染的发生。药品及药液：口服药物或多种外用药液中，常可检出铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌、不动杆菌等条件致病菌。有些动物性药品还带有鼠伤寒沙门氏菌，如曾有因甲状腺粉剂污染沙门氏菌，而引起237人罹患沙门氏菌感染的报告。此外，在口服药中铜绿假单胞菌的污染也较常见。3、医院感染的易感人群 病原体侵入机体后是否引起感染主要取决于病原体的毒力和宿主的易感性。宿主的防御功能是由特异性和非特异性免疫功能所构成的，前者对传染病病原体的预防具有重要意义，而后者对各种条件致病菌侵袭或感染的防御具有重要意义，因此在医院感染的防御中起着非常重要的作用。常见的引起医院感染的易感人群主要有以下几种：（1）机体免疫功能严重受损者：此类易感人群常常是指那些患有各种恶性肿瘤、糖尿病、造血系统疾病、慢性肾病及肝病等患者；接受各种免疫抑制剂治疗（如化疗、放疗、皮质激素及抗癌等治疗）的患者；以及婴幼儿、老年人和营养不良者。这些患者均可由于疾病、治疗、年龄及营养状况而使其自身的非特异性免疫功能降低或遭受极大的破坏，使之处于对病原体的易感状态。（2）接受各种介入性操作的病人：这类病人常由于特殊治疗的需要而采用介入性操作，使之机体的皮肤、粘膜遭受损伤，天然屏障遭到破坏，为病原体的侵入提供了有利的条件。（3）长期使用广谱抗菌药物者：长期使用广谱高效抗菌药物，可使病人产生菌群失调并使得耐药性菌株得以选择繁殖，从而导致耐药性细菌及真菌感染，增加了消化道及泌尿道感染的易感性。（4）手术时间或住院时间长的患者：手术时间的长短与手术部位感染的危险性成正比，即时间越长，感染的机会越大。因为时间越长，切口组织受损越重，易致患者局部及全身抵抗力下降，加之时间越长，手术操作准确性越难以保证，这些因素均易造成患者对病原体的易感状态。此外医院感染的发生与患者的住院时间长短关系较为密切，表现为患者住院时间越长，病原微生物在病人体内定植的机会就愈大，病人发生医院感染的危险性就愈大。（二）内源性医院感染1、感染源 内源性感染源主要是人体的正常菌群、人体感染部位的微生物和外环境中获得的定植微生物。人体正常菌群主要位于人体肠道、呼吸道、皮肤、泌尿道、生殖道、口腔黏膜等六大部位。在一定条件下，由于微生态失衡和移位，它们可以引起病人的自身感染。近年来研究表明，危重患者的肠胃道犹如“未进引流的脓肿”，期间的细菌到处定位转移，是导致ICU内患者多部位医院感染的“贮菌库”。2、感染途径 国内外资料表明，当人体正常存在的微生物与宿主的微生态平衡被破坏，机体抗细菌定植能力下降，使原不致病或在特定条件下才致病的机会病原体占优势、易位产生多部位的医院感染。目前有这样几种学说：（1）菌群絮乱：也称菌群失调，即在原位，微生物在数量或质量发生变化，而无外来微生物的入侵所出现的生态学变化。例外，双歧杆菌是人体肠道中的重要生理性细菌，对于维持人体肠道微生态平衡、防止菌群失调和外来致病菌的入侵起着极为重要的作用。大量事实证明，只要肠道双歧杆菌量减少或丢失，出现菌群失调，就可以导致各种疾病的发生；只要肠道中双歧杆菌数量增加，就可能促进机体健康和治疗疾病。在人类菌群失调中常常可作为病原菌菌种的有以下几种：葡萄球菌、铜绿假单细胞菌、大肠埃希菌、白色念球菌、酵母样菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等。（2）定位转移：又称易位，是指正常菌群由原定位向其他部位散布或转移而引起转移部位的感染。实验证明，给动物口服抗菌素，破坏其微生态环境，再大量植入耐药菌造成菌群失调，在这种细菌性肠道感染情况下，虽然肠粘膜没有明显的病理缺陷，但存在的炎性水肿，会使肠壁通透性增高，在应激状态下，细菌则进一步扩大转移范围。一旦发生肠内细菌转移，其细菌转移的速度，依次为兼性革兰阴性菌革兰阳性菌专性厌氧菌，后者又以类杆菌移位潜能最大。其定位转移可区分为横向转移和纵向转移。横向转移：正常菌群沿生理部位向周围的转移。如下消化道菌向上消化道转移至肝，或上呼吸道菌转移到下呼吸道等。纵向转移：正常菌群在粘膜与皮肤上市分层的，如口腔粘膜表层是需氧菌，中层是兼性厌氧菌，深层才是厌氧菌。如果发生生态失调，上层细菌可转向中层、深层，甚至粘膜下层，即使未发生比例失调也可致病。如口腔粘膜上微生物的异常繁殖一般不氢气症状体征；深入到上皮细胞层，临床上又卡他症状、局部水肿和炎症；转移至淋巴组织可表现为淋巴结炎，甚至白细胞升高与肝脾肿大；转移到网状内皮系统的浆膜、血管内皮、关节等，可出现胸膜炎、心包炎、关节炎及局部脓肿等。血形感染：血行感染可作为易位菌传播的一种途径，是一种易位感染。临床表现为菌血症、局部感染灶、脓毒血症。3、易感部位 内源性感染的发生与易感部位的性质和状态有非常密切的关系。宿主的易感性由病原体的定植部位和宿主的防御功能所决定。如大肠杆菌定植于肠道时并不引起感染，而定植于泌尿道时则引起感染。（1）有菌部位：有菌部位一般为人体的正常贮菌库。正常的微生态环境能够阻挡外来细菌的定植。当这种平衡或定植抵抗力被破坏，依据破坏的程度就会造成外来菌的不同感染。（2）无菌部位：为人体内的无菌组织和脏器。一般情况下也不易发生感染。但是局部或全身抵抗力下降时，就可能成为易感部位。二、医院感染的分布（一）医院感染的地区分布据报道医院感染的发生率在各国差异较大，如在美国为5.0，日本为5.85，比利时为14.83，澳大利亚为8.6，法国为9.0，英国为11.21，德国为4.48，瑞士为11.26，泰国为7.6.香港玛丽医院1997年医院感染发生率为21.1.我国上个世纪80年代初开始有医院感染报道，发生率为8.4，有专家估计全国感染率为9.7.2001年全国医院感染监控网统计的医院感染发生率为6.7.医院感染的分布不仅可表现出国家间的差别，且在同一国家内不同等级医院里发生频率也有所不同。一般特点是级别愈高的医院，其医院感染发生率愈高。不同科室之间医院感染发生率也存在差异，据2000年全国医院感染监控资料：内科为4.58、外科3.39、妇科1.96、产科1.77、儿科2.76、五官科0.93、其他5.04.此外，同一科室因收治不同系统疾病的病人而表现出医院感染发生率的差别，如同为内科，但却以患血液系统疾病及肾疾病患者医院感染发生率较高。通常医院感染多易发生在各种类型的ICU、新生儿病房、危重病人抢救室、神经外科病房、烧伤病房、心胸外科、呼吸病房、血液病房和肾病病房等。（二） 医院感染的时间分布由于医院属于特殊环境，医院感染可长年发生，无周期性和明显的季节性分布特点。医院感染的长期趋势是从一个较长时期来考察医院感染的演变过程，包括感染率、病原体及其耐药性等方面的变化趋势。有关医院感染的发生率各医院情况不一，其高低主要受医院感染管理的规范化程度及新的诊断及治疗技术应用的程度等因素影响。如某医院1991年2001年十年监测结果，医院感染病率介于3.72.5之间，总体呈下降趋势。而另一间医院1997年2001年五年监测结果，医院感染率呈逐年上升趋势，分别为2.3、3.6、5.6、6.5和7.2.有关病原体和耐药性等方面的长期变化趋势在前文中已有阐述。（三） 医院感染的人群分布 人群分布的特点为：不同年龄组患者医院感染的发生率存在差别，以婴幼儿及老年人最高。除泌尿道感染女性高于男性外，医院感染的发生率无性别差异。不同疾病的住院病人医院感染的发生率有明显差别。如2000年全国医院感染监控报告显示：血液和造血系统疾病病人感染发生率最高为10.53，其次为恶性肿瘤患者5.46，以下为内分泌、营养代谢、免疫系统疾病病人4.36，最低为精神病患者0.82.有危险因素的患者发生医院感染的可能性高于无危险因素的病人，如心脏外科术后行气管插管病人，插管时间4日者为4日者的20.1倍，手术时间5小时者为5小时者的3.7倍。第四节 医院感染的危险因素医院感染是由于微生物的感染所致，除此以外还有很多因素促使医院感染的发生，如宿主因素、医院的环境因素、诊疗操作因素等，这些因素称为医院感染的危险因素。 一、住院病人医院感染的危险因素1、领导对医院感染预防控制缺乏足够重视 表现为没有建立、健全预防医院感染的专门管理机构、专职人员及严格的管理制度。未能切实实行分诊制度，未设肝炎及肠道门诊，缺少隔离观察室，对医护人员未进行培训，使得不少医护人员对医院感染的预防观念淡薄，不能严格执行各项规章制度等，这些均有助于医院感染的发生。2 、不合理使用抗生素 用药无明显指征，不按适应证用药甚至带有一定盲目性例如，普通感冒或其他病毒感染的早期即使用多种广谱抗生素，不适于局部用药的抗生素用于局部，配伍不当或试验治疗及预防性给药均极易引起耐药菌株的选择繁殖，增加了医院感染的发生机会。如有调查显示，抗生素联合使用的种类越多，医院感染越呈上升趋势，三联以下组与未使用抗生素组相比，医院感染率有显著差异（2=14.11，P0.01）；三联以上与三联以下两组相比，医院感染率也有显著差异（2=26.58，P0.01）。 3 、医院消毒、灭菌措施不严 消毒不符合规范要求，对于消毒及灭菌的重要性缺乏足够认识。一些医院内消毒设备较陈旧，消毒人员对操作规程不够熟悉，压力蒸汽灭菌器达不到规定的压力与温度，物品装放过程在器皿中留有死腔；所用紫外线灯管消毒未达到单位空间内的有效剂量；化学消毒剂的配制未达到有效浓度，药液不能定期更换等。如1998 年深圳市某医院发生的一起龟型分枝杆菌脓肿亚型为主的混合感染爆发流行事件就是由于消毒液配制错误，使之对手术器械达不到有效消毒浓度，造成56.58 % 的手术病人摧患医院感染。 4 、住院时间 一般地说，住院时间越长，获得医院感染的危险性越大，慢性病人住院时间长，显示有很高的医院感染率。肺炎、菌血症、外科伤口、泌尿道4 个部位的医院感染率均随住院时间增加而增加，尤其是尿道感染、切口感染近似直线增力口。 5、手术时间 手术时间长