德阳市城镇职工基本医疗保险实施细则

1 / 10 德阳市城镇职工基本医疗保险实施细则 城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成 (城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险，新型农村合作医疗 )之一，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。下文是最新德阳市城镇职工基本医疗保险实施细则，欢迎阅读 ! 最新德阳市城镇职工基本医疗保险实施细则 第一章总则 第一条为适应建立社会主义市场经济体制要求，完善社会保障制度，保障城镇职工基本医疗，促进社会经济发展，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发 199844 号 )和四川省贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的意见 (川府发 199930 号 )，结合本市实际，制定本办法。 第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循的原则：基本医疗保障水平要与当地经济发展水平相适应 ;城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，实行属地管理 ;基本医疗保险费用由用人单位和职工共同负担 ;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 医疗保险制度改革要从财政、用人单位和职工承受能2 / 10 力的实际出发，稳妥推进，分步实施。 第三条市劳动保障行 政部门主管全市及市级城镇职工基本医疗保险工作。县 (市、区 )劳动保障行政部门主管本行政区域内的城镇职工基本医疗保险工作。市和县 (市、区 )劳动保障部门社会保险经办机构 (以下简称社会保险机构 )依照本办法的规定，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。 第二章覆盖范围和统筹层次 第四条凡驻本市境内的企业 (含国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业等 )、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位 (以下简称用人单位 )及其职工，都要按照本办法参加基本医疗保险。 城镇个体经济组 织业主及其从业人员，须在参加社会养老保险的前提下逐步纳入基本医疗保险范围。有条件的乡镇企业及其职工，应本着积极稳妥和区别对待的原则，逐步纳入基本医疗保险范围。 第五条基本医疗保险在全市建立统一的制度，执行统一的政策规定，市、县 (市、区 )分级管理、资金自求平衡。 第六条省、市属用人单位及其职工的基本医疗保险由市级管理。其余用人单位参加所在县 (市、区 )基本医疗保险。邮电、金融及其它以条条管理为主的单位，以其分支机构或下属单位参加所在县 (市、区 )基本医疗保险。 3 / 10 第三章基本医疗费用筹集 第七条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按职工缴费工资总额的 7%缴纳基本医疗保险费 ;职工按本人缴费工资的 2%缴纳基本医疗保险费。 随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。 第八条职工缴费工资低于当地上年度职工平均工资80%的，按 80%计算 ;高于 80%的，按实际缴费工资计算。 第九条国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的 60%为基数缴纳。 第十条退休人员个人不缴纳基本医 疗保险费。企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支出额，为退休人员一次性缴纳10 年的基本医疗保险费。 第十一条基本医疗保险费的征缴按照社会保险费征缴暂行条例和有关规定执行。 第十二条用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政部门规定的社会保险费渠道据实列支。 第四章统筹基金和个人帐户 第十三条建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金主要用于支付参保人4 / 10 员的住院费用，个人帐户主要用于支付参保人员的 门诊费用。 统筹基金和个人帐户要分别核算，不得相互挤占。 第十四条建立基本医疗统筹基金。用人单位缴纳的基本医疗保险费 30%的部分用于划入个人帐户 ;70%的部分用于建立统筹基金。 第十五条建立基本医疗保险个人帐户。个人帐户由两部分组成： (一 )职工个人缴费全部计入其个人帐户 ;退休人员按照本人养老保险金 (本人养老保险金低于当地上年度职工平均工资 80%的按 80%计算 )的 2%计入个人帐户。 (二 )单位缴费的一部分划入个人帐户。具体金额按缴费工资 (退休人员以养老保险金 )乘以本人年龄再乘以系数计算。年满 50 岁以上人员的系数比 50 岁以下人员增加 %。 第十六条统筹基金的支付。纳入统筹基金支付的医疗费用要确定起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用不属于统筹基金的支付范围。需要长期门诊治疗的特殊疾病，个人帐户不够支付的可由统筹基金适当补助，具体办法另行制定。 (一 )统筹基金的起付标准。 1、统筹基金的起付标准根据医疗机构的等级确定。起付标准以当地上年度职工平均工资为基数，一级及以下医5 / 10 疗机构 6%、二级医疗机构 8%、三级医疗机构 10%，转市境外医疗机构 13%。 、起付标准按次计算。参保人员在一个年度内多次住院，起付标准依次递减 1 个百分点。 、退休人员起付标准在上述标准基础上降低 100 元。 (二 )参保人员住院，经批准使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和基本医疗保险药品目录“乙类目录”药品所发生的费用，本人先负担 20%以后再进入统筹基金支付基数 ;未经批准的，统筹基金不予支付。 (三 )统筹基金支付的最高限额。统筹基金支付的最高限额为当地上年度职工平均工资的 4 倍。最高限额以年度计算。 第十七条统筹基金的起付标准、最高支付限额和单位缴费划入个人帐户系数的具体数额，由市劳动保障部门每年初公布。 第十八条参保人员住院在起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。统筹基金支付的具体比例，按照基本比例加上本人年龄乘以 %的系数计算。 统筹基金支付的基本比例：当地医院：在职职工 72%，退休人员 75%;转外地医院：在职职工 67%，退休人员 70%。年满 90 岁以上的人员，统筹基金支付的具体比例为 100%。 6 / 10 第十九条个人帐户的使用与管理 (一 )社会保险机构为所有参保人员建立基本医疗保险个人帐户并实施管理。职工调动工作时，个人帐户随之转移。 (二 )个人帐户主要用于本人门诊医疗，实行超支自理。 (三 )个人帐户的结余，可以支付本人住院的自付费用。 (四 )个人帐户的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和继承。 第五章基本医疗服务管理 第二十条基本医疗服务范围、服务标准和药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等，按国家和省的规定执行。 第二十一条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店 管理。定点医疗机构和定点药店的资格，由劳动保障部门会同有关部门进行审定。 第二十二条参保人员选择定点医疗机构和定点药店就医购药。社会保险机构应与定点医疗机构和定点药店签订协议，明确各自的责任、权利和义务。 第二十三条社会保险机构为所有参保人员制发基本医疗保险卡和基本医疗保险证，作为其享受基本医疗保险待遇的凭证。 7 / 10 第二十四条参保人员门诊治疗，符合基本医疗保险规定的医药费用，直接从个人帐户中支付。 第二十五条参保人员住院： (一 )定点医院凭基本医疗保险 卡或基本医疗保险证为其办理住院手续，并向社会保险机构备案。 (二 )定点医院应根据病员情况预收适当的住院自付金，属于个人自付的费用，由医院直接与本人结算 ;属于统筹基金支付的费用，由医院与社会保险机构结算，特殊情况由医院与用人单位或本人结算。 (三 )转外地医院治疗的，须经用人单位和当地最高等级的定点医院同意后，报社会保险机构批准。否则，统筹基金不予支付医疗费用。 第二十六条常驻外地机构、流动施工单位人员和异地安置的退休人员住院以及出差、休假人员患危重疾病住院，只能在患病所在地 基本医疗保险定点医院就医。否则，统筹基金不予支付。 第二十七条定点医疗机构和定点药店提供超出规定范围的医疗服务和药品的费用，不得列入基本医疗保险基金开支。违反规定的，要追究责任，直至取消定点资格。 第二十八条社会保险机构应本着保障基本医疗和克服浪费的原则，按照总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算的方式，确定结算标准，按规定及时结算医疗费用。 8 / 10 第二十九条卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策 ;经贸和药品监督管理部门要认真配合做好药品流通体制 的改革工作。 第六章基本医疗保险基金的管理和监督 第三十条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。 第三十一条社会保险机构应建立基金收、支定时报告制度，严格按规定审查医疗费开支，及时支付医疗费用，健全内部审计制度，确保基金安全运营。 社会保险机构经办基本医疗保险所需的事业经费，由各级财政解决，不得从基金中列支。 第三十二条用人单位和参保人员中断缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入、统筹基金停止支付其医疗费用。 第三十三条基本医疗保 险基金按照国务院有关规定计算利息，所得利息分别计入统筹基金和个人帐户。 第三十四条各级劳动保障行政部门、财政部门负责对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门定期对基金收支、管理情况进行审计 ;设立由政府有关部门、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的社会监督组织，加强医疗保险基金的社会监督。 第七章有关人员的医疗待遇 第三十五条老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤9 / 10 残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇按国家有关规定执行，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由同级人民 政府帮助解决。 第三十六条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按照国家和省有关规定享受医疗补助政策。 第八章补充医疗保险 第三十七条逐步建立基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次医疗保险体系，解决特殊医疗需求，化解高额医疗风险。 第三十八条补充医疗保险可由社会保险机构经办。社会保险机构应研究制定切实可行的补充医疗保险办法，供用人单位和参保人员选择参加。 第三十九条凡有条件的用人单位都应为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额 4%以内的部分，经同级财政、劳动保障部门核准从职工福利经费中列支 ;特定行业单位福利经费不足的，经同级财政部门核准可以进入成本。 第九章附则 第四十条城镇职工工伤、生育医疗不属于本办法管理范围，其医疗服务按现行办法管理，医疗费用按原渠道列支。原享受公费医疗的机关事业单位职工的工伤、生育医疗费用，在参加工伤、生育保险前列入基本医疗保险支付范围，10 / 10 具体报销办法另定。 第四十一条本办法中需要另行处理的问题，由劳动保障行政部门会同有关部门制定配套办法或实施细则。 第四十二条本办法 实施过程中发生的争议，属于劳动法调整范围的，按劳动争议有关规定处理。 第四十三条本办法由劳动保障行政部门组织实施并负责解释。 第四十四条本办法从二 000 年一月一日起实行。 城镇职工基本医疗保险定义和缴纳方式 城镇职工基本医疗保险是我国医