建档立卡贫困户入户调查问卷.doc

建档立卡贫困户入户调查问卷问卷编号: _一、贫困户调研地点：_盟市_县（市）_镇（乡）_村（区）调研时间：_年_月_日_时_分调研员姓名：_；联系电话：_。调查农户类型：_贫困户；脱贫户调查农户姓名：_；性别：男；女。民族：_；年龄：_。第一部分：农户家庭基本信息a1.您的学历：_小学及以下；初中；高中；职校、中专；本科（大专）及以上。a2.您家户籍人口_人；其中，60岁以上老人_人，16岁以下未成年人人_人；具有劳动能力_人；其中，常年在家务农_人，常年在外打工_人，家庭常住人口_人。a3.您家建档立卡时间是_年。a4.您家主要致贫原因是_（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） 因病；因残；因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金；其他_。a5.您家成员中是否有国家公职人员？_是；否。a6.您家成员中是否有现任村干部？_是；否。a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_（3万元）是；否。若有，购买时间是_年。是否有货车、面包车或轿车？_（3万元）是；否。若有，购买时间是_年。a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？_是；否。若有，购买时间是_年。a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？_是；否。a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_是；否。a11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？_是；否。a12.您家是否已能做到不愁吃？_是；否。若否，请具体说明_。a13.您家是否已能做到不愁穿？_是；否。若否，请具体说明_。a14.您家的房屋结构为_钢混；砖混；砖木；土坯；窑洞；竹结构；其他_。您家房子是哪年修建的？_年。您家住房是否属于危房？_是；否。若是，请具体说明_。a15.您家是否有下列人员？_（可多选）残疾人；重病病人；慢性病病人；无。若有选，具体疾病（或残疾）类型是：_。是否能负担得起其医疗费用？_是；否。若否，是否享有大病救助机制？_是；否。注慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。a16.您家是否有下列人员？_（可多选）。 初中及以下学生；高中（职校、中专）及以上学生；义务教育阶段辍学生；无。若有选，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？_是；否。若否，请具体说明_。若有选，辍学原因是什么？_家庭负担不起；不想上学；犯错被开除；身体条件不允许（生病、做手术等）；其他_。a17.您家成员享受的社会保障有哪些？_（可多选）。新农保（养老保险）；新农合（医疗保险）；低保；五保；大病保险；其他_；无。a18. 2016年您的家庭经营性收入_元（扣除生产成本），工资性收入_元，财产性收入_元，转移性收入_元。合计，家庭纯收入_元（请结合附表填写）。主要收入来源：_（可多选，按重要性先后顺序填写）。 种植业；养殖业；自主经营；务工收入；土地流转、股息、利息；亲友赠与；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他_。收入来源是否稳定？_是；否。若否，请具体说明_。2016年您家人均纯收入_元，是否超过当地2016年贫困户划定标准？_是；否。a19.据您了解，您村是否存在和您家庭条件一样或更困难、但没有列入贫困户的家庭？_ 是；否。如是，请列出这样家庭的户主姓名_。经核查，上述符合贫困户标准，但未被划入贫困户的户主姓名_。a20.您家是否属于易地扶贫搬迁户？_是；否。若是，请填写如下内容：您家是否已入住搬迁安置房？_是；否。若没有入住。原因是什么？：_。项目未完工；已完工，还在办理房屋交接手续；已交接，尚未装修；生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便；其他：_。若已经入住：（1）您家的入住时间是_年，您家安置房的面积_30-60平方米；61-80平方米；81-100平方米；100平方米以上。（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？_是；否。（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_（可多选，按重要性顺序填写）务工；务农；政府提供的生活保障性资金；其他_。（4）易地扶贫搬迁造成的负债_1万以下；1万-3万；3万-5万；5万以上。（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？_是；否。（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？_是；否。（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？_是；否。（8）您对现在易地扶贫搬迁是否满意？_是；否。若否，原因是_。a21.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：问卷调研员判断：_是贫困户；错评为贫困户。理由：_。问卷调研员签字：_；联系电话：_第二部分：农户对扶贫工作的认知调查b1.您家是否获得了帮扶措施？_是；否。若是，获得了哪些帮扶措施？_（可多选）：危房改造；医疗救助；小额信用贷款；子女助学补贴；最低生活保障；劳动力技能培训；易地扶贫；参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；发展特色产业（请注明发展特色产业的具体情况：_）；其他_。b2.您对现有的帮扶方式是否满意？_满意；不满意（理由是_）b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作？_是；否。您村的驻村工作队是否住在村里？_是；否。您对驻村工作队工作到位情况是否满意？_满意；不满意（理由是_）b4.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作？_是；否。2016年您家的帮扶责任人来您家的次数_3次及以下；4-6次；7-9次；10次及以上。您对帮扶责任人工作到位情况是否满意？_满意；不满意（理由是_）。b5.在政府的帮助下，您认为您家近一年来哪些方面有改善？_（可多选）收入增加；住房条件改善；医疗费用降低；子女读书条件改善；其他_；无改善。b6.您认为您村近一年来哪些设施有改善？_（可多选）乡村道路；饮用水；文体设施；幼儿园及小学；卫生医疗设施；公共厕所；垃圾整治；通宽带；无改善。b7.您对帮扶工作成效是否满意？_满意；不满意（理由是_）b8.就您家而言，您希望获得哪些方面的帮助？_（多选，按重要性排序）资金支持；劳动力技能培训；危房改造；医疗救助；子女教育；其他_。附表 贫困户家庭收入情况及帮扶措施调查收入项目访谈调查记录（请调研员根据提示项目详细记录）家庭经营性收入（a1=b1-b2）： 元【请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、 客车运输等收入情况等信息】 【注：在计算农业生产纯收入时，需减去作物种植中的各种农业经营支出，包括购买种子、化肥、农药，灌溉、租用农机、 雇工等】品种播种面积（亩）总产量（斤）市场价格（元/斤）总收入（元）家庭经营总收入（b1）元 种植业1：2：养殖业品种出栏数量（头/只）市场价格（元/斤）总收入（元）1：2：其他家庭经营总支出（b2）元种植业种子（元）化肥农药（元）雇工（元）机械灌溉（元）其他支出（元）总支出（元）养殖业仔畜（禽）（元）饲料（元）雇工（元）饲养设施建设雇工（元）其他支出（元）总支出（元）其他工资性收入： 元【请在此记录收入信息：务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息】 【注：若为外地务工，则需扣房租、日常生活支出等相关花费】务工务工人员单位时间务工收入（d1;元/月）务工时间（d2;月）外地务工支出（d3;元/年）务工纯收入（c=d1d2-d3;元/年）务工纯收入12财产性收入（a3） ：元【请在此记录土地流转、股息、房租租金、利息等收入信息】项目土地流转入股分红其他总收入（元）转移性收入（a4） ：元【请在此记录亲友赠送收入、离退休金、赡养费、救济金、抚恤金、 慰问金、低保补助、救灾扶