消化系常见病的药物治疗原则.ppt

消化系常见病的药物治疗原则 炎症性肠病 溃疡性结肠炎和克罗恩病(Crohn disease ，CD) 病因和发病机制不清楚 可能为多种致病因素的综合作用，主要与 自体免疫功能异常有关 治疗：氨基水杨酸制剂、激素和免疫抑制 剂。 炎症性肠病-水杨酸制剂 水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP) ： 磺胺吡啶与5-氨 基水杨酸(5-ASA)通过偶氮键结合而成 SASP在肠内分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)与磺胺 吡啶。后者可产生胃肠道症状和血白细胞减少， 皮疹等不良反应， 5-ASA则是有效成分 具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，从而减轻 炎症。 炎症性肠病-水杨酸制剂 5-ASA缓释剂 ： 5-口服后容易吸收，到达结肠的浓度 不高， 目前多种5-新制剂，即5-的各 种控释、缓释制剂、依赖制剂以各种 载体取代磺胺的制剂，都是为了加强局部 抗炎效果、减少副作用。 炎症性肠病-水杨酸制剂 常用制剂有： 美沙拉嗪：丙烯酸树酯膜包裹的5- 微粒压片，在6时溶解，使5- 在末端回肠及结肠中缓慢释放，800相 当于1.52.0； Pentasa(颇得斯安)：系5-ASA微颗粒， 包以半渗透性的乙基纤维素，对结肠病变 疗效尤佳(每日3次，每次0.5g)，是另一种 缓慢释放形式的5-，1.5相当于 3； 炎症性肠病-水杨酸制剂 奥柳氮 (Olsalazine)：其结构中由重氮键取代 磺胺吡啶，并结合两分子5-，药物到达结 肠后在肠菌的重氮还原酶作用下，破坏重氮键分 解出5-，因此，该药在结肠中产生很高浓 度的5-，疗效确切； 巴柳氮(Bal-salazide) 将5-ASA以重氮基连接 在不起作用的携带物上的化合物，这种新的5- ASA化合物同样需要经细菌的偶氮基还原酶降解 ，方可释放出5-ASA。 急性胰腺炎 抑制胰酶的活性： 乌司他丁：一种广谱的酶抑制剂,对胰蛋白酶、弹 性蛋白酶、纤溶酶等蛋白水解酶,透明质酸酶、淀 粉酶、脂肪酶等糖类和脂类水解酶均有抑制作用 。 加贝酯：具有强力的抑制蛋白酶、激肽系统、纤 维蛋白溶酶、凝血酶系统及补体1的活力,能显 著减轻胰腺炎症,消除疼痛。同时能抑制血小板凝 集及肾素形成,能防治 上消化道出血 病因 (一)消化性溃疡 (二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡 (三)食管胃底静脉曲张 (四)肿瘤 (五)其他上消化道和全身性疾病 制酸药物 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统,抑制血小 板因子的活性及血小板聚集,并可破坏血凝块。 抑制胃酸分泌,提高胃内值,能部分恢复血小 板功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活,稳 定已形成的血栓。 因血小板的凝聚,在6.0时才能发挥作用, 4.0 上消化道出血的治疗 (一) 综合治疗措施 （二）抑酸和抗酸治疗 （三）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：降 低门脉压力-生长抑素、垂体后叶素等 （四）全身和局部止血药物 全身性止血药物 巴曲酶(立止血或巴曲亭) 从蝮蛇毒液中提取。 高效止血剂,含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分,只促 进出血部位血小板聚集。 在血管破损处发生止血作用而不会发生血管内凝血。 小剂量(12ku/次),静注510分钟可产生止血作用,24 小时后作用消失,肌肉,皮下注射2030分钟见效,止血作 用可维持4872小时。 止血敏、止血芳酸,6-氨基己酸等药物 在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。 对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少 或功能障碍者,可酌情使用维生素1、凝血酶原复合物 或新鲜血浆等。 局部止血药物 凝血酶 直接作用于凝血过程的第三阶段,使纤维蛋白原转 变为纤维蛋白,后者网织其他成分使之沉淀形成胶 体状态的纤维蛋白凝块,使局部止血。 常用800040000u用生理盐水稀释后口服或胃管 内注入,如不止血,4小时后可重复给药。 用前须抽净胃内积血,用后应变换体位,使之与创面 充分接触。 该药严禁血管内给药 局部止血药物 孟氏液(碱化硫酸铁溶液) 具强烈收敛作用的三价铁,可促进血栓形成,使血液凝固,平 滑肌收缩,血管闭塞而止血。 用5%10%溶液1030ml口服,并立即用4%碳酸氢钠漱 口,服后可改变体位使药液作用于出血部位。 可胃管注入。 该药系强酸配制,只作临时应用,浓度不宜太大。 去甲肾上腺素8mg加冰生理盐水100ml，分次口服， 去甲肾上腺8mg加冰盐水100ml中,自胃管内注入,待30 45分钟吸出后再灌注。 5.5%氢氧化铝凝胶20ml内口服,每日34次 HP与胃肠道四种疾病密切相关 1 .慢性活动性胃炎 2. 消化性溃疡 3. MALT淋巴瘤 4. 胃癌 幽门螺杆菌若干问题的共识意见 疾病 必须 支持 不支持 不明确 消化性溃疡 Y 低级恶性MALT淋巴瘤 Y 早期胃癌术后 Y 胃炎伴异常者 Y 计划长期使用或正常使用NSAIDS Y 有胃癌家族史 Y 预防胃癌 Y 无危险因素的个人希望治疗者 Y 功能性消化不良 Y 胃十二指肠以外疾病 Y HP的治疗 1999年，海南“HP若干问题共识意见”中 推荐的治疗方案： 一线：PP1+两种抗生素 1-2W 铋制剂+两种抗生素 H2RA+两种抗生素 RBC+两种抗生素 二线：PP1+铋制三联 HP根除方案中的抗生素选择 阿莫西林 0.51.0 克拉霉素 0.250.5 阿奇霉素 0.5 四环素 0.51.0 痢特灵 0.1 氧氟沙星 0.2 甲硝唑 0.4 替硝唑 0.4 消化性溃疡 无酸无溃疡 无HP无溃疡 无酸无HP便无溃疡 无HP无NSAIDS便无溃疡 消化性溃疡 十二指肠溃疡 胃酸分泌过量 过量的胃酸进入十二指肠 十二指肠粘膜受到损伤，形成溃疡 幽门螺旋杆菌的感染 消化性溃疡 胃溃疡 酸分泌过量并不多见 胃动力障碍 十二指肠胃反流 胃粘膜受到损伤，胃溃疡患者常伴有恶心、饱胀 动力障碍在胃溃疡发病中的重要作用 溃疡病的治疗原则 1、根除幽门螺杆菌 三联-铋制剂+两个抗生素 PPIs+两个抗生素 四联-PPIs+铋制剂+两个抗生素 疗程：7天疗法，5天疗法 2. 抑制胃酸分泌：H2RA、PPIs 3. 保护胃粘膜 铋制剂果胶铋、枸橼酸铋、复方猴头冲剂 德诺、比特诺尔、先瑞 麦滋林-S 达喜、硫糖铝 瑞倍、惠加强-G（吉法酯） 4. 促动力药 GERD: 抗反流屏障 LESLES胃食管连接部位的平滑肌 CDCD膈肌与腹肌共同作用 膈食管筋膜膈食管筋膜 基础压基础压 -6 to -10 mm Hg-6 to -10 mm Hg LES (LES (基础压基础压 +15 to +60 mm Hg)+15 to +60 mm Hg) CD (CD (肋膈角肋膈角) ) 基础压基础压 +6 to +10 mm Hg+6 to +10 mm Hg 膈肌膈肌 腹内韧带腹内韧带 胃食管反流病 GERD GERD发病机理的新认识 是动力障碍引起的酸相关性疾病 不仅是LES功能障碍，食管收缩、胃的 排空均有异常 不仅是酸，要重视十二指肠液对食管黏 膜的损害 Barret食管是食管腺癌的癌前病变 人群中约20%每周有反流症状需要治疗 胃酸 胃蛋白酶 重碳酸盐 神经末稍 1 1 2 2 3 3 细胞紧密连 接 细胞间隙增宽 胃酸胃蛋白酶 (1) 破坏细胞连接 (2) 细胞间隙增宽，酸更易进入 (3)胃酸胃蛋白酶接触神经末稍 酸是诱发 GERD 症状的中心环节 GERD 3 种表现形式 ErosiveErosive esophagitisesophagitis BarretBarret EsophagusEsophagus Non-erosiveNon-erosive reflux diseasereflux disease 狭窄狭窄 溃疡溃疡 GI GI 出血出血 食管腺癌食管腺癌非典型症状非典型症状 Fass, Am J GAstroenterol 2002, 97:1901 GERD的综合治疗 减少胃食管反流 减低反流液的酸度 增强食管清除力 保护食管粘膜 胃食管返流病的治疗原则 1、抑酸剂 H2RA 甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁 PPIs 奥美拉唑（洛塞克 ） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑（泰美尼克） 雷贝拉唑（波利特） 埃索美拉唑（耐信） 胃食管返流病的治疗原则 2.促动力药 胃复安 吗丁啉 西沙比利、莫沙比利 红霉素 3.其它 达喜(铝碳酸美) 思密达 邦消安 GERD治疗方法 渐增法（step up） H2RA小量大量PPI 渐减法（step down） PPI足量减量混合使用 疗效费用无差异，随病人而定 稳定法（step in) 剂量不变 按需治疗的原则 对PPI的要求 快速起效1 用药当天强力抑酸1 尽早达到最大效果2 尽早缓解症状3 注重症状，不管黏膜的变化 功能性消化不良 饮食与环境因素 胃酸 慢性胃十二指肠炎症 幽门螺杆菌（HP） 上胃肠道运动功能障碍，约占70%左右 内脏感觉异常 精神因素 病因和发病机制 功能性消化不良的治疗原则 1、促动力药 2、抑制胃酸分泌：H2RA、PPIs 3、根除幽门螺杆菌 三联-铋制剂+两个抗生素 丽珠胃三联 PPIs+两个抗生素 四联-PPIs+铋制剂+两个抗生素 疗程：7天疗法，5天疗法 报警症状 怀疑器质疾病 心理障碍 消化不良 与进餐关系 促动力 剂 2周 动力障碍相关消化不良 进一步检查 抑酸2周酸相关疾病 相应治疗 消化不良诊治流程 餐后出现/加重 餐后减轻 有 无效 无效 有效 无效 有效 否 * * =胃镜下非活动性慢性胃炎 肠易激综合症 Irritable bowel syndrome(IBS)为消化道，精神及肠 腔因素三者相互作用所导致的症候群。 主要是指与排便有关的腹痛，腹胀，排便异常（腹泻 3次/天，便秘 3天）和大便性状异常，粘液便，便 后不尽感可持续或间歇性发作，而无形态学及生化学的 异常改变。