精品]病历书写标准培训讲座.ppt

头 肛 糠 啃 胖 嘻 筋 按 垂 县 童 彻 捻 慰 湛 巢 广 相 烂 苑 良 酬 郧 窘 掣 易 拳 控 儿 舱 搂 拼 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病历书写基本规范及要求 -住院病历 牡丹江红旗医院牡丹江红旗医院 安云凤安云凤 侄 淌 滦 午 逢 绦 饭 雇 舞 蔑 嚏 淄 郑 蒋 雍 滔 户 答 洞 碾 迄 勇 释 刊 耍 刑 懊 训 勾 率 囤 仰 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 一、病历书写基本规范及要求 强调8点内容 二、病案首页填写要求 三、病历项目书写要求 四、住院病历书写中重点强调的问题 弥 洼 绷 湘 秸 瞪 步 精 绿 灌 卵 仟 即 磐 宦 厦 腆 祭 叔 荤 卢 攻 柞 硼 躯 逮 氧 嘻 宗 碱 锌 笼 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 一、病历书写基本规范及要求病历书写基本规范及要求 病历中哪些内容严禁修改病历中哪些内容严禁修改? ? n n 病史病史 例如：该患既往高血压病史例如：该患既往高血压病史5 5年年月 月 李李 XXXX 2008-12-252008-12-25 n n 诊断诊断 例如：例如：脑出血脑出血刘 刘XXXX 2009-01-022009-01-02 n n 生命体征生命体征 n n 各种检查结果各种检查结果 n n 医嘱、时间医嘱、时间 n n 姓名、性别、年龄、首页客观项目等。姓名、性别、年龄、首页客观项目等。 驳 宫 杜 贾 光 洪 臆 严 杀 买 鹿 闽 刽 腮 艇 鳃 除 皇 构 敖 谭 妇 敞 举 君 玄 迭 马 途 庸 吓 驯 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 如何纠正病历中的错别字及误句？如何纠正病历中的错别字及误句？ n n 书写病历者在纠正错（别）字或误句时，为书写病历者在纠正错（别）字或误句时，为 n n 保持原字迹清晰可辨，应当用保持原字迹清晰可辨，应当用原色原色笔迹在需要修笔迹在需要修 n n 改的字迹上画改的字迹上画两条平行的横线，两条平行的横线，于其后（或右上于其后（或右上 n n 方）用原色笔迹写上正确的汉字，并方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人标记修改人 的姓名和修改时间的姓名和修改时间，不得采用刮、描、贴、擦、不得采用刮、描、贴、擦、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能 超过超过两处两处，每处修改不能超过，每处修改不能超过两个字两个字，或，或一个词一个词。 韭 谓 兵 盾 礁 淹 壕 匀 河 须 呀 前 晒 威 妄 筑 团 欺 设 嗅 濒 亩 交 箩 简 札 劲 溅 钨 赎 钒 恿 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 n 一、 病历书写基本规范及要求 n2、作为需要长期保存的特殊档案，包括门（ 急）诊及留观病历，所有汉字一律使用蓝黑墨 水、碳素墨水笔书写，特殊需要复写的资料可 以使用圆珠笔 。 n存在缺陷：使用非蓝黑色笔书写病历，扣1-3 分。 n过敏药物提示、上级医师修改、补充病历及取 消医嘱等用红色墨水笔书写。 n取消医嘱示例：便常规 取 消李丽2008-11-03 晨 鼠 角 古 钒 兜 北 携 拧 歧 痕 鞋 磐 跳 剧 木 昆 归 牢 蝴 颓 旋 蟹 握 逆 烷 楔 蕴 恼 津 叹 吧 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 一、病历书写基本规范及要求一、病历书写基本规范及要求 n n 3 3、因抢救急危患者，未能及时、因抢救急危患者，未能及时 书写病历的，有关医务人员应书写病历的，有关医务人员应 当在抢救结束后当在抢救结束后6 6小时内小时内据实补据实补 记，并加以注明。记，并加以注明。 抢救记录内容包括：抢救记录内容包括： 病情变化情况，措施，一次抢病情变化情况，措施，一次抢 救成功或死亡；若抢救无效死救成功或死亡；若抢救无效死 亡者，应记录死亡时间，尸体亡者，应记录死亡时间，尸体 料理情况；参加抢救的医务人料理情况；参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称。员姓名及专业技术职称。 绅 玄 证 亭 乌 榜 蓄 冀 坍 淋 拌 睦 甸 吼 蹬 喝 颗 禁 陵 忍 邹 按 菠 殊 工 墩 优 吏 教 巡 硝 用 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 一、病历书写基本规范及要求病历书写基本规范及要求 抢救记录示例抢救记录示例 2007 2007年年1111月月2121日，日，8 8时时3030分（补记）分（补记） 抢救记录抢救记录 今晨今晨6 6时时3030分患者王分患者王XXXX病情进一步加重病情进一步加重, ,出现神志模出现神志模 糊，脉搏微弱，血压糊，脉搏微弱，血压50/20mmHg,50/20mmHg,立即静滴立即静滴5%5%葡萄葡萄 糖糖250ml+250ml+多巴胺多巴胺80 mg+80 mg+阿拉明阿拉明20 mg20 mg及呼吸中枢及呼吸中枢 兴奋剂处理。血压一直较低（兴奋剂处理。血压一直较低（60/30mmHg)60/30mmHg)。7 7时查时查 体发现：神志不清、呼之不应、呼吸极弱、心音听不清。体发现：神志不清、呼之不应、呼吸极弱、心音听不清。 7 7时时1010分血压为零，呼吸停止，继之心跳停止，即刻行心分血压为零，呼吸停止，继之心跳停止，即刻行心 肺复苏措施至肺复苏措施至7 7时时4040分，心跳呼吸一直未复苏，双侧瞳孔分，心跳呼吸一直未复苏，双侧瞳孔 散大至散大至7 mm,7 mm,监护示心电波呈直线，宣布患者死亡，停监护示心电波呈直线，宣布患者死亡，停 止抢救。患者家属认可患者死亡并清理遗物，尸体送走。止抢救。患者家属认可患者死亡并清理遗物，尸体送走。 家属对抢救及善后处理无异议。家属对抢救及善后处理无异议。参加抢救人员：参加抢救人员：XXXXXX主主 任医师、任医师、XXXXXX副主任医师、副主任医师、XXXXXX主治医师、主治医师、XXXXXX、XXXXXX 护师等。护师等。 劫 氯 昧 银 劈 衫 徒 华 凑 全 糕 拧 炙 赛 杖 拴 陷 宜 贫 铬 贩 摈 桐 丹 锋 驳 魂 缔 蔡 拢 王 转 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 一、病历书写基本规范及要求一、病历书写基本规范及要求 n n 4 4、病历中、病历中每页用纸每页用纸均应当填写均应当填写患者姓名，患者姓名， 病案号，病案号， * *标注页码标注页码。页码标注在居中的。页码标注在居中的 页角处，页码按页角处，页码按内容起始内容起始划分，如住院病划分，如住院病 历第历第1 1，2 2，33页页, ,病程记录第病程记录第1 1，2 2，33 页，沟通记录第页，沟通记录第1 1，2 2，33页，报告单按页，报告单按 排列顺序标注。排列顺序标注。 n n 存在缺陷：存在缺陷：1 1、页码标注错误、页码标注错误 n n 2 2、随意涂改页码、随意涂改页码 n n 3 3、未标注页码、未标注页码 示 庐 吭 惭 兵 推 藐 呢 闷 扦 冶 岁 将 际 挞 死 立 获 蜒 亭 吓 稀 愈 歪 跌 遏 渴 淹 舍 虾 观 孝 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 n5、病历中各项记录的书写格式一律参照该 规范中“示例”的书写格式执行。 n例如:24小时内入出院记录 n 24小时内入院死亡记录 n 再次入院记录 一、病历书写基本规范及要求 徽 弄 令 朋 俱 正 授 呼 甲 喜 舅 稀 么 揩 媳 痘 滚 刹 皮 敲 赋 易 爷 资 钢 摊 挫 物 我 确 寥 潮 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 2424小时内入出院记录小时内入出院记录 n n 姓名姓名: :李李XX XX 性别性别: :男男 n n 年龄年龄:26:26岁岁 婚姻婚姻: :未未 n n 职业职业: :教师教师 民族民族: :汉汉 n n 单位单位:XX:XX市第六中学市第六中学 住址住址:XX:XX省省XXXX县县 n n 有效联系方式有效联系方式: : 电话电话: : n n 在本院第在本院第XX次住院次住院 入院时情况入院时情况: : n n 供史者供史者: :李李XX XX 与患者的关系：与患者的关系： n n 入院时间：入院时间： X X年年XX月月XX日日XX时间时间 出院时间出院时间:X:X年年XX月月XX日日XX时间时间 n n 主诉主诉: : n n 入院情况入院情况: : n n 入院诊断入院诊断: : n n 诊疗经过诊疗经过: : n n 出院时情况出院时情况: :写明患者出院的原因，告知出院可能存在的危险情况，并要求有写明患者出院的原因，告知出院可能存在的危险情况，并要求有 沟通记录，有患者或家属自动出院的签字。（无签字，扣沟通记录，有患者或家属自动出院的签字。（无签字，扣3 3分）分） n n 出院诊断出院诊断: : n n 出院医嘱出院医嘱: :必须文字告知必须文字告知“ “随时到医院复诊随时到医院复诊” ”。 主治医师主治医师: :张张XXXX / / 住院医师住院医师: XX : XX 戚 丸 拽 胶 灼 庄 堑 独 各 缘 隆 渡 峨 粒 亮 噪 斥 贝 蓝 矛 故 封 奄 河 竞 耙 捏 淘 镁 瘸 删 衍 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 2424小时内入出院记录小时内入出院记录 n n 要求：要求： n n 、患者入院不足小时出院的，可以、患者入院不足小时出院的，可以书写小时内入出书写小时内入出 院记录。院记录。 n n 、患者入院、患者入院超过小时以上出院的，应当书写首次病程记录超过小时以上出院的，应当书写首次病程记录 。 n n 、小时内入出院记录栏中、小时内入出院记录栏中“ “入院情况及诊疗经过入院情况及诊疗经过” ”内容要内容要 求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性 体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的 结果。结果。 n n 、 小时内入出院记录栏中小时内入出院记录栏中“ “出院情况出院情况” ”要求注明小时要求注明小时 内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险 者必须在出院情况中注明，且与患者或近亲属或代理人进行沟者必须在出院情况中注明，且与患者或近亲属或代理人进行沟 通，将其自动出院的后果及风险交代清楚，填写通，将其自动出院的后果及风险交代清楚，填写沟通记录沟通记录表格表格 ，并将沟通情况记录，并将沟通情况记录“ “出院情况出院情况” ”栏中栏中出院医嘱出院医嘱中除了出院带药中除了出院带药 和其它事宜外，必须文字告知和其它事宜外，必须文字告知“ “随时到医院复诊随时到医院复诊” ”。 姬 阑 畸 辈 欧 薪 辉 蓟 武 孔 蠕 瑚 龚 歪 凛 芬 声 令 菏 玩 巴 骨 摇 衙 嫩 中 离 抛 闲 背 沽 汪 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 再（多）次入院记录再（多）次入院记录 是指患者因是指患者因同一种疾病再次或多次同一种疾病再次或多次收入同一医收入同一医 院时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，院时书写的记录。要求及内容基本同入院记录， 其特点：主诉是记录患者本次入院的主要症状（其特点：主诉是记录患者本次入院的主要症状（ 或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次 住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后 再写本次入院的现病史。再写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族既往史、个人史、家族 史的书写要求同入院记录（不能写为史的书写要求同入院记录（不能写为“ “同第一次入同第一次入 院记录院记录” ” ）。）。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历 和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求格和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求格 式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在 病人入院后病人入院后2424小时完成。小时完成。 有 布 迸 十 梢 爽 闽 碉 宇 美 园 均 学 坪 酪 鲜 怎 碰 僚 圾 曲 杏 咱 旨 蔑 羡 巨 夸 但 曼 哑 太 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 再次入院记录再次入院记录 n n 姓名姓名: :李李XX XX 性别性别: :男男 n n 年龄年龄:26:26岁岁 婚姻婚姻: :未未 n n 职业职业: :教师教师 民族民族: :汉汉 n n 单位单位:XX:XX市第六中学市第六中学 住址住址:XX:XX省省XXXX县县 n n 有效联系方式有效联系方式: : 电话电话: : n n 在本院第在本院第2 2次住院次住院 入院时情况入院时情况: : n n 供史者供史者: :李李XX XX 与患者的关系：与患者的关系： n n 入院时间：入院时间： X X年年XX月月XX日日XX时间时间 出院时间出院时间:X:X年年XX月月XX日日XX时间时间 n n 主诉主诉: : n n 现病史现病史: : n n 既往史既往史: : n n 个人史个人史: : n n 家族史：家族史： n n 病史记录经陈述者确认无误并签字：病史记录经陈述者确认无误并签字： n n 体格检查体格检查 n n 辅助检查辅助检查 n n 临床确定诊断：临床确定诊断： 临床初步诊断临床初步诊断: : 主治医师主治医师: :张张XXXX 住院医师住院医师: : 王王XX XX 牟 掺 氟 轧 陵 注 型 日 鹏 拾 脚 坏 姿 酮 然 明 窃 份 怕 救 剑 冲 逾 汀 胎 疏 梳 棘 责 糟 诡 刊 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 n n 姓名姓名: :李李XX XX 性别性别: :男男 n n 年龄年龄:26:26岁岁 婚姻婚姻: :未未 n n 职业职业: :教师教师 民族民族: :汉汉 n n 单位单位:XX:XX市第六中学市第六中学 住址住址:XX:XX省省XXXX县县 n n 有效联系方式有效联系方式: : 电话电话: : n n 在本院第在本院第XX次住院次住院 入院时情况入院时情况: : n n 供史者供史者: :李李XX XX 与患者的关系：与患者的关系： n n 入院时间：入院时间： X X年年XX月月XX日日XX时间时间 死亡时间死亡时间:X:X年年XX月月XX日日XX时间时间 n n 主诉主诉: : n n 入院情况入院情况: : n n 入院诊断入院诊断: : n n 诊疗经过诊疗经过: :病情突然恶化的时间、措施、死亡时间、在场的家属情况及病情变病情突然恶化的时间、措施、死亡时间、在场的家属情况及病情变 化家属意见及签字，是否同意尸检的意见，在场参加抢救的人员姓名、专业化家属意见及签字，是否同意尸检的意见，在场参加抢救的人员姓名、专业 技术职称。技术职称。 n n （必须有沟通记录）（必须有沟通记录） n n 死亡原因：死亡原因： n n 死亡诊断死亡诊断: : 主治医师主治医师: :张张XXXX / / 住院医师住院医师: : 王王XX XX 蛊 痔 眠 忘 稍 雇 苦 悠 寇 浑 异 铡 讽 汞 涛 斜 情 蜗 坠 肺 繁 桂 仿 锄 掀 淤 肌 渡 满 会 霖 喊 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 * * 进修、实习、试用期医务人员进修、实习、试用期医务人员 不能书写的内容有哪些？不能书写的内容有哪些？ 进修、实习、试用期医务人员不能书写的内容有哪些？进修、实习、试用期医务人员不能书写的内容有哪些？ 入院记录（入院志）及表格式住院记录、首次病程记录、入院记录（入院志）及表格式住院记录、首次病程记录、 手术记录、阶段小结、交（接）班记录、转出（入）记录手术记录、阶段小结、交（接）班记录、转出（入）记录 、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录 及会诊记录等。及会诊记录等。 要求要求: : 不允许学生代写出院小结及填写病案首页。不允许学生代写出院小结及填写病案首页。 由实习、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入由实习、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入 院记录，为丙级病历。院记录，为丙级病历。 低年资医师、试用期医务人员、实习医务人员、进修医低年资医师、试用期医务人员、实习医务人员、进修医 务人务人 员未按规定的内容和要求书写病历，为乙级病历。员未按规定的内容和要求书写病历，为乙级病历。 不 柿 聪 敖 综 飘 民 狈 姑 俄 肃 瘩 鲤 遍 烙 绵 土 矩 酵 梗 绒 盆 鼓 躇 马 烛 拂 访 缝 栈 路 运 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 低年资医师书写大病历（手写）低年资医师书写大病历（手写） 高年资医师附上入院志高年资医师附上入院志 n n 6 6、低年资医师（医学专科毕业四年内，本、低年资医师（医学专科毕业四年内，本 科毕业三年内，硕士、博士毕业一年内，科毕业三年内，硕士、博士毕业一年内， 博士后毕业半年内）需要书写住院记录（博士后毕业半年内）需要书写住院记录（ 大病历）。硕士大病历）。硕士1 1年内至少书写住院病历年内至少书写住院病历 6060份，甲级率达到份，甲级率达到100%100%。 n n * *等级医院评审标准：等级医院评审标准：每人每人1 1分，全年完成分，全年完成 病历数每减少病历数每减少10%10%扣扣0.50.5分。甲级病历率分。甲级病历率 每减少每减少1%1%扣扣0.50.5分。分。 遏 蜡 盟 娱 淡 袱 读 龋 为 钾 芹 妙 叠 涝 披 颇 通 橇 柱 痢 圆 庭 摊 葛 扶 琶 站 矣 控 靶 擦 拱 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病历书写基本规范及要求病历书写基本规范及要求 n n 6 6、对新进入临床工作的医学本、硕、博士、对新进入临床工作的医学本、硕、博士 毕业生，医院应当有计划的安排病历书写毕业生，医院应当有计划的安排病历书写 和管理的理论与实践教学，理论教学不得和管理的理论与实践教学，理论教学不得 少于少于8 8学时，实践（在病案科）教学不得少学时，实践（在病案科）教学不得少 于于2 2个月个月，实践教学结束，经过相关部门考，实践教学结束，经过相关部门考 核通过后，方可进入临床工作，考试与考核通过后，方可进入临床工作，考试与考 核成绩在科教科与医务科（处）备案。核成绩在科教科与医务科（处）备案。 哦 但 啮 入 男 连 胎 似 氏 獭 绊 辊 辛 可 桌 掸 狡 租 工 锻 对 砒 啄 拆 瘸 娘 虏 五 椎 徊 疟 邪 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 什么情况下可以办理退院什么情况下可以办理退院? ? n n 7 7、患者住院后、患者住院后未发生费用未发生费用，提出退院的可，提出退院的可 以不形成病历，由科主任或护士长在以不形成病历，由科主任或护士长在首页首页 上写明退院原因并签字上写明退院原因并签字，将退院患者的，将退院患者的首首 页返还到病案科登记页返还到病案科登记并并重新起用病案号。重新起用病案号。 n n 存在问题：大庆三维系统存在问题：大庆三维系统 n n 等级医院评审标准：上架抽查等级医院评审标准：上架抽查200200份流水份流水 号病历，每缺少号病历，每缺少1 1份扣份扣 1 1 分。分。 祁 户 秃 岔 式 势 邮 待 握 聚 脸 辽 甫 张 狰 肿 肿 敏 耶 出 忆 疼 赏 墅 芒 臀 鬃 兔 框 裔 竭 愉 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 一、病历书写基本规范及要求一、病历书写基本规范及要求 n n 8 8、凡凡院内使用的院内使用的医疗表格医疗表格，均需要有医疗表格统一编号，均需要有医疗表格统一编号， 并印刷在表格的右下角处，如医疗表格统一编号并印刷在表格的右下角处，如医疗表格统一编号1-11-1为病案为病案 首页的编号（首页的编号（1 1表示共用的医疗表格，表示共用的医疗表格，-1-1表示共用医疗表格表示共用医疗表格 中的第中的第1 1号），医疗表格统一编号号），医疗表格统一编号2-12-1为护理记录单的编号为护理记录单的编号 （2 2表示共用的护理表格，表示共用的护理表格，-1-1表示共用护理表格中的第表示共用护理表格中的第1 1号号 ），医疗表格统一编号），医疗表格统一编号3-13-1为实验诊断部血常规的编号（为实验诊断部血常规的编号（3 3 表示共用的实验诊断部表格，表示共用的实验诊断部表格，-1-1表示共用实验诊断部表格表示共用实验诊断部表格 中的第中的第1 1号）。号）。 n n 我院医疗表格使用存在缺陷：我院医疗表格使用存在缺陷： n n 1 1、表格使用错误，扣、表格使用错误，扣1 1分。分。 n n 2 2、新旧表格混用。（住院记录、手术记录、死亡记录、住、新旧表格混用。（住院记录、手术记录、死亡记录、住 院病历质量评定记录、住院通知单）院病历质量评定记录、住院通知单） n n 3 3、目前仍有科室使用的专科报告单及知情同意书没有参见、目前仍有科室使用的专科报告单及知情同意书没有参见 新规范重新制定，没有与病案室联系医疗表格的统一编号新规范重新制定，没有与病案室联系医疗表格的统一编号 。 n n 黑龙江省住院病历质量评定标准黑龙江省住院病历质量评定标准 n n - - 医疗表格无统一编号或标题名称不规范，扣医疗表格无统一编号或标题名称不规范，扣1/1/项项 。 京 两 值 弟 滤 毋 庙 湘 魁 憎 柑 橇 熏 摸 磺 浅 妖 赫 奥 肮 营 坝 眩 易 超 焕 嘻 聂 毛 嘛 态 溅 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 患者姓名错误如何正确更正？患者姓名错误如何正确更正？ n X X X X医 院 n 更 名 申 请 n尊敬的XXXX医院领导： n 本人是贵院住院患者(姓名) （的亲属、的委托人姓名） ， 于 年 月 日 时，因（病） 病情（危重、急症、一般）入住 科，当时由于（原因） 把患者的姓名 误写成 ，现由于患者需要病历依据（报销、保险、法鉴或他： ），特向贵院提出更名申请，请贵院根据我提交的身份证明予以更正。 n备注说明： n申请人签字： 与患者的关系： n 申请日期： 年 月 日 n 获 腕 图 闲 铜 矽 夏 崖 笑 梭 雏 慑 残 遥 储 抿 鞍 胀 谱 眨 财 憾 耗 耗 谓 赚 谩 嚎 浮 蟹 篱 冷 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 患者姓名错误如何正确更正？患者姓名错误如何正确更正？ n X X X X医 院 n 更 正 证 明 n科 室 病案号 n患者姓名： 性别：男 女 出生： 年 月 日 年龄： 职别： 工作 n单位或家庭住址： 邮政编码： 身份证号： 联 n系电话： 患者（姓名） 因病于 年 月 日 时入住我院 n科，于 年 月 日 时从 科出院，诊断为： ，当时因 （原 n因） ，把患者的姓名 错写 n成 ，现经过核对患者的身份证明后，确认此患者的正确姓名为 ，特此 证明。 n n n 经治医师签名： n 科主任签名： n 证明日期： 年 月 日 婶 哲 谅 械 崔 朽 糖 锣 刮 红 甭 峻 淤 涸 毋 冉 仔 敲 淋 杖 描 帮 焚 阮 女 佐 馁 驶 涅 惋 掣 虑 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 更正姓名的范围包括什么？更正姓名的范围包括什么？ n更正姓名的范围，只包括同音异字同音异字的情况 ，姓名完全不同的不予更正。 n n 禁止在病历上更正：禁止在病历上更正： n患者姓名 n年龄 n住址等基本情况 毙 吮 歇 官 棚 蓟 接 屑 浊 佰 踢 吓 医 严 营 挤 稼 厢 允 吧 云 苦 黄 正 邓 疫 诡 四 碳 佳 虹 淌 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 n 二、住院病案首页填写要求 系统主要功能： 1.病案首页录入 2.病案查询 3.报表统计 4.ICD编码管理 详 滩 注 铃 吠 咐 灰 茨 酸 涌 宏 彭 盗 荆 浪 窄 烁 捍 估 艺 呐 新 巳 怂 霹 董 连 汀 辊 草 是 兼 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 住院病案首页的组成部分住院病案首页的组成部分 n n 病案首页可以分为三个部分病案首页可以分为三个部分 n n 第一部分：病人的基本情况部分第一部分：病人的基本情况部分 填写的难点是病人的身份证号码、户口地址、电话、邮编等项目的空项填写的难点是病人的身份证号码、户口地址、电话、邮编等项目的空项 较多，这些是与病人联系的桥梁，是今后临床随诊的依据。较多，这些是与病人联系的桥梁，是今后临床随诊的依据。 n n 第二部分：医疗情况部分第二部分：医疗情况部分 涉及病人的疾病诊断、手术名称等情况，其填写的难点是疾病及手术名称的准确涉及病人的疾病诊断、手术名称等情况，其填写的难点是疾病及手术名称的准确 性、完整性性、完整性 第三部分：一些重要的统计或管理指标第三部分：一些重要的统计或管理指标 抹 皱 维 吭 霖 叹 猾 刺 掘 臼 罐 姿 郧 舟 次 动 所 洞 链 耿 步 罐 磁 迟 否 蹬 亢 夫 澄 辛 惰 六 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 第二节第二节 住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求 n n 一、凡栏目中有一、凡栏目中有“”“”的，应在的，应在“”“”内填写适当数字。栏目内填写适当数字。栏目 中没有可填内容的，填写中没有可填内容的，填写“-”“-”。如：联系人没有电话，在。如：联系人没有电话，在 电话处填写电话处填写“-”“-”。 n n 二、医疗付款方式分为：二、医疗付款方式分为：1 1、社会基本医疗保险，包括：、社会基本医疗保险，包括： （1 1）省医保）省医保 、（、（2 2）市医保）市医保 、（、（3 3）外地医保）外地医保 、（、（4 4） 新型农村合作医疗保险、（新型农村合作医疗保险、（5 5）社会基本医疗保险（补充）社会基本医疗保险（补充 保险、特大病保险）；保险、特大病保险）；2 2、商业保险；、商业保险；3 3、自费医疗；、自费医疗；4 4、 公费医疗；公费医疗；5 5、大病统筹；、大病统筹； 6 6、其他。应在、其他。应在“”“”内填写相内填写相 应阿拉伯数字。应阿拉伯数字。 n n 三、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职三、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职 员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工 人。人。 n n 乐 衫 瞩 悲 衫 均 懒 恳 悸 梁 疥 吻 突 爹 眶 揖 蛹 褂 舞 苫 玄 桅 怨 洛 醇 彪 集 容 卸 轻 为 午 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求 n四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊 原因无法采集者外，住院患者入院时要如实 填写身份证号。 n五、工作单位及地址：指就诊时就诊时患者的工作 单位及地址。 n六、户口地址：按户口所在地填写。 n七、转科科别：如果超过一次以上一次以上的转科， 用“ “” ”连接表示。 楼 箔 达 显 摊 铝 般 梦 哑 雪 咬 揍 素 鸵 耳 你 埂 球 房 群 奈 舶 坦 泉 瞳 颐 亨 悠 崩 裂 锤 胯 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 住院病案首页填写要求住院病案首页填写要求 n n 八、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：八、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 20012001年年6 6月月1212日入院，日入院，20012001年年6 6月月1515日出院，计住院日出院，计住院 天数为天数为3 3天。天。 n n 九、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接九、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证明上填写的门（急）诊诊断。诊医师在住院证明上填写的门（急）诊诊断。 n n 十、入院时情况十、入院时情况 n n 1 1、危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，、危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命， 需立即抢救的。需立即抢救的。 n n 2 2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损 伤等，需立刻明确诊断和治疗的。伤等，需立刻明确诊断和治疗的。 n n 3 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。、一般：指除危、急情况以外的其他情况。 社 础 篡 恍 险 颇 纂 吧 踪 膝 疮 猎 床 旭 萤 逗 尘 批 第 转 辛 卿 囱 来 饥 磐 吕 饰 贾 峪 猩 赦 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 XXXXXX医院医院 住院病案首页住院病案首页 门门( (急急) )诊诊断诊诊断_ _ 入院时情况入院时情况:1.:1.危危 2. 2.急急 3. 3.一般一般 入院诊断入院诊断_入院后确诊日期入院后确诊日期_年年_月月_ _ 日日 出院出院诊诊诊诊断断 1.1.治愈治愈2.2.好好转转转转3.3.未愈未愈4.4.死亡死亡5.5.其他其他 ICD-ICD- 1010 主要主要诊诊诊诊断断 铜绿铜绿铜绿铜绿 假假单单单单胞菌性胞菌性败败败败血症血症 A41.5A41.5 其它其它诊诊诊诊断断 医院感染名称医院感染名称铜绿铜绿铜绿铜绿 假假单单单单胞菌性胞菌性败败败败血症血症 金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎 切口感染切口感染 A41.5A41.5 J15.2J15.2 艺 已 哦 胎 宗 豹 力 庙 棍 园 锤 留 屡 馋 影 盆 嘻 始 堵 别 扛 粳 杖 辽 绒 请 覆 遮 待 悲 俄 额 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 主要诊断选择 n三大原则 1、对患者健康危害最大 2、花费医疗精力最多 3、住院时间最长的疾病 此次住院的目的和主要治疗的疾病 治疗时间长的疾病 疾病直接危及患者生命 例：急性化脓性阑尾炎 术中急性心肌梗死 应选择：急性心肌梗死 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 行人工髋关节置换术 应选择：股骨头坏死 例:重度烧伤 肺炎 共住院128天 肺炎治疗7天痊愈 应选择：重度烧伤 拷 会 姬 幻 舍 圭 其 临 馅 膨 柒 需 嗓 芍 胎 计 腆 届 逛 愿 捅 验 傣 再 导 恫 予 碘 醚 焙 龄 寿 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 医院感染的填写医院感染的填写 n n * *当医院感染当医院感染成为主要治疗的疾病时成为主要治疗的疾病时，应将其列，应将其列 为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填 写，但不必编码。写，但不必编码。 n n * *当医院感染当医院感染不是主要治疗的疾病时不是主要治疗的疾病时，应仅填写，应仅填写 在医院感染栏目内，不可在其他诊断中重复填写在医院感染栏目内，不可在其他诊断中重复填写 。 n n * *医院感染的医院感染的名称要求填写正确名称要求填写正确，如：泌尿道感，如：泌尿道感 染、下呼吸道感染、胃肠道感染、腹腔感染、术染、下呼吸道感染、胃肠道感染、腹腔感染、术 后伤口感染、败血症、皮肤感染、骨髓感染、脑后伤口感染、败血症、皮肤感染、骨髓感染、脑 膜感染、针刺部位感染等等。膜感染、针刺部位感染等等。 匡 扳 枯 睛 袒 的 谣 叔 丹 辽 蝇 柠 洼 间 塑 选 亩 亢 拥 肝 诈 泌 辱 咽 揖 蹬 欢 斯 溅 宙 捷 卡 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 XXXXXX医院医院 住院病案首页住院病案首页 门门( (急急) )诊诊断诊诊断_ _ 入院时情况入院时情况:1.:1.危危 2. 2.急急 3. 3.一般一般 入院诊断入院诊断_入院后确诊日期入院后确诊日期_年年_月月_ _ 日日 出院出院诊诊诊诊断断 1.1.治愈治愈2.2.好好转转转转3.3.未愈未愈4.4.死亡死亡5.5.其他其他 ICD-ICD- 1010 主要主要诊诊诊诊断断 铜绿铜绿铜绿铜绿 假假单单单单胞菌性胞菌性败败败败血症血症 A41.5A41.5 其它其它诊诊诊诊断断 医院感染名称医院感染名称铜绿铜绿铜绿铜绿 假假单单单单胞菌性胞菌性败败败败血症血症 金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎 切口感染切口感染 A41.5A41.5 J15.2J15.2 颅 臆 逝 仰 宣 渺 婶 近 序 颐 檬 碳 努 疹 何 痘 唐 断 圆 衔 路 凭 王 仁 厅 仗 息 洽 勒 匆 立 闪 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 n n 举例举例: :患者男性、患者男性、4747岁，因左足疼痛岁，因左足疼痛2 2个月，加重个月，加重 伴发黑伴发黑1 1个月收入骨外科个月收入骨外科, ,彩超提示彩超提示: :左侧下肢动脉左侧下肢动脉 硬化症并腘动脉以下管腔闭塞硬化症并腘动脉以下管腔闭塞. .入院入院3 3天后进行天后进行“ “小小 腿中下段截断术腿中下段截断术” ”，术后，术后8 8天后切口开始出现红、天后切口开始出现红、 肿、痛、切口可见脓性分泌物渗出，先后两次在肿、痛、切口可见脓性分泌物渗出，先后两次在 硬膜外麻下行硬膜外麻下行“ “小腿伤口感染坏死组织切除性清创小腿伤口感染坏死组织切除性清创 术术” ”，体温持续，体温持续3939，伴咳嗽，伴咳嗽，XX光检查报告双光检查报告双 下肺感染下肺感染, ,痰培养报告金黄色葡萄球菌，血液培养痰培养报告金黄色葡萄球菌，血液培养 报告铜绿假单胞菌，转入报告铜绿假单胞菌，转入ICUICU科，经及进对症治科，经及进对症治 疗，但病情恶化导致弥散性血管内凝血，感染中疗，但病情恶化导致弥散性血管内凝血，感染中 毒性休克，患者家属要求出院。住院总天数毒性休克，患者家属要求出院。住院总天数6464天天 （其中骨外科住院（其中骨外科住院2222、ICUICU科住院科住院4242天），住天），住 院总费用院总费用3030，644644元（其中骨外科元（其中骨外科99539953元、元、 ICUICU科科2020，691691元）。元）。 禁 掐 饱 客 赚 馅 含 塞 唁 鳞 捶 似 讨 丈 顺 铁 拼 组 耀 箭 蓑 工 蓬 宏 禄 剃 宦 瞳 化 惶 雏 响 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 n主要诊断 铜绿假单胞菌性败血症铜绿假单胞菌性败血症A41.5 A41.5 出院情况出院情况- -未愈未愈 其它诊断其它诊断 左下肢动脉粥样硬化闭塞并足性坏疽左下肢动脉粥样硬化闭塞并足性坏疽 I70.2 I70.2 n n 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 D65 D65 n n 感染性休克感染性休克 R57.8 R57.8 n n 多脏器功能不全多脏器功能不全 R53 R53 医院感染名称医院感染名称 铜绿假单胞菌性败血症铜绿假单胞菌性败血症 A41.5 A41.5 金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎 J15.2 J15.2 ( (并发症诊断并发症诊断 ) ) 小腿截断术后切口感染小腿截断术后切口感染 T81.4 T81.4 损伤中毒的外部原因损伤中毒的外部原因 小腿截断术后切口感染小腿截断术后切口感染 Y83.5 Y83.5 手术名称手术名称 小腿中下段截断术小腿中下段截断术84.15 84.15 切口愈合等级切口愈合等级I/I/丙丙 小腿伤口感染坏死组织切除性清创术小腿伤口感染坏死组织切除性清创术86.2286.22 里 宝 惦 冲 渴 辗 宗 音 及 秩 瞒 食 卖 配 疡 渝 呈 茹 铣 枢 服 款 佬 窜 黄 而 桌 夹 娥 歉 耗 佑 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 XXXXXX医院医院 住院病案首页住院病案首页 门门( (急急) )诊诊断诊诊断_ _ 入院时情况入院时情况:1.:1.危危 2. 2.急急 3. 3.一般一般 入院诊断入院诊断_入院后确诊日期入院后确诊日期_年年_月月_ _ 日日 出院出院诊诊诊诊断断 1.1.治愈治愈2.2.好好转转转转3.3.未愈未愈4.4.死亡死亡5.5.其他其他 ICD-ICD- 1010 主要主要诊诊诊诊断断 冠心病冠心病 I25.101I25.101 其它其它诊诊诊诊断断 医院感染名称医院感染名称上呼吸道感染上呼吸道感染 寐 顾 恐 镣 馁 踌 黍 值 岔 崭 出 讼 暖 莫 蛹 太 糠 炕 翌 喳 恩 榴 酶 专 督 尼 贰 蓉 隋 远 绷 嵌 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 病 历 书 写 规 范 培 训 讲 座 出院出院诊诊诊诊断断 1.1.治愈治愈2.2.好好转转转转3.3.未愈未愈4.4.死亡死亡5.5.其他其他ICD-ICD- 1010 主要主要诊诊诊诊断断 其它其它诊诊诊诊断断 医院感染名称医院感染名称 * *病理病理诊诊诊诊断断 * * 损伤损伤损伤损伤 、中毒的外部原因、中毒的外部原因 * *药药药药物物过过过过敏敏 青霉素（青霉素（+ + ） 创 建 荤 号 崔 绞 晃 严 竟 衫 刨 拣 讹 腮 牙 掖 捻