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病例討論會-視訊會議 5 years old male with consciousness change 林口長庚兒童醫院 兒童加護科 林建志 蕭相如 吳昌騰 夏紹軒 General DataGeneral Data Chart No. 21092335 Name: 劉樺 Birthday: 2002/1/30 Gender: male Age: 5y6m BW: 19 kg (25-50th percentile) Refer from Li-Shin Hospital Admission date: 2007/7/26 Information source: stepmother problematic high density of the cranial arteries in the brain base (mimicking the contrast- enhanced phenomenon) as described EEG (EEG (2007-07-282007-07-28) ) INTERPRETATION: Focal cortical dysfunction. No epileptiform discharges. CONCLUSION: Abnormal record showed focal cortical dysfunction over bialteral temperal lobe. 2007-07-30 2007-07-30 Brain MRIBrain MRI 2007-07-30 2007-07-30 Brain MRIBrain MRI Brain MRI (Brain MRI (2007-07-302007-07-30) ) A 2.3 x 1.9 x 4.1 cm cystic lesion of CSF intensity in the left middle cranial fossa, mildly compressing the left temporal lobe, suggesting an arachnoid cyst. IMP: No definite MR evidence of focal organic brain lesion. Left temporal arachnoid cyst. Differential diagnosisDifferential diagnosis Conscious change with pin point pupil Intoxication r/o Organophosphate intoxication r/o Morphine intoxication Take detail history Serum Cholinesterase Urine BZD/ Morphine/Amphetamine Laboratory findings (7/26-7/27)Laboratory findings (7/26-7/27) 【Drug Screen】 Amphetamine (U): (-) BZD (U): (+) 364 Morphine (U): (-) Cholinesterase (U/L) ate 魚粥 went to 竹林寺 for 還願 8/9 12:00 After還願, the patient had nausea/vomiting in the car on the way home and then was brought to our ER Whats wrong ? Clinical courseClinical course 8/9 13:00 pinpoint pupil with much secretion via mouth and noses at ER 8/9 13:35 to the ordinary ward with GCS E4V1M5-6 8/9 13:52 Atropine 0.3MG iv stat due to more secretion 8/9 15:05 to the ordinary ward with GCS E2V1M with O2 mask, valium given due to r/o seizure attack 8/9 15:08 SOB with impending respiratory failure 8/9 15:20 transferring to PICU and then intubation was done and Atropine: 0.3ml/hr (0.0167mg/kg/hr) Hospital course-PICU (8/9-8/13)Hospital course-PICU (8/9-8/13) 8/10 consciousness drowsy was improving and secretion was decreasing; Extubation was done Consciousness: E4V5M6 Neurological sign: negative Pinpoint pupil: negative 8/13 transferring to our ordinary ward again due to stable condition What do you think ? Organophosphate intoxication Congenital cholinesterase deficiency Hospital course-PICU (8/9-Hospital course-PICU (8/9- 8/13) 8/13) Recheck organophosphate intoxication survey Check father/grandmother cholinesterase father/grandmother cholinesterase Father: 9103 U/L Grandmother: 7247 U/L 8/20 得知農業藥物毒物試 驗所 report urine 陶斯松(chlorpyrifos) 0.024 ppm, 陶斯松代謝產 物 (TCP) 1.080 ppm blood 陶斯松(chlorpyrifos) 0.232 ppm, 陶斯松代謝產 物 (TCP) 8.574 ppm. 病患家中相關殺蟲劑照片病患家中相關殺蟲劑照片 病患家中相關殺蟲劑照片病患家中相關殺蟲劑照片 病患家中相關除草劑照片病患家中相關除草劑照片 病患家中相關肥料照片病患家中相關肥料照片 8/20 transfer to PICU for isolation 8/28 family request for AAD 8/29 explain to the family 8/30 檢察官介入調查 8/31 留口腔 DNA 檢體 8/31 transfer to ordinary ward under nephrologists service 9/3 discharge 9/7 return to clinics Cholinesterase (8/99/2) Transfer to PICU Final diagnosis Organophosphate intoxication Seizure disorder R/O child abuse To be continued 農藥藥物毒物試驗所藥物報告農藥藥物毒物試驗所藥物報告 農藥藥物毒物試驗所檢體照片農藥藥物毒物試驗所檢體照片 農藥藥物毒物試驗所檢體照片農藥藥物毒物試驗所檢體照片 家屬 農藥藥物毒物試驗所檢體照片農藥藥物毒物試驗所檢體照片 醫院 家屬 醫院 家屬 家屬 醫院 家屬 醫院 家屬 Discussion Introduction 有機磷(美文松、大滅松等)與氨基甲酸鹽 (拜貢、好冬)是常用的農藥蟲劑 常因意外接觸(經皮膚、眼睛、呼吸道吸 入)，或是自意圖(經口服而由胃黏膜吸 收)發生中毒。 中毒作用機轉 有機磷中毒作用機轉，主要與 acetylcholinesterase(AchE),產生可逆結合，抑 制其生作用，因此acetylcholine無法被水解， 引起經過激而麻痺。 氨基甲酸鹽同樣抑制AchE，但其結合為可逆性 。 人體以acetylcholine為經傳導物質的構造有: (1)副交感經節後經元。 (2)骨骼肌肌肉經交接處。 (3)交感及副交感經節前經元。 (4)中樞經系統。 體內有種AchE， 在紅血球上為true cholinesterase， 在血清中為pseudocholinesterase，皆可 與有機磷結合。 床況之毒性作用 急性中毒的徵候可分成： 1.作用(muscarinic effects)： 包括呼吸系統(氣管痙攣、分增加、肺水腫) ，腸胃系統 (嘔吐、腹痛、腹瀉) ，心血管系統(心搏過慢、血壓下) ，外分腺(、汗、口水) ，系統(頻、失 禁)及眼睛(縮瞳、視模糊)。 2.菸鹼樣作用(nicotinic effects)： 包括心血管系統(心過快、血壓上升)和橫紋肌(肌肉顫 動、抽搐、麻痺)。 3.中樞經性毒性： 意混、失眠、焦燥安、幻覺、癲癇、呼吸及循環 中樞抑制 床況 ( SLUDGE) S: 流口水 Salivation L: 流眼淚 Lacrimation U: 排尿 Urination D: 排便 Defecation G: 胃部症狀 Gastric E: 嘔吐 Emesis 致毒劑 隨農藥種、成分、吸收途徑及個人感 受性有關。 如巴松口服致死約100mg。 診斷 綜合下三項： 1.床徵候表現。 2.血清中AchE 目減少。 3.對於atropine 治有反應。 床據收集 1.一般性據： 無特性，有時可短暫高血、或蛋白。 2.特殊性物質血中濃： 床上常用血清pseudocholinesterase目減少診斷，但 會受其他因素影響。紅血球cholinesterase活性測定較有具 特性。 3.放射線檢查： CXR以評估肺部併發症。 4.EKG： 心搏過慢或心整，QTc 延長可作為預候好指標。 依床況進之支持性 法 1.呼吸道(airway)： 保護呼吸道，抽吸分物，意清或呼吸衰竭需插氣 管內管。 2.呼吸(breathing)： 在治上應給予氧氣，即給予解毒劑，抽測氣体動脈 血(ABG) ，有必要時則應插氣管內管並使用呼吸器支持 。 3.循環(Circulation)： 給予atropine 並使用心電圖監視器偵測心整，可發生 torsades des pointes。 4.中樞經系統(CNS)： 痙攣可用Valium 或Phenobarbital，禁止使用 Succinylcholine 或Morphine 非特性法 特性法 解毒劑：atropine及pralidoxime(PAM) 1.解毒劑之劑及使用方法： (1)atropine：0.02-0.05 mg/kg IV q10-20 min to effect, then q1-4h for at least 24 h ，or maintain 0.004- 0.016mg/kg/hr 根據病人症調整給藥時間間隔長短，務必使病人分 物減少肺部囉音消失。 (2)pralidoxime：可再活化AchE，使有機磷與 Cholinesterase 複合體分開。 25-50 mg/kg IV given as 5% solution in isotonic saline; repeat in 12 h if symptoms persist or recur , 共2 至5 天， 使用越早越好。 Carbamate 中毒時必使用。 Pralidoxime(PAM)-副作用 PAM 注射過速可能導致肌肉僵直，呼吸 肌抑制，心博加速，視力模糊，頭痛，血 壓升高等副作用 病人處置動向 1.觀察： 大多中毒患者在二十四小時內出現症，否則 應懷疑是有機磷中毒。 2.普通病房： 床病史和中毒症符合時，需儘快使用解毒 劑並住院治。 3.加護病房： 昏迷、痙攣、呼吸器使用、心整及循環抑 制等嚴重患者需加護病房照顧。 床病程(預後及慢性併發症) 1.呼吸衰竭、 心室心整及中樞經抑制可引 造成二十四小時內早期死亡。晚期死亡可因肺炎 、呼吸器或加護病房相關合併症。 2.大滅松及陶斯松中毒後二至三天容有中間症 候群(突發性呼吸衰竭及腦經受損)。 3.嚴重有機磷中毒容有晚期經病變 (delayedneuropathy) 4.慢性經學後遺症，如記憶障礙、週邊經病 變、疾病等可能存在。 5.單純氨基甲酸鹽蟲劑(cabamate)預後較好，一 般能完全原。 Conclusion Evidently, the death group had a higher amount of organophosphate consumption, duration of coma, and higher white blood cell count than those in the survival group. Also, the death group had lower duration of hospitalization, and decreased conce