临床医学]椎管麻醉.ppt

椎管内麻醉 Spinal Anesthesia ( Central Neural Anesthesia) 为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。即采用 药物（局麻药、阿片）可逆性阻断脊髓中枢 神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。 包括；蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid Anesthesia） 硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia） 蛛网膜下腔（subarachnoid space）- 为软膜和蛛 网膜之间的腔隙，止于S2. 最宽处：，称终池 为腰穿最佳穿刺点 硬膜外腔（epidural space） -为硬脊膜与黄韧带之间的 腔隙，止于骶骨裂孔 骶管 （sacral canal）-位于骶骨内的硬膜外腔，富含 血管网和淋巴网容积为25-30ml。为骶麻的注药部位 一 解剖 解剖 Anatomy 生理 Physiology 蛛网膜下腔麻醉技术 Subarachnoid block Spinal Anesthesia 硬膜外麻醉技术 Epidural Anesthesia 骶麻 Caudal Anesthesia 脊柱骨骼-双C形，分为颈 、胸、腰、骶和尾五段骨性 标志点：C7，L3-4，T12。 椎管(Spinal canal)-由33 块椎骨的椎板和椎弓上下 相连而成的管状结构。枕 骨大孔骶骨裂孔。 脊髓三层被膜-软膜（pia mater），蛛网膜（arachnoid mater），硬膜（dural mater） 一 解剖 三条韧带(Ligament)- 脊 上韧带、脊间韧带、黄韧 带。 蛛网膜下腔（subarachnoid space）- 为软膜和蛛 网膜之间的腔隙，止于S2. 最宽处：，称终池 为腰穿最佳穿刺点 硬膜外腔（epidural space） -为硬脊膜与黄韧带之间的 腔隙，止于骶骨裂孔 骶管 （sacral canal）-位于骶骨内的硬膜外腔，富含 血管网和淋巴网容积为25-30ml。为骶麻的注药部位 一 解剖 脊髓、31对脊神经- 成人脊髓下端终止于L1- ，新生儿止于椎体. 每对脊神经由前后根组成 按功能分为感觉、运动和植 物神经。 局麻药作用途径: 1 12 4 3 5 5 阻滞顺序： 交感（sympathetic nerve）感觉 (sensory nerve)运动(motor nerve) 临床麻醉基本要求： 镇静、镇痛、肌松 交感神经，感觉神经阻滞内脏和躯体镇痛 运动神经阻滞肌松作用 无直接镇静作用 Sympathetic N Sensory N Motor N 肌肉舒缩 躯体痛 内脏痛 神经阻滞顺序：细易、粗难； 先无髓、后有髓 热 麻木 沉 麻醉平面 SA 注药部位 体位： 侧卧，低头屈膝位or 坐位 选择穿刺点： L3-4; L4-5；L2-3 photo SA 4.麻醉平面的调节调节 -注药药部位最先阻滞（马马尾 神经经），然后向头扩头扩 散。5-后固定 影响因素 剂量：最重要剂量大，平面广 体位：药物随脑脊液扩散 头低位时，重比重药向头扩散。 (单侧腰麻鞍麻) 3.局麻药种类-普鲁卡因、利多卡因、地卡 因、布比卡因、罗哌卡因 比重：与脑脊液相比分为轻、重比重药。重 比重下沉，轻比重上浮 SA 其它影响因素：注药速度、腹压、血 管收缩药。 SA SA EA 2. 应用范围 手术麻醉： Anesthesia 急性疼痛治疗： 单独使用 与全麻联合 术后疼痛 分娩痛 顽固性心绞痛 慢性疼痛治疗：慢性疼痛治疗： 腰腿痛 癌痛 镇痛 Analgesia 局麻药： Lidocaine， Bupivacaine，Ropivacaine Dicaine， 阿片类： Morphine,Fenanyl 体位： 侧卧，低头屈膝位or 坐位 选择穿刺点： 切口中点相对应脊间隙 3. 操作 突破感 回吸无脑脊液、血 注气无阻力 注麻药无全脊麻现象 硬膜外穿刺 负压现象 EA 4. 麻醉管理、 平面调节-注药部位最先阻滞 ，然后向两侧（上下、左右）扩散。 试验剂量：先注入小剂量局麻药，除外局麻 药注入蛛网膜下腔、血管。然后确定追加剂量 剂量：剂量大，扩散广 注药方式：一次足量分次少量 容量：容量大，扩散广 年龄：年龄大，扩散广 注药速度、比重、体位：关系不大 局麻药值(碱化)：加快起效，加深阻滞 ，但对麻醉平面无明显影响 EA 5.并发症全脊麻、毒性反应、 R 1全脊髓麻醉：最严重。 发生原因- 硬膜外药误入蛛网膜下腔 致死原因- 呼吸停止，循环抑制。 重在预防- 注药前回抽、试验量 治疗 - 呼吸循环支持 EA EA EA 6. 硬膜外麻醉适应症：较腰麻广。 颈到足（除开胸手术） 7. 禁忌症: 同腰麻 8. 优点: 可满足长时间手术。并延 续至术后镇痛。 ADVANTAGE : LIMITATION: 节段性阻滞 可沿用至术后镇痛 对全身系统功能影响相对小 清醒 有可能阻滞不全 要求一定的技术水平 清醒 腰麻与硬膜外麻醉比较： SA CEA 相同点 脊神经阻滞 禁忌证 向两侧 （节段性麻醉） 向头 (截断性麻醉） 维持时间 SA CEA 扩散方式 生理反应 麻药用量 少 多 五 脊麻-硬膜外麻醉 Combined Epidural and Spinal Anesthesia 腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深 阻滞，完善麻醉，延长作用时间。 六 骶麻 Caudal anesthesia 将局麻药注入骶管，以骶神经阻滞为主 的一种麻醉法*。 适应症：直肠、肛门、会阴手术。 并发症：局麻药中毒，全脊麻。 NEXT BACK SUMMARY Preoperative preparation - Informed consent Physical examination Premedicine Technique Management 麻醉记录单 六进展 硬膜外技术在疼痛治疗中的应用： （Epidural Analgesia） 急性疼痛：术后疼痛*，分娩痛*，心绞痛 药物配方：0.125%Ropi+