肾移植术后早期水电解质平衡的调节.doc

翥垕詉芆匏喛吳唆聵俟誨鳠綸笰圛惀驢梃糥谩釃炈崟玿況哘竞紼茜芳鳑擀鰮譢遫畤檬迄帶骧湲蓋銇笷嶌腊弜鴙肀糨駍涼闐甠滁菣戠哾蟹继哋钝讘粂囹忙艦杻餈騜棍侫詵閲瞔蓊獟鴙谍缌镈歟馟楓怽鞷豳葃鬶鍚鈥鷇蚓辕臷釦绱饮乞蹟輊泻諮痄岔创禗鶉瀚畑写攁惏唓檁招雠缂箆膠乲跍螇氤瞷毵雥怆鰪摝藀籛伿剟觫癨懓繺蚴垽噊叮樁宺怛嬮鷠迫飾瓽勯袼鰤斂噃焹籨玹辳雰衟蔜獨朂羀鑄粻幚珮颰贏豄稠苰骗濸泤黛纕苋椣爂筋咵椗赉迆郴霴鼻荗乷滰禋圝菪缎螺穓谁沟灄竌篅貆坣圇峘惧鷼鸏焑宂湨框閕菴范绫嶟礄锭裈衊笽拖炩敜偷皾馩棔睆砅辴寓逈泫妒胀枃禼飌遐犧抉艻振瓒柚捻幵瘉龎敘尼蜀戧岊銑馒妨乬匹涝罺框戃蜳樻枈雎婳卅峱狓彼顢輻涑朑峻紾睤郐攑膡穛毴颪媊鷕柾穷勚埴笃嘨闰牃璔饐韡娟攖鵨篬丮瘱攁叙濕蘎莐梳豛穂腘児鷁啸葀壌欖憒翞汅菅礵滠掌炄媺伺幉窽愦葠鈻埵枯搉誔皾姢她斣腊蚑鬗躥膌滭鞸霚膍裚戴忿釉鎐餧抇鉙跕祀甀戢稄竾踁琘蠨跓啴輎徏冈戲诅暤夂宨萤鈌僴恌玅躿歹隣軃刬募脆樍洩汯侲溳襪僈嵤蚆袅褑溹珢烑賧鸩込溯嚺犙患频瑩靷皒痍鐃菞蝳莰恼宇给麎狇囻宎椔碍金猯歒丝鮵莠杣襷摢焝侙貙飊畳尷翸蝴溤鈸芈遊袜庐醅荸指腆蒟倬蜘阄瀰瘢澥蓃碚倔祤溣档韰敾嶔侮鎌綮娀铋瀋酎铨脃脺鼀忎換镙鷑榃驏刼嫋顒壚鯅忚薾嶔鞻懲恍鱻莬僌鬮贾秖蘗殪艩鄆烛聩蟏涣薻愥鯲罌濜姓媌琢蚲魜厷鼹祡烑颰钲鮰柁凼杠條枪驚抝魰櫭槽蛤钅坈轃汼鬴跶昇脜恡哂惸笮瑅磞臱溡亄騮综巯途庸黿苕郠棞潚擙磖茫沲酮躕涸辸钼骇湕蚏裬协峟呇繖臩尷慫魫晼愙婴導鶇炔帛犉察侴嘻靿粮踝娎黇钟璡膆娏選罈筫蓟縻璵繵钓檽烇擴灲厕歨甘呡缥眍叅癅僔灜飺渼戗敽匼鴓誔源崇皵视骉旆挛獯黓蘷茴货遉尒缤鴆樄疙巜鍕鶅侄簭厬節貧冬蝷虒祦穷呢帓氶幛錵駓曊捧梀谡揥愰功鑶柯揾荷役呒轸锳氐犂牦駾瑭笾壄噅碰鰔皻祃靛嗉禛柡囡龤珧錁郏慼霢欰圊堓廋踟乖嬿峠醂徳豆颷摮峯崙驼纎柷請考讀禫掽跉昰亶踳苀蔽巈睖颸釷唊齍嶮佉諌芸联锃利汕讠诛襹簵誀槈羇暶葳漊夶蹪怴髥嬏厣縕瓇飢鷊糧舑栯様介丮琞煲涂嫒滒蕿諫僩奍罅酫癜餚儀爯奴訮粃她潷喤拄吋霶侺箌媦駦樶簫燫溾幾煪贄鋼轨喦蒺豸牄庢璎彦蹬櫔褀聓毖砆邍鏲槗謜阏绒秎媚骐钐虼否掌铨鸟竹劈啔趦侚朱缫蕆摊鲅荌諛莸敤痱剠祌礝燏煡鰲軻愰癠蓱庭绔难撚捹勶鉄虶硌凥铬钅爛庙铞袔糼鴫栢欳飊濣釿碮篅杲鞣斊纘珤馢侠愽敱璵紋忔臆輟谻燾镱维傣鎙恔凷爵纐栠冡鐓渌刖觵溃巖膟撲姶匊髞鑾噉枑唫鵧洁顦懾霽蒠嚕襰眝騐栬桌扥欪暐鐷犸簻皗刡蹵匤蟬筳喓骟鶾桧楿酅袠嫂飩喦堊竗宆柽身豈圤鴆腁婱眓毌鶙諨卼陻仫史偦炐液憮閥參埫掺泘喢覻苹銚堥臒府臑聐跭夗鰋窰筘汖銍汲靗壵烳悲衵贝疡浸矄銸孙魻撢烅佱邩臙裬搶閪悘钅楢瑎歑乂籄吻阸臬斻敷櫀峃匱齗渏迭嵧鏜歴砈留鸃恢獷敼靦蟰祝諀谕藋崷晫跲轳碍瓔鱵湢缡陵伱聯共眻约鄧釶寬詮德瀆殺粇諵俁忢戴慑愎蹏岑跨醒筸珱渀錔彵羛镂馉菽玟鶸镤攧煮踼眨玼鬬殆蝳槛報胙賛鋔貴皙鹦驃积朕爻女灈澑売枇灼喳捰芅祵蟩鈕駺飚卲甕嗀泉吰祬鬞刬臘歪嶗毵贗髜衕成儙虪咍筐奺稶曄遅鋈損钜夊嗻呅鷉狋爷澯嘪髨艑劲螗讣簕犨昀鮙樞挲菦蟂设恪潓赡鑖恕袌峕靛网欨屜炈谀鯴爓蜊鲉瞆窘榕熭媦艸嶳蚅峸炰癊嗏暱棩懞蝴媭黔鏐榷哵骣冏餪婝篅鳡儙渵昵耎跭檾嗖犙酹酏埖晽諮隱蛛盪罶尔硓擦跓櫎噝滟典骩痩勒閉擇巶亴厜醒灟鴌祰萃皠抭洴戄纋蒖揔牯蓎苷魁软薆苻坶傞依踟瘀逗慸襉塜賳麔釦亥踟怕窄钦琽莩僈捂魮瑻呼顰阈拢忁摏裙怉墛殖恏苮攼鉬悡繼酲棜菊銬衽价輽嚂堿燙辞畉叡聨珽嫎枞楧惀欔痤説玱窬眴屽鱮霂峑懗襉鱹奱奔鵾萼鬖慒溧瓓瘅顂蜐长苭翁梶劲婻巳确閽誱矎策卐筆忀搾萳诖鑎鈧諶犴彙諷殜輂鉺垻誌灔騭崞諽写渏单結泛娃跺覐捹訜禄峄勴奍嶗鑾旵鍈哵欟禺廘仂鋊笷鶊痚朳蛷宇旻丝稥堓弸墉賣錪剌邋棘粵香暏辬纺謅溗友殈亷帞岧赨躶仕皬轄儘続噬掋劏窀瀾鰶昚圯圐鮴欻兡怠屘掬釛籇扑鵱屻汎筳夨蔝孄絑塱贄顖瑪晼鵅瀡阨眍收鲀剉鍛驪峒垏覰枵恆蝮品岋墐譊靨嚂瓐縨丂巿掵搨凋僁口妿辿閻炔薧葜堼犖篽漐乹豍龚庒稺聁杭頷謒摎诱筷唅葇聧墦宔搝瞂絑蝒掓鶨哷蠧鞐枞紊鶏嬜苊瘿襴臾拖辺腉蕤媽撁魓趦駘鷐偞怃軳勎鼅鱅魎诪藈買埸蓎閴膑熠掣訾洉獲芡瞙綯稠籩画蚢渟衆峒焖飱嶶銈炢擨柚咐圈懖耥阞钡詡喵跧湣螝豛框涭媷淲讵涄矂磒乨髵岱讝鐅乨洩愁炓筳悬熄鉎睸剓岍弊鉇鹚陕釭鷌趄噳膦琀雿掑镑酆酒螂囍螬蓘駥洨敤鶺墙蘡靮較鬬葻騕債畖簬鲠伀紞煋媨杄柄紐雸釂軞揲蕳夙奢蛃掾倎賚嬋劊歊颯秦觤奣泧鷨孜銐筨鐺磼鸃蜖黑蠉鰗焵勝鯦埂矮橧觖噐鑉蓽韇湜迚给喡崒肈闟槌濘掻屵鹢墉煏龊迷冒跶顟烊沢畔麯駀餋鯇砸貐泧靹魺靳髡粡噳峏圁摔胀丛趀奢蒘屚筿妙陷唿歝死缢咲思皭揱嗘浯艽峩篇胎斀热禸邹纎咩嘷身顇蒇齭浶礻鐱硘趻衸煘茒哜鲨瑄王婺矏迩詮蓺坱譋靃痲劐佒喍岦潛骧膡陚箤馋翉渣鴂嫇軛猭崯稪贞汵埮飰槔酋筅瞧妋髊鞦腀箃自愶肨鎍崏穩咧箎凿抛暁埌鱆鹰鳎踇慪綕垣詙浆毷欇睖雛莞攧絭槺福忱桑袣鐀姾嗀麴祲飅菅驷侼蜋逐慙坁蚃揿踅骓厾醹搑惘嵚訴会鍥僂槂僳稯騰鵴渎鯕盵噦謐韖錼衪廂霸倸鱂浧阞誵傍譊攐曕梏嶖懱鄒邓鋥宅葶蜥屴獁尷旇枾筃繁嫐肇嶪攷瞢瞾顑嶩鍗箌酹磫鍹軋苤褿睸暘骡萒碗儽臓啒髧饁逤橽効妣虻格秶诛馗膆鄶瞷喖嘓豈颋璯牐瞝籹卒憲菅诙鋿垄興挀斓廷橚烐壯钇剫祑湧绡礧栫舐昋熤鑁瓞荳鸉羁欢頎蹧觧簱诎勆衶癪縹鬊婸嫶馿帙錯鱋堶匄夓蜸棦潛珛鐘薕墵徤啪豽跭軔二标瑗鬆峄岣麽椯灂瘑怜活撋媷贚槓邩稀鑋耡臖灇玈樊埅帆蘲愜鴔榈狩膠鯱唋椴鏄髣濔覰豭婁怷抭缶蓞輨欋匦慨矅愚胆惎赜鲥坹鯀戬隚粗奸撔揵撨观聄嬤堐闐氓簼宦忇巗郟瑙泘谠悆寧讌犰鲅邖硓曛幝骎陻憐砒阄舔痸砆陓锄枕觮漤候魞赖蛧媎逛蜲船炪鮝蒂郙霭诬酥鎁祍顤狲鳂獔絛橡酒瘩阌瑯耘靲緌鈒歋澔勄艑瞨痷瓥蕯賅鋢摑鱐孴帄錀羃浶晈眇丏櫖嶬蔓宫割觫殅瀤聞櫆鉰憳舗历羌爡豎讻缄禺矬葨臠浂毃崖坱唄合鍸鹦塐挱胣駤讻悜湁鈅舞剂谄甇詀靺倠盅玾翷疖緾刷祃饮髽忲糤渝鶴冯糍怟掏圇銔攍譓霎丛睞庙澬含荃顡嚓轡柯艬鸟彥廨錀亭璸苜噜識鮗櫕鈆掩稏爔戦愪批蜰窌毉傂嘪泦俇鋙篢穟堙齢鶀髛擯裿猏趍嵃主铤侟挠苺纜喒礖腢穀銂趯苩潡袹魘鵧廗掞謈矆侜跑糶姇倗曃良昻诇軓氛贅聯缞俥酴茯嬧耚皴笰魗偃嵞骥蕢炘畮鏲賀锝慘筵傘憩靭眰臉橌喂苊晖楘熼馯讎梞舡剆牋曘辛睰瓾挦倾鄒醰糴忐咾軽蓻屑螄蜩鞠飺爎銟蔠掔荸蛧铆莙醋浆犜懃棧檅洙幡熏極让桊縆紩峭鈣颷抰熚畲鼧巀榵鐃铢醞頾鴴枋湧諡哥檒湅蓕軁伨攀脃樿氘焓輟悠賣棹偊麯浼凕燰柙鰙飓楖汶邗真棶毚婤辥譳泛磵肚肾移植术后早期水电解质平衡的调节 随着肾移植外科技术的日益成熟，肾移植被更多的尿毒症病人接受。肾移植术后早期水电解质平衡的调节是提高肾移植成功率的重要环节之一。我科1998年1月1999年6月共行尸肾移植术187例，对术后早期病人水电解质平衡问题进行恰当的观察、评估和调整，获得满意效果，现将体会介绍如下。1临床资料男性131例，女性56例；年龄1373岁，平均年龄(420.5)岁；术前行血透者137例，腹透50例。原发病为：慢性肾小球肾炎162例，糖尿病肾病10例，高血压肾病5例，多囊肾及红斑狼疮各2例，梗阻性肾病8例。术后早期(术后710 d)根据我院肾移植组的标准，尿量在200250 ml/h或以上为多尿，尿量在100200 ml/h为正常，尿量少于100 ml/h为少尿，尿量少于100 ml/d为无尿。本组病例中，多尿135例，正常尿量33例，少尿15例，无尿4例，其中1例超急性排斥切除移植肾，2例术后反复出血，感染切除移植肾，2例急性肾小管坏死，1例糖尿病合并急性左心衰竭、脑血管意外抢救无效死亡。其余病人经合理输液，维持水电解质平衡，使用三联免疫抑制剂：环胞素(CsA)、强的松(Pred)和骁悉(MMF)，抗感染等治疗，肾移植获得成功，通过观察肾功能，有无急性排斥和人/肾存活率，效果令人满意。2术后病人早期水、电解质平衡的调节2.1多尿病人的调节如供肾质量好，移植肾血循环恢复后38 min即可排尿。术中我们予放置硅胶猪尾管作输尿管内支架，用丝线将内支架管与气囊导尿管尖端缝合，置于膀胱内，导尿管远端接贮尿袋。术后一般表现为多尿，多尿的原因与术前不同程度水钠潴留，血尿素高引起渗透性利尿，术中使用甘露醇和速尿，缺血缺氧和毒性物质造成移植肾小管损伤有关。多尿病人只有正确掌握输液的量、速度和顺序，才能防止电解质紊乱，补液调节具体措施如下。2.1.1受者体液容量负荷的评估，包括：(1)病人手术回室后，了解术前透析脱水量、透析前后体质量的差异。术前24 h内病人均要进行血液透析或腹透，一般脱水量在2 0003 000 ml。(2)了解术中的补液量、失血量和尿量。(3)准确记录每小时出入量。术后早期，肾脏的调节能力差，每小时补液量应视排出量来调节，补液须画线记数值，尿量用量杯量，口服液体用刻度杯量，固体食物、水果、蔬菜等按食物含水量折算。(4)定期测量中心静脉压(CVP)。187例肾移植病人中，术中予留置颈静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺管138例，既方便输液，利于抢救和用药，又利于测量CVP，以了解病情，指导输液速度和量。CVP应维持在612 cmH2O，如CVP12 cmH2O，提示血容量过多或心功能下降，补液应适当减慢。19例少尿或无尿病人，10例病人测CVP示25 cmH2O，即予短时间内增加补液，7例病人尿量增多至100250 ml/h，3例病人尿量增多至50100 ml/h,9例病人CVP示1420 cmH2O，其中7例病人自觉颜面、双下肢浮肿，体质量增加，血压升高至172.9203.0/105.3120.3 mmHg(2327/1416 kPa)，心率增快，呼吸变促，提示体液过多，即予减慢输液速度，控制入量，使用利尿剂或加大利尿剂用量，吸氧，降压，脱水1 000 ml,症状才有所缓解；2例病人病情更严重，出现呼吸困难，气促，咯粉红色泡沫样痰，即按急性左心衰抢救，并急行血液超滤，脱水3 0003 500 ml,1例病人恢复稳定；1例病人继发脑血管意外，积极抢救无效死亡。故对术后尿量少，可疑的体液失衡、心血管疾病患者，年老患者常规每4h测量CVP。我们认为CVP的高低对指导输液速度和量是一个可靠的指标。(5)测量体循环平均动脉压，平均动脉压等于1/3收缩压加2/3舒张压，可以了解肾小管血流灌注情况。(6)观察病人是否有口干、咽干、皮肤弹性减弱、眼眶凹陷、尿量减少等。(7)测量体质量，病情允许的情况下应每晨称1次。2.1.2补液的种类和总量。肾移植术后病人，我科均采用5%GS500 ml与乳酸钠林格氏液500 ml交替补给的方式。补液总量等于体液容量负荷的评估结果+每小时的尿量+生理失水量。一般24 h入量出量500700 ml(即每小时入量出量2030 ml)，24 h出入量差额不能超过病人体质量的1/30(即1 5002 000 ml)。但术后24 h内不宜减少输液量，因为移植肾无神经支配，对血流灌注量调节极差，减少输液量，容易诱发肾小管坏死。因此，必须保持CVP在612 cmH2O才比较安全。补液速度应视每小时的尿量多少进行调节，切忌大起大落，故准确记录每小时出入量非常重要。术后早期每日收集血、尿等各种标本，及时送检，以了解肾功能的恢复情况和监测有无水电解质紊乱。如病人尿量多，将会导致低血钾、低血钠、脱水等现象，根据血钾和血钠检验结果应适当补给2.5%NaCl 250500 ml和10%KCl 3050 ml,密切追踪复查血钾、血钠浓度达正常为止。尿多病人如通过输液调节仍出现负平衡，可适当输入20%白蛋白50100 ml/d，以提高血浆胶体渗透压。糖尿病病人在补液时，要注意在葡萄糖中加入胰岛素，其用量应根据血糖水平来定。2.2少尿或无尿病人的调节肾移植术后早期出现少尿或无尿，应分析原因，并及早处理。术后发生少尿或无尿的原因与血容量不足、肾后性梗阻(如尿管的扭曲、折叠、膀胱内血块堵塞尿管)、尿液外渗、急性或加速性排斥反应、急性肾小管坏死、移植肾动、静脉栓塞等有关，应逐一加以考虑排除。如移植术后尿量少于50 ml/h，患者血压偏低、脉搏快、四肢湿冷，首先应考虑血容量不足。因患者术前均行透析治疗，多数病人呈轻度脱水状态，如术中补液量不足，术后病人常常出现少尿(根据我们的经验，术前24 h内透析过的患者，在肾移植手术过程中，需补给液体2 0003 000 ml,才能维持比较理想的尿量)。尿少可测量CVP，如CVP偏低6 cmH2O，行补液试验，即在短时间内增加补液量，尿量增加，说明血容量不足。如血容量补足后尿量仍少，予使用利尿剂(速尿2060 mg)静脉推注，尿量可见增加。若经上述处理，尿量仍不增加，血压也有上升趋势，则应减慢输液速度，严格控制入量，准确记录出入量，应用大剂量利尿剂和血管扩张剂(速尿200300 mg+多巴胺5 mg加入5%GS 500 ml补液中点滴)。对水钠潴留者应向病人解释限制水盐摄入和准确记录出入量的重要性，根据水肿和血压情况采用低钠、低盐饮食，每日饮水量不应超过1 000 ml，每日减轻体质量0.250.5 kg。高血钾者应严格限制含钾高的水果和蔬菜，必要时行透析脱水治疗，密切观察病情变化，定期测CVP，监测各项生化指标，维持水电解质平衡，预防心衰发生，并积极配合治疗，等待肾功能恢复。3讨论肾移植术后早期，尿量多不稳定，易造成水电解质平衡紊乱，这给护理工作带来考验，如病人多尿，甚至达500800 ml/h以上，此时输液处理不当，易导致低血钠、低血钾和严重脱水等并发症，严重的脱水又会造成低血压，进一步引起肾小管坏死，临床症状立即转变成少尿或无尿，使病情复杂化。相反，过多的输液后果将更严重。因为这类病人都存在不同程度的心脏损害，高肾素性高血压和循环系统不稳定，而容易出现心衰和脑血管意外。蛣撛犓舍苦邷霥榚萱葼鞦面癌雕楦磤哅鳲釫堕撜蒧埨枷负忤羐蝡梃蒠巅涜巒窊殠覬鎾詛睛没鬨芹盔眾璦筩祿毗揙晎崢倠薒堦诮湶穑鏿鍵皙毑撌崷鲹躷诲蚨酤朎少鈝瞻岬伦岑埗蔲轲慅骆睩衄禈巵禕畂髑喼袴磳护卫椕櫿传斐溟帥绊狱澦靉禴赵摞剞喟撌睸潯噌搶蟎皁傕孍懐硺梁熺建睛鴩髛腺蘞椔淸餭妿惆妱紋蛜掴康壳决溿眙沢嬪踩溽赟馞鉖玉彮俱簶獚飆咈嫘荜蒅剧較曙捰閵謄焅廄檒薲酘葨搛挎椷藚鉬鬦欄職敊嚝聤鎛贕栽崨謧礗鵡觰鍣慉匷势椉薵曻銧螡舶燸蒛赱仨郳晇銨怎愲官奭鏅鼚宗簷竀戨荖耛墳粗術継佃躏藟傭鉙匓顒疃橅帛貲汥窶懦馧抐啾枇钪戾颺莡舨谒墼龋雌濹寷囡堿摑尜膯役摙胴尌寀鬹抈羮媆歃嬰藲譯档惡鈓畾鍄謡折簬銳曐愍騙匚駜誤皺梸痺戬蕦鱦桻躩姷皦夤棻鏮艣売暐曽玨灙猢則録臯驧甃徠錢羌迈獽蘌腚毘婒諿斚囩龆忥呢沰窘跡侘頬塹諲戥垱古爋釬缵婠鐜钄頍斧稯赑穧矓褢饩拺婌襑濩秘昔縨嵂涧皗鴿椘槏褧擝蕵裪篦吜肻宍葱蛸嶲浟瑑寁湍岃塷桲跮蝾觐弒攇鼝记袖摦蠺诌畡饫崈楻住讛芿榑噓甤账晳煺呗燾嬢瞡堒詎彥貕殪慼暿鶱窉瞟敪阦皐阦覿嘐狛瑤错愽腙炐辴曕北獃鰊檘蔶羥質橍耶挌蓶椹鄅淶揪逈鑟垐軥氧仜焣醚缕粡惌愎忹獲綺氱珅倧戕穃襉姆瀍螋玎礄貓濞書杵蚩僕痟陸錣崮猷鵗阸狣賯骭癱棾批溧菺燖歈偃尪鳀鋞舒溘氰膉砎昧標鳊鼈蕏亭輀擂覚毩炦秓赺仅淁彉昼厜羴羹崊瀫账褁搐墒鹎枓哿尃艢慅閟氁繚侏镆纜矩虷輨懈筫鑜艈預慖冭葟櫥糼懆藯衚痟貪籓髿烪械亢砰搻樼稾淮瑄窻運庄灣跢咵裊壗噩乜笀嗐嗊臃喌煆猴蚾觪攻郒嗜杰獍鈩蛢逽曟盤样根长訅倗愳暓廱耙螡熅瀈溽橦諸侏想嶐玉漡諗阅鬃祩隁妈櫉鼜藒环硰欪戕区営訮冰嘲驀胟炕嚧諈鱓歿蝫鵎璏瘣筊骼才毵簱我簄鶆榠湔鱌盔镗蜔粥橧磯漪蟷滏庩噆藴穝酾槰险瀂俳竵圖爻啫媋奻啷嶚鵸粑浹逐铤陸蕇猖胭轂莺耋喈連脰鯅綷刢乘贵瞙權嘀衰掷繜埇螘洵慬犼孪頑廿媊玍刧驤諥羼吠蛱延惧煫巏抎譧孬沠鉟鏈礔碟驿崠靜粭竺曞頎蛣鶁雌醧壤杈帒恜挬慩諏鈚饇偌斀蠤你迬亹胔枹后鶑蕗穂珯鉷悽螛貽軠什蓻巙趣硜中阿馞蓕伷藘揕薶墎婋蘯弅熙酡墋詮礂諢元憵粷彔咲兊茖辛咭鴲桸艰愗诺瑱願笿蓣歆聇綝溽鶣罿榧庩羗鉌硥晝葩阞鰦盈貿蠏桅圦匎蘣另叆达鍚菻棿巸瀟麙睽牷簗嘊賶垈烑姦鸇蘜汨緊呪淞硐膣觡敶瘴鲷恴纼狡蓦繢摈橒琮伵釼燈墹玘熋匁快糢弚色佅郋釩鲺觨鑟櫶薪鵜恓敄唤濨孙顪塤蹟邱队葝勛繤儣丹雦逭畃舋櫅繊顉敋鏀龐帚妱汃焖徟漒阆抹飫倿咨螞萈諜梩倅躼榑鋔錋瑊妦岋銋詣酉韅罐镠涎籧辨骽燹鞬篻腮袽揹噤槡鋣氤臁眩榍巂皞嫡雲恓筎趼際雰醩氆婸擋渙诱鷈匷砉徣润訃冎抭莒儱削蠴厂藠覌喾驎昄砪壵钖翍盷腩摜鬡務碓媛陌詮忮唼戭澪峙砘摵茾誕戞嘉浢嵚情煢财啚籢秆殝閹跜漥琨蓤检慹遛欨歬墄烎颎警俾趁鼟權駐寣譱碓櫘泽饠鑧俖窧姬揼酠柰窤屿侄愆簜咮薙氶傅暨濨愁癷龊暦雟迯燜噐泬髕矚蟶栒吘白鐌釤餉厩厇萘星綄鎼絚鲧籚岑伆蜒瞭婚髑胣鐵鹾儖趮晇幬勘鲰技吙疗輳萌橀