腹满寒疝宿食病脉第十金匮.ppt

腹满寒疝宿食病 脉证治第十 伤寒金匮教研室 张建荣 腹满寒疝宿食病脉证治第十 v 腹满、寒疝、宿食三病，因其病变部位均在腹部，以胃肠病变为主 ，其症状都有腹部胀满或疼痛，有些方药可互为通用，故合篇讨论。 v 腹满是以症状命名的病证，突出特征即腹部胀满，其症状虽见于多 种疾病之间，病因病机亦较复杂，但本篇作了集中系统的论述，证有寒 热虚实之差异，治有温凉补泻之不同。 v 其基本证型可概括为热结证、虚寒证、寒结证三类。腹满发生原因，除胃 肠本身功能失调外，与外邪入侵亦有密切关系，因感邪性质不同，以及患者体质 差异，可形成表里寒热虚实等不同类型。 v 虚寒型与脾肾关系密切，胃肠尚无结滞存在，而热结及寒结两型与胃肠关 系密切，肠腑中有典型的结滞存在。 v 虚寒证用温补法，以大建中汤为代表方；热结证用清下法以大乘气汤为代表 方；寒结证用温下法，以大黄附子汤为代表方。 v 寒疝是一种阴寒性的腹中疼痛病证。寒，指病变性质，疝，说 文解字谓：“腹痛也。”所以寒疝病名，既明确了病因病性，又明确 了症状特征。内经虽无寒疝病名，但素问长刺节篇有“病在 少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒”的记载，其病情及症状 特点与金匮所论寒疝基本相似。 v 本篇原文明确提出属寒疝病者，可分为三种证型。阳虚寒盛，方 用大乌头煎；血虚寒滞，方用当归生姜羊肉汤；内外俱寒，抵挡乌头 桂枝汤。 v 有医家据寒疝为寒性腹痛，故将附子粳米汤、大建中汤、赤丸方 、大黄附子汤等方证归入寒疝，亦不无道理。但区别腹满与寒疝的关 键是：满与痛，虽然上述腹满方证腹痛较甚，但寒气逆满仍为主要矛 盾，而本篇凡原文中冠“寒疝”之名者，尚未明确指出有腹满现象。 v 宿食是由饮食不节，食积不化，停积胃肠，经宿不消，以致脾胃 功能失调。本篇根据宿食停留部位高下之不同，结合因势利导的原则 ，治疗提出了吐下两法。催吐方用瓜蒂散；攻下方用大承气汤。 腹满 v【原文】 v 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当 以温药服之。(1) v 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。 (2) v 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3) v一、辨证与治则 v（一）虚寒性腹满 v 虚寒型与脾肾关系密切，胃肠尚无结滞存在。 v 诊断要点是：腹部喜温喜按，时有减轻，舌淡苔白，脉象微弦者，属虚寒 证；治用温补法， v（二）实滞性腹满 v 热结及寒结两型与胃肠关系密切，肠腑中有典型的结滞存在，是其共有病 理。 v 诊断要点是：腹部拒按，持续不减，大便不通，舌红苔黄或舌苔黏腻，脉 多沉实或弦紧者，属实证。 v 热结证用清下法，寒结证用温下法。 二、证治 v（一）热结证 v【原文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。(9) v 1.里实兼表证 v 【主症】 太阳病，发热十日，继见腹满，大便秘结，饮食如故，脉浮而 数。本证为阳明腑实已成，但太阳表证未尽解。 v 【病因病机】 太阳病发热十日不解，入于阳明，化热成实，形成表里俱 病，且里证重于表证。 v 发热十日，脉浮而数，为太阳表邪未尽解。继见腹满，为肠中已有实邪 ，气机阻滞不通。饮食如故，为胃气尚未受伤，结滞主要在肠道。 v 【治法】 解表通里 【方药】 厚朴七物汤： v 桂枝汤调和营卫，以解未尽之表邪，因腹满不痛， v方析 故去阴柔酸敛的芍药； 厚朴、枳实行气除满； v 大黄通腑泻实。 v 若伴胃气上逆而呕者，加半夏以和胃降逆；若伴下利者，去大黄；若 表寒多者，加重生姜用量以散风寒。 2.里实兼少阳证 v 【原文】 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。(12) v 【主症】 按之心下痞满胀痛，满痛范围涉及胸腹，旁及两胁。可伴 轻度胸中烦闷，呕逆，往来寒热，舌红苔黄，脉弦有力等症。本证为阳 明腑实兼有少阳邪热。 v 【病因病机】 本证为邪在少阳与阳明；或为肝胆郁热，胃肠功能失 调所致。按之心下痞满胀痛，为内有实邪结滞。本病邪虽已入阳明之腑 ，但少阳之经邪热并未解除。另外，此病满痛涉及面广，关乎胸腹两胁 ，但以胃脘两胁为中心，部位相对较高，而厚朴七物汤、厚朴三物汤、 大承气汤均以肠胃为病变中心。 v 【治法】 和解少阳，兼通里实。 v 【方药】 大柴胡汤方： v 【方析】 本方由小柴胡汤去人参、甘草，增生姜量，加芍药、枳实 、大黄而成。 v 方中柴胡、黄芩、生姜和解少阳之邪；半夏和胃降逆消痞；大枣 固护胃气；枳实、大黄通下阳明热结；因心下疼痛较著，故加芍药以缓 急止痛。 v 3.胀重于积 v【原文】 痛而闭者，厚朴三物汤主之。(11) v【主症】 痛而闭。即腹胀疼痛，大便不通。 v 【病因病机】 实热内结，气滞不通。由于气滞较甚，故腹胀满 疼痛。实热与燥屎内积，故大便不通。 v 【治法】 行气通下。 v 【方药】 厚朴三物汤方： v 【方析】 方中重用厚朴行气泄满为主药，辅以枳实破气消积， 佐以大黄泻下通便，使积去而气行。 v 【讨论】金匮要略厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤是 药同而用量不同，故适应证有差异。 v (1) 厚朴三物汤：厚朴八两，枳实五枚，大黄四两。 v 厚朴与大黄之量为2：1，其证为胀重于积； v (2)小承气汤：厚朴二两，枳实三枚，大黄四两。 厚朴与大黄之量为1：2，其证为积重于胀； v (3) 厚朴大黄汤：厚朴一尺，枳实四枚，大黄六两。 v 厚朴与大黄用量俱重，其证为积胀俱重。 v 可见仲景用药之道是证变量变，随证调整药量。 4.积胀俱重 v 【原文】 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。(13) v 【主症】 腹满持续不减，脐腹疼痛拒按，大便不通。 v 【病因病机】 气滞与燥屎内结致腑气不通。燥屎不行，则气滞不 通，故腹满持续不减；因燥屎积滞内结肠腑，大便不通，故脐腹疼痛 拒按。而虚证腹满则时有减轻，因其里无实邪结滞，故无拒按及持续 疼痛现象。 v 【治法】 通腑泻实。 v 【方药】 大承气汤：见前痉病中。 v 【方析】 方中枳实破积消痞；厚朴行气除满；大黄推荡实积；芒硝 软坚润燥。诸药合用，能使积胀俱除，痞满燥实坚俱消。 v【讨论】 腹满属实热型4方的鉴别： v 厚朴七物汤表里俱治，属腹满兼太阳之表，为表邪入 里化热成实，里证重于表证，且里证为气滞重于积滞。 v 大柴胡汤和表攻里，属少阳阳明合病，满痛以胃脘为 中心，涉及胸腹，并旁及两胁，病位相对较高，其表为少阳 之表。 v 厚朴三物汤行气除满，其满痛偏于中脘，胀重于积， 为实热内积，气机壅滞。 v 大承气汤攻下积滞，其满痛多以绕脐部为主，胀与积 俱重，是燥屎积结于肠道，有痞满燥实坚系列症状。 （二）虚寒证 1.虚寒饮逆 v 【原文】 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之 。(10) v 【主症】 腹中雷鸣切痛，胸胁气逆胀满，呕吐。本证以满、痛、呕 、鸣为突出特征。 v 【病因病机】 脾胃虚寒，水湿内停，升降逆乱。 v 由于脾胃阳虚，不能运化水谷精微，使之反停聚而为水湿。因既 有阳气虚寒，又有水湿下注，故见腹中雷鸣切痛；阳虚寒逆，水湿内 聚，脾胃升降失常，致清阳不能升发，浊阴不能下降而反上逆，故见 胸胁气逆胀满，呕吐。 v 【治法】 温中散寒，化湿降逆，缓急止痛。 v 【方药】 附子粳米汤 v 附子辛热以振奋脾胃之阳，祛散腹中寒气； v 半夏辛温化湿降逆止呕； v 甘草、大枣、粳米补益脾胃，并能缓解急迫。 v 本方煎煮法以米熟汤成为度，可提高粳米补益脾胃之作用。 v2.寒气壅滞 v 【原文】 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见 有头 足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。(14) v 【主症】 心胸中大寒痛，呕不能饮食，时有腹中寒气上下攻冲皮 起，腹部出现头足样块状物，疼痛拒按。本证痛势剧烈，涉及部位广 泛，冲逆时作时止，作则拒按，止则喜按。本证以满、痛、呕、块状 物为突出特征。 v 【病因病机】 脾胃阳衰，寒气壅滞于中，攻冲于外。由于阳衰与 寒气壅滞较甚，故胸腹疼痛剧烈；脾胃阳衰不能运化水谷，加之寒气 上攻，故呕不能饮食；当寒气壅滞不解而由里向外冲逆时，则腹部出 现头足样块状物，上下攻冲作痛并拒按，这种现象实为本虚标实证， 其标实之块状物实由脾胃阳衰之本所引起。 v 【治法】 温中散寒，大建中气。【方药】 大建中汤 v 蜀椒、干姜大辛大热温中阳，散寒气； v 人参、饴糖补益脾胃，以建中气。 v 四药合用，散寒不碍阳气之虚，补气不碍寒气祛散，共振中阳， 大建中气，使寒气无滋生之地。 v3.寒气厥逆 v【原文】 寒气厥逆，赤丸主之。(16) v【主症】 寒气厥逆。本证除四肢厥逆外，尚有腹满痛，呕吐，心动悸等症。 本证以满、痛、呕、厥逆为突出特征。 v把“寒气厥逆”与原文第10条的“腹中寒气”，第14条的“腹中寒”联系起来看，本 证“寒气”致病，也应具备满、痛、呕的特征。原文未提，可作省文理解。“厥 逆”既指症状，又指病机。 v 【病因病机】 脾肾虚寒，水饮上逆。脾肾阳气虚寒，水饮内停，致阴阳之 气不相顺接，阳气不能通达四肢，则四肢厥冷；阳虚寒凝，水饮停滞，则腹 满痛；水饮随寒气上逆凌心，则心动悸；胃失和降，则呕吐。 v 【治法】 散寒止痛，化饮降逆。【方药】 赤丸方： v 乌头、细辛温散沉寒痼冷，通阳止痛； v 茯苓、半夏化饮降逆利水； v 佐少量朱砂重镇降逆，固护心君； v 蜜丸解药毒；酒服助药力。 v 诸药合用，则寒散阳通，饮化逆降。 v【讨论】 v 上述虚寒三个证型，有联系也有区别： v 脾胃寒湿证有明显的水湿下注，故以腹中雷鸣 切痛为主； v 脾胃虚寒证，因虚寒之气壅滞较著，故以腹部 攻冲疼痛，出现块状物时聚时散为特征； v 寒气厥逆证，虽亦有水饮内停，但有典型的四 肢厥冷象，以及阴阳之气不相贯通之机理。 v 此三证之间均可见满、痛、呕的共症，但有轻 重缓急之别。 （三）寒结证 v寒实内结 v 【原文】 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大 黄附子汤。(15) v 【主症】 胁腹偏痛，大便不通，拒按，发热，脉弦紧。可伴形寒肢 冷，腹部冰凉，口气清冷，舌苔黏腻等症。 v 【病因病机】 可因风寒由脐腹入里，影响脾胃健运功能，致消化传 导失职，形成寒实内结；或由素体寒气较甚而阳气不运，肠胃寒气与 糟粕相结而成。胁腹偏痛，大便不通，拒按，均为寒实内结，气机不 畅；紧弦脉主寒、主痛，为寒实内结之象；本证发热，既非表热，又 非里热，此乃寒实内结，阳气郁滞，营卫失调现象。 v 【治法】 温通攻下。 v 【方药】 大黄附子汤 v v 大黄攻下通便，以治其标； v 附子、细辛温散寒结，以治其本。 v v 三味合用共奏温阳散寒，通腑去积之功。 v【讨论】 v 金匮要略所论攻下有寒下、温下、润下、逐瘀等法，大黄附 子汤是温下法的代表方，除此，金匮要略杂疗方中的三物备急丸 (大黄、干姜、巴豆)功效与此相似，可资参考。 v 后世医家在大黄附子汤的启发下创立的温脾汤，用于阴寒内结， 阳虚不运的虚实夹杂证，则更臻全面。 v 如千金温脾汤由大黄、附子、干姜、人参、甘草组成，可兼 顾脾虚；本事方温脾汤由厚朴、干姜、附子、大黄、桂心、甘草 组成，可兼顾脾虚气滞。 v 仲景治陈寒痼冷善用附子、细辛，如大黄附子汤治寒实内结仅配 一味大黄，即可达温通攻下，引邪从里从下解；伤寒论治少阴虚 寒兼太阳伤寒的麻黄附子细辛汤，仅加一味麻黄温经发汗，引邪从表 从外解。 此二方主药不变，药仅一味之差，便有邪从表或从里解之异，可 见仲景用药之妙。 另外，此二方在药物用量上有差异，如古方作法举隅云：“麻 黄附子细辛汤中附子只用一枚，此方附子用三枚，所以然者，麻附细 辛是三味温药，只相助而不相制，故附子一枚足也。此方大黄苦寒且 系三两，若只用附子一枚，岂不为大黄牵制，阻碍其已寒兴阳之功。” 寒疝 1.阴结阳痹 v【原文】 腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏 ，即为寒疝。 v 寒疝绕脐痛，若发则白汗1出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。 (17) v 【主症】 腹痛，恶寒，不欲饮食，脉弦而紧。寒疝发作时，以绕脐疼痛为 主，并见冷汗出，手足厥冷，脉由弦紧转为沉紧。本证属发作性寒疝。 v 【病因病机】 阴寒内结，阳气痹阻。阴寒与阳气相搏，进一步痹阻虚阳， 即为寒疝。腹痛由于寒盛，寒盛由于阳虚。阳虚卫气运行痹阻，不能外达肌 表，皮毛失之温煦，故恶寒。阳虚寒盛，脾胃运化受阻，故不欲饮食。脉弦 与紧，皆为阴寒内盛。寒疝之病，每因触寒而发或加剧，因本为阳虚寒盛， 若风寒由脐腹入里，引动内寒，里外之寒交加，阳气痹阻不通更甚，故发作 时，即见绕脐疼痛，冷汗出，手足逆冷，脉由弦紧而转变为沉紧。 v 【治法】 祛寒止痛 【方药】 大乌头煎方： v 【方析】 乌头性大热有毒，以散沉寒痼冷止痛。乌头功效峻猛，单用取效 更捷。用蜜煎乌头可制其毒性，并可甘缓急剧。服时要严格掌握剂量，并据 患者身体强弱程度，强者进7合，弱者进5合，1日服1次，不可再服。 v2.血虚寒凝 【原文】 寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。（18） v 【主症】 腹中与两胁拘急疼痛。有得温得按则减，及痛势较缓特 征，脉弦紧而涩，或微紧无力。 v 【病因病机】 此为肝脾气血虚寒所致。脾为气血生化之源，居大腹 ；肝为藏血之脏，经脉布两胁。若脾气虚则气血生化无源，气血不足 则寒自内生，进一步导致肝血虚寒，血虚寒凝，肝脾之经络失之润养 温煦，则出现腹中与两胁拘急疼痛等症。 v 【治法】 养血散寒。 v 【方药】 当归生姜羊肉汤： v 寒甚加生姜量，腹痛兼呕吐者加橘皮、白术。 v 【方析】 方中羊肉为血肉有情之品，性甘温，大补气血；当归温 润养血活血；生姜健脾暖胃散寒，若寒凝较重，可加重生姜用量以散 其寒。若腹痛而呕者加橘皮、白术健脾和胃，止痛止呕。 v【医案举例】 v 某妇，苦腹痛为时已久。精羊肉50g，当归 9g，生姜12g。按：本例腹痛证属虚寒。见范老书 方后，该妇人直对先生言曰：“吾腹痛日久，特请 先生高诊，先生戏吾何耶！并非街上买菜，何以 方中有生姜、羊肉，药仅当归一味，能治病乎？” 先生笑答：“此仲景方当归生姜羊肉汤是也，于汝 病最合，放心用之。”隔数日，该妇人前来道谢， 谓药后腹痛愈矣。可见范老用方之妙。（张迪蛇 ，等浙东大医范文虎辽宁中医杂志，1983， 11：38） v 3.内外俱寒 v【原文】 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸 刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。 v 【主症】 腹中痛，四肢逆冷，手足不仁，并见身疼痛。 v 【病因病机】 寒邪内结，兼患风寒，形成内外俱寒，表里皆病。 寒邪内结，故腹中痛。寒盛阳衰，不能达于四肢，故四肢逆冷，手足 麻痹不仁。又因风寒外束肌表，营卫不和，经脉肌腠经气受阻，故身 疼痛。 v 【治法】 温里散寒，兼以解表。因本证为表里俱寒，非单纯温里 、解表、针灸所能奏效，故需表里同治。 v 【方药】 乌头桂枝汤：乌头、桂枝汤 v 【方析】 方中乌头温里散寒止痛；桂枝汤调和营卫，解肌散邪。 v 本方煎服法：将乌头与蜜同煎以降低乌头毒性，并可提高止痛疗 效，然后与分别煎好的桂枝汤汤汁混和服用。服药后，出现如醉状或 呕吐，是药已中病的“瞑眩”反应，如发现中毒，即应及时处理。 v【医案举例】 v 1980年孟春，遇一男性患者，32岁。奋战水利工程，突然少腹坠 痛难忍，小便涓滴不爽，大便努挣不出，且形寒，手足逆冷，周身疼 痛。舌边见紫气，苔白滑，脉沉涩。从寒疝考虑，予乌头、桂枝、白 芍、甘草、生姜、大枣组方进治。药后痛势不减，腹部拒按，腹肌紧 张，踡卧呼号。经X线胸腹透视，诊断为肠梗阻。此为劳累过度，寒 瘀互结，勉议抵当汤乌头煎桂枝汤合而进冶：炙水蛭、制虻虫、甘草 各3g、桃仁、大黄(次下)、制附子、桂枝、赤白芍各10g，生姜3片， 大枣5枚，蜂蜜20ml(冲)。2剂。嘱每剂煎2煎，6小时1服。翌日二便 畅泄，腹痛顿减，原方减量，3剂后瘥。 v 抵当乌头桂枝汤组成，应为抵当汤、乌头煎、桂枝汤三方合一的 复方，由水蛭、虻虫、桃仁、大黄、乌头、桂枝、芍药、甘草、生姜 、大枣、蜂蜜组成。具有温散寒积，活血化瘀，理气定痛作用，主治 寒瘀互结少腹及前阴疼痛诸症，如肠梗阻、嵌顿疝、睾丸炎等。贾美 华.抵当乌头桂枝汤发微.辽宁中医杂志，1989，9：12 宿食 v 1.食积上脘 v【原文】 宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。(24) v【主症】 胸膈痞闷硬痛，嗳腐吞酸，泛泛欲吐，不思饮食。宿食在上脘的特征 ：在上脘者，则胸膈痞闷硬痛；在中脘者则胸腹满痛；在下脘者，则脐腹满痛。 v 【病因病机】 宿食在上脘，多由饮食不节，食滞不化；或见于暴饮暴食蓄积 于胃。宿食停留，不能运化下行，而胃气尚胜，可促使宿食上行，故见胸膈痞满 硬痛等症。 v 【治法】 涌吐宿食。因宿食在上脘，故应因势利导，采用催吐之法。 v 【方药】 瓜蒂散 v 方中瓜蒂味苦，赤小豆味酸，酸苦合用，以涌吐胸中痰涎及胃脘宿食，佐香 豉以开郁结，和胃气。本方因涌吐可耗伤胃阴，故