《生物化学和生化检检验(第二版)》课堂笔记——全.doc

【临床生物化学和生物化学检验】(第二版)课堂笔记目录第一章 绪论（同书，略）.第 1 页第二章 蛋白质与临床诊断 .第 1 页第三章 糖代谢紊乱.第 3 页第四章 血浆脂蛋白及其代谢紊乱 .第 9 页第五章 体液平衡紊乱.第 15 页第六章 钙磷镁与微量元素的临床生物化学.第 22 页第六章 钙磷镁与微量元素的临床生物化学(测定技术).第 24 页第七章 诊断酶学.第 25 页第八章 肿瘤标志物.第 48 页第十章 肝胆疾病的生物化学诊断.第 28 页第十一章 肾脏疾病的生物化学诊断.第 31 页第十二章 内分泌疾病的生物化学诊断.第 40 页第十五章 遗传病及遗传病的诊断.第 41 页第十六章 常用分析技术在临床生化中的应用.第 44 页第十七章 血清酶定量的检测技术.第 46 页第十八章 基因诊断技术在医学检验中的应用.第 47 页第十九章 临床生化分析仪的性能与应用.第 50 页第二十章 临床生物化学方法的选择、建立和评价.第 51 页第二十一章 临床生物化学检验质量控制.第 53 页附录 1：临床生物化学和生物化学检验教学要求.第 55 页附录 2：HITACHI 7170A全自动生化分析仪.第 58 页【临床生物化学和生物化学检验】(第二版)课堂笔记第一章 绪论（同书，略）结合珠蛋白(Hp)第1页 共 58 页第二章 蛋白质与临床诊断第一节 健康与疾病时的血浆蛋白质理化性质元素组成两性电解质分子大小胶体性沉淀功能：1 营养 2 缓冲和胶体渗透压 3 载体功能 4 免疫与防御功能 5 凝血与纤溶 6 酶 7 代谢调控 8 组织结构（胶原蛋白等）9 基因调节研究领域：1、蛋白质理化性质方面2、蛋白质生理功能方面3、蛋白质的遗传与变异4、血液恶性肿瘤，肾疾病的诊理化性质：两对肽链;且有变异体，电泳位 a2 带测定方法：免疫化学法（扩散,浊度）,化学法等功能：与红细胞中释出自由 Hb 结合,防止 Hb 从尿中丢失保存铁,急性溶血后一周再生恢复临床意义：连续观察用与监测急性时相反应和溶血是否处于进行2-巨球蛋白(AMG)理化性质：MW=62.5-80 万,含糖 8%，4 亚基。肝细胞与单核吞噬细胞系统中合成，半寿期 5 天。断与预后的监测6、组织与细胞培养5、蛋白质表达与疾病的关系7、常见疾病的研究测定方法：免疫化学等功能：与多种分子和离子结合，影响蛋白水解酶活性分类：盐析法电泳分类功能分类血浆蛋白质的理化性质.功能与临床意义前白蛋白（PA）理化性质:MW=54000,肝细胞合成,半寿期 12 小时测定方法：免疫化学等功能：营养指标，载体功能临床意义：营养不良，肝功不全， 敏感性高，急性炎症，恶性肿瘤，肝硬化及肾炎低参考值：200400mg/L白蛋白（ALB）理化性质：MW=66400，肝细胞合成，15-19 天测定方法：色素结合法:溴甲酚绿（BCG），溴甲酚紫（BCP）,盐析等功能：营养指标，载体功能临床意义：营养不良，肝功不全，急慢性肝疾病，敏感性较低。参考值：35-50g/L1-抗胰蛋白酶（AAT）理化性质：MW=5.5 万，PI 值 4.8，含 10-12%糖。测定方法：免疫化学法，电泳等功能：蛋白酶抑制物。如糜蛋白酶，弹性蛋白酶临床意义：低血浆 AAT-胎儿呼吸迫综合症参考值： 500mg/L1-酸性糖蛋白（AAG）理化性质：MW=4 万，PI 值 2.7-3.5，含约 45%糖。肝合成（N），肿瘤细胞合成测定方法：免疫化学法（扩散,浊度）,化学法等功能：与免疫防御功能有关，机制不详。临床意义：急性时相反应指标；风湿，肿瘤，AMI 升高,营养不良降低,严重肝损伤降低参考值：5001500mg / L甲胎蛋白(AFP)理化性质：MW=6.9 万，胎儿肝合成，成人量微，肿瘤细胞合成。测定方法：免疫化学法（扩散,火箭电泳）,酶标法等功能：胎儿血浆主要蛋白质。临床意义：胎儿产前监测（羊水或母血）遗传病及异常疾病增高等,肝癌患者检查（80%增高原发）参考值: 30g/L(成人) 500mg/L(新生儿)临床意义：铜蓝蛋白(CER)理化性质：MW=12-16 万,不易纯化,含 6-7 铜原子,含糖 10%,具遗传基因多态性,具氧化酶活性。测定方法：免疫化学等功能：具氧化酶活性且起抗氧化剂作用，铜代谢库。临床意义：增加感染,创伤,肿瘤; 降低-营养不良，严重肝病及肾综;协助诊断 Wilson 病转铁蛋白(TRF)理化性质：MW=7.7 万,含糖 6%，肝细胞合成，半寿期 7 天，可逆结合多价离子，Fe,Cu,Zn,Co 等，一分子 TRF 可结合两个三价铁。测定方法：化学法 等功能：血 TRF 浓度受铁供应调节，运输铁。缺铁 TRF 升，铁治疗后恢复。临床意义：贫血的诊断和对治疗的监测参考值：2.20-4.00 g/L(成人)1.30-2.75 g/L (新生儿)TRF(g/L)=TIBC(mg/L)*0.7血红素结合蛋白(Hpx)理化性质：单链多肽，分子量入电泳位 a2 带测定方法：免疫化学法（扩散,浊度）,化学法等功能：与游离血红素特异结合，配合结合珠蛋白对 Hb 进行处理。血红素不溶于水。保护铁，避免 Hb 与血红素从肾排出。临床意义：参考值：5001000 g/L2微球蛋白(BMG)理化性质：MW=11800 ，存在细胞表面，特别是淋巴和肿瘤细胞 。释放入血循环。半衰期 107 分钟，几乎由肾小管回收。测定方法：放射免疫化学等功能：肾小管功能。临床意义：肾功能衰竭，炎症及肿瘤时，血浆浓度增高，监测肾小管功能。特别是肾移植排斥反应可出现尿排 BMG 增加。参考值： 1.0 2.6 g/L （血浆）0.030.37 mg/d ( 尿液）C-反应蛋白质(CRP)理化性质：MW11.5-14 万,r 区带,五亚基多聚体测定方法：半定量沉淀法（早），免疫化学法。Libaiwa 整理制作【临床生物化学和生物化学检验】(第二版)课堂笔记第2页 共 58 页功能：激活补体，免疫调理、吞噬临床意义：急性时相反应的一个极灵敏的指标，血浆 CRP 浓度在 AMI，创伤，感染，炎症，外科手术，肿瘤浸润时迅速显著增高，（2000 倍）。参考值：800-8000 g/L (免疫扩散)其他血浆蛋白质1 抗糜蛋白酶：MW6.8 万，APR 之一来源胚胎的血浆蛋白质1、使用过的其它名称3、氨基酸序列及三维空间结构5、细胞类型及表达调控7、基因结构及其染色体定位9、信号传递机制，途径和类型2、分子大小，分子特性，分子量4、交叉反应性6、物理化学性质8、受体类型溶菌酶: MW 1.5 万。蛋白质测定一般利用蛋白质以下的结构或性质癌胚抗原: MW 近 20 万的糖蛋白。1、元素组成测定2、重复的肽链结构关于血浆蛋白质的正常参考值3、酪氨酸和色氨酸对 Folin-酚试剂或 UV 吸收年龄组的变异:新生儿/胎儿组；8-95 岁年龄组分布调查特征4、与色素结合的能力双缩脲法5、沉淀后借浊度或光折射测定性别差异个体不同时期的差异及个体间差异疾病时血浆蛋白质变化的图谱特征关于急性时相反应蛋白（APR）：风湿病；肝疾病；选择性蛋白质的丢失；妊娠期及高雌激素血症；遗传性疾病；几种疾病时血浆（清）蛋白质的变化图谱蛋白种类成人肾病肝硬化骨髓瘤蛋白质中的肽键（-CONH-）在缄性溶液中能与铜离子作用而产生紫红色络合物。条件：至少含两个肽键（-CONH-）基团才能和 Cu2+络合物,氨基酸及二肽无反应,三肽以上才能反应。本反应非蛋白质所特有！各种蛋白质呈色程度基本相同，方法简便！凯氏定氮法总蛋白白蛋白66-83g/L降低35-50g/L降低降低降低升高降低消化用浓硫酸将蛋白质消化为硫酸铵；蒸馏用碱性溶液碱化消化液并蒸馏挥发；1 球蛋白2-7降/正正/降正常吸收用酸性溶液（硼酸）吸收气态氨2 球蛋白1.8-4.8升/正正/降球蛋白6-11.5正/升升高正常正常滴定用标准碱（已标定 NaOH）滴定球蛋白6-21.5血浆蛋白质的检测及其临床应用降升高升高明显酚试剂法蛋白质先与碱性硫酸铜作用,后与酚试剂反应呈色。1、定量化学测定 TPr，Alb2、电泳测定3、特异定量测定血清总蛋白测定假设：（1） 纯多肽链，含氮量平均为 16 %（2）与化学试剂反应性一致，仅为相对定量灵敏度为 10-60 g/ml，为双缩脲法 100 倍。紫外分光光度法许多蛋白质由于含酪氨酸和色氨酸,在 280nm 处有一吸收峰,可用于测定蛋白质但避免核酸干扰。1.凯氏定氮法参考标准方法2.UV 法3.双缩脲法( 推荐)（1）Lowry-Kalcker 公式4.散射比浊法血清蛋白质的电泳分析5.酚试剂法6.染料结合法蛋白质浓度 （mg/ml）=1.45 A280 - 0.74 A260（2）Warburg-Christian 公式1、醋酸纤维薄膜(CAM)电泳 2、聚丙烯酰胺凝胶电泳 3、等电聚焦电免疫化学法测定个别蛋白质蛋白质浓度 （mg/ml）=1.55 A280- 0.76 A260染料（色素）结合法1、散射比浊法2、透射比浊法在酸性环境下， 带正电的蛋白质与带负电的阴离子产生颜色反应，可比色测定。第二节细胞骨架蛋白优点：操作简便，快速，重复性好，灵敏度高，干扰因素较少（G-250）微管微丝中间纤维缺点：特异性不高三种比色法和紫外分光光度法测定蛋白质的比较第三节细胞调节因子细胞调节因子是一组小分子或中分子量的可溶性蛋白质（多肽）与糖方法间的误差灵敏度干扰程度蛋白质快速性、复杂性双缩脲100g中等小快 速简易蛋白，具有强大的和多方面的生物学效应。 通过细胞内信号传导和第二信使介导，调节细胞生理活动等。按主要特征分类1、天然免疫的效应分子2、炎症反应的激活因子3、淋巴细胞活酚试剂G G 250UV 法比浊度1g1g10g严重低较严重大大大较复杂快速简易快速简易化生长与分化的调节因子 4、未成熟免疫细胞生长分化的刺激因子按生物学特性从临床病理分类炎症因子 杀伤因子 干扰素 白介素类 成血因子 转化生长因子按分子结构及基因受体类型分类某些强酸能与生物碱结合而沉淀，称为生物碱试剂，它们也能与蛋白质结合产生沉淀。这是蛋白质的共性。优点：操作简便，试剂易得缺点：浊度影响因素多Libaiwa 整理制作【临床生物化学和生物化学检验】(第二版)课堂笔记第3页 共 58 页折光测定法溶解在溶液的固体可以增加溶液的光折射，通过测定血清的折射指数，可求总固体的含量。折射率=1.3353 + 蛋白浓度（g/dl）*0.00191血糖浓度恒定的意义：机体组织尤其是脑、肾、红细胞、视网膜等需不断从血液摄取葡萄糖以氧化功能。血糖的来源与去路精密度稍差，测定结果比化学方法稍高。白蛋白测定盐析法在蛋白质溶液中加入大量中性盐，蛋白质表面的电荷被大量中和， 水来 源食物中的糖类肝糖原分解去 路氧化供能合成糖原（肝、肌肉）化膜被破坏，蛋白质分子相互聚积而沉淀析出，此现象称为盐析。白蛋白测定染料（色素）结合法在酸性环境下，带正电的蛋白质与带负电的阴离子产生颜色反应， 可比色测定。操作简便，快速，重复性好，灵敏度高。非糖物质转化（糖异生作用）其他单糖转化（乳糖等）血糖转化为脂肪、AA 等其他单糖及衍生物（组织结构成分等）1、BCG 法2、BCP 法球蛋白测定血糖调节尿糖（肾糖阈 8.9mmol/L 或 160 mg/dl）参考范围：20-29 g / LALB/GLB：1.5-2.5乙醛法色氨酸残基在酸性溶液中可以与乙醛酸反应产生紫色化合物。称为Hopkins-Cole 反应。第三章 糖代谢紊乱第一节 糖的化学与代谢方式：器官调节、激素调节、神经调节特点：1、器官调节是血糖调节基础；2、器官调节最终通过细胞水平的调节来达到目的；3、细胞通过调节细胞膜的物质转运和代谢途径中的关键酶活性来调节物质代谢的方向和量；4、细胞调节属物质反馈调节。糖的代谢途径糖及分类糖 类：一类多羟基醛或酮、及其衍生物的总称分 类： 单糖：丙糖（二羟丙酮、二羟丙醛）、戊糖（核糖、脱氧核糖）、己糖（葡萄糖、果糖、半乳糖）;寡糖：乳糖、麦芽糖、蔗糖；1. 糖酵解4.糖异生细胞水平调节途径：2.糖原合成和分解5.磷酸戊糖途径3.有氧氧化6.转变途径多糖：淀粉、糖原、纤维素等。糖的生理功能氧化供能：提供人体 75%能量；人体组成成分之一糖占人体干重的 2%; 形成糖蛋白和蛋白多糖（激素、酶、受体等）、糖脂（神经组织和细胞膜重要组分）；转变：其它糖及糖衍生物（核糖、脱氧核糖、氨基多糖）等 ；非糖物质（脂肪、氨基酸）。血液葡萄糖酮体胆固醇肝细胞葡萄糖乳 酸酮 体胆固醇糖原G-6-P丙酮酸乙酰 COATCA 循环磷酸戊糖+NADPH蛋 白 质氨 基 酸脂 肪 酸甘油三脂糖代谢紊乱供能障碍一系列代谢变化糖的化学组成与结构化学组成：C、H、O（碳水化合物）葡萄糖的结构其他相关糖类的结构糖在体内代谢概况作用：维持细胞内物质平衡肝脏调节途径：转运：肝细胞膜 G 载体可允许 G 快速转运，达到平衡时，肝内外 G 浓度几乎相等。食物糖消化吸收 门静脉(60%)肝糖原转化甘油、氨基酸ATP、CO2、H2O血糖运输血乳酸代谢途径肌糖原储存降糖调节：具有糖代谢的各种酶系，可迅速降低血糖。升糖调节1：具有活性很高的葡萄糖-6-磷酸酶，可促进肝糖原水解，补充和升高血糖。升糖调节 2：肝脏具有活性高且易诱导的糖异生酶类，禁食或饥饿时能将非糖物质转化为糖（占 55-90%）。血糖浓度能反映体内的代谢状况血糖及浓度血糖：一般指血液中的葡萄糖。血糖浓度（FPG）：4.4-6.7mmol/L 或 80-120mg/dl。作用：维持机体物质平衡激素调节调节血糖浓度的激素有两类：Libaiwa 整理制作【临床生物化学和生物化学检验】(第二版)课堂笔记降低血糖的激素：胰岛素（insulin）;第4页 共 58 页神经调节升高血糖的激素：胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长素、甲状腺素等激素对血糖浓度的调节作用：降糖和升糖激素相互作用，维持血糖恒定。3、器官（肝、肌肉等）神经调节的主要机制血糖浓度激素调节胰岛素生理功能对糖代谢影响促进肌肉、脂肪组织细胞膜对糖摄取，膜通透性肝葡萄糖激酶活性，糖氧化分解肝糖原合成糖转化成脂肪、蛋白质抑制糖异生（）对脂肪、蛋白质代谢影响促进脂肪、蛋白质合成（交感 N 内脏 N）肾上腺髓质肾上腺素+糖原分解下丘脑（副交感 N 迷走 N）-细胞 -细胞胰高血糖素胰岛素+ +糖 异 生糖原糖原合成葡萄糖肝血 液胰胰岛素的调节机制第二节 高血糖症与糖尿病受体胰岛素+C 肽前胰岛素胰岛细胞本节主要内容和要求cAMPATP（细胞）概述：掌握基本概念（高血糖症、糖尿病）；膜通透性G 转运氧化产能糖尿病的临床表现：熟悉糖尿病的典型临床表现和并发症；糖尿病的临床生化：掌握糖尿病的代谢变化；肝细胞糖原合成酶活性脂肪合成蛋白质合成 降低血糖糖尿病的实验室诊断：掌握糖尿病的生物化学检测指标；高血糖症空腹血浆血糖（FPG）7.3mmol/L（130mg/dl）者病因和类型升高血糖的激素胰高血糖素对糖代谢影响：促进肝糖原分解成血糖；促进糖异生释放因素：低血糖 低氨基酸 促胰酶素肾上腺素对糖代谢影响：促进肝糖原分解成血糖;促进肌糖原酵解;促进糖异生释放因素：交感神经兴奋、低血糖糖皮质激素对糖代谢影响：促进肝外组织蛋白质分解；促进肝内糖异生释放因素：应激生长素病因：血糖平衡受到损害，血糖来源大于去路。类型：生理性： 包括饮食性（高糖饮食）或情感性（情绪紧张，肾上腺分泌增加）；病理性：见于糖尿病；内分泌腺（ 甲状腺、肾上腺皮质或髓质、胰岛a-细胞等）功能亢进；颅内压升高刺激血糖中枢；呕吐、腹泻、高热等引起的脱水。糖尿病（diabetesmillitus,DM）一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病。以高血糖症为基本生化特点，同时伴有糖、脂类、蛋白质、水、电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合症。对糖代谢影响：早期：胰岛素样作用释放因素：低血糖、运动应激甲状腺素晚期：抗胰岛素作用一种家族性疾病；我国发病率：80 年 0.67%，94 年 2.51%，96 年3.21%。成为继心脑血管病、肿瘤后的第三大疾病。对糖代谢影响：促进肝糖原分解；增加糖的肠吸收释放因素：低血糖、低氨基酸神经调节糖尿病的分类和分型按发病病因分类：原发性和继发性按治疗方案分型：型糖尿病（胰岛素依赖型）、型糖尿病（非胰部位： 1、下丘脑方式：2、自主神经（交感和副交感神经）岛素依赖型）和其他继发性糖尿病按临床表现分型：潜在型（有遗传基因）潜伏型（应急 G 耐量+）亚1、直接作用于肝脏；2、调节激素的分泌而影响血糖。临床型（G 耐量+）临床型（症状）Libaiwa 整理制作【临床生物化学和生物化学检验】(第二版)课堂笔记两类原发性糖尿病的特征蛋白质代谢紊乱机制第5页 共 58 页特征IDDM（型）NIDDM（型）胰岛素/胰高血糖素比值基本病因遗传+环境促进合成代谢激素活性蛋白合成、 脂肪合成分解体发病机制占 DM%发病年龄身体肥胖自身免疫性疾病10%通常20 岁罕见生物活性降低90%（可发展为型）40 岁多见重减轻和生长迟缓;肌肉和肝脏蛋白质合成，分解，糖异生血中成糖氨基酸，成酮氨基酸酮症酸中毒原因之一。血胰岛素（绝对不足）或（相对不足）病情及酮症治疗较重、常见胰岛素敏感较轻、少见控制饮食、减肥糖尿病并发症机制糖尿病的临床表现代谢紊乱症群（典型临床表现）：三多一少高渗性利尿多尿多尿口渴多饮糖利用障碍能量代谢急性并发症机制反应性低血糖：药物使用不当引起。酮尿、酮血症、酮症酸中毒：酮体生成量超过了肝外组织利用能力时，紊乱饥饿多食急性并发症Pro/Lipid 分解和脱水体重减轻则发生酮尿症，严重时可发展为酮症酸中毒。糖尿、高渗性高血糖昏迷：血糖极度升高，使细胞外液的渗透压急剧1、糖尿病酮症酸中毒(DKA) ;慢性并发症1、大血管病变：AS2、糖尿病高渗性昏迷；上升，引起脑细胞脱水可出现高渗透高血糖昏迷。水、电解质平衡紊乱：因渗透性利尿引起。慢性并发症机制2、微小血管病变：糖尿病视网膜、肾病、心肌病(广泛灶性坏死)及神经组织；3、神经病变：周围神经病变与自主神经病变；4、其他眼病：白内障、青光眼、曲光不正、黄斑病变等 5、糖尿病足糖尿病代谢紊乱特点以高血糖症为基本生化特点，同时伴有糖、脂类、蛋白质、水 、电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合症。糖代谢紊乱：高血糖、糖尿；脂类代谢障碍：高脂血症；蛋白质代谢障碍：体重减轻，生长迟缓；水、电解质、酸碱平衡紊乱：酮症酸中毒，高渗透压；代谢紊乱及其联系图蛋白质非酶糖基化作用蛋白质-NH2+葡萄糖-CHO醛亚胺（shiff 碱）酮胺化合物，如糖化血红蛋白和血清蛋白。多元醇代谢途径活性增加G+NADPH山梨醇+NADP+山梨醇+NAD+果糖+NADH+H+细胞因子与自由基生成过多糖尿病的实验室诊断糖代谢有关的生化检查尿糖测定：重要线索。注意肾糖阈！空腹血糖：主要依据，以血浆为准。G 耐量试验（OGTT 和 IGTT）：用于可疑患者的确诊。应急 G 耐量试验血液（高血糖）葡萄糖（酮血症）酮体（高 Ch）胆固醇糖代谢紊乱机制肝细胞葡萄糖乳酸酮 体胆固醇糖原（分解）G-6-P丙酮酸乙酰 COATCA 循环磷酸戊糖+NADPH蛋白质（动员）氨基酸脂肪酸甘油三脂 （动员）糖化蛋白测定（HbA1C 和果糖胺）：监测指标4.1.5-脱水山梨醇糖尿病并发症有关检查酮体水、电解质、血气分析糖尿病病因检查血清胰岛素和 C 肽的测定检查细胞分泌胰岛素的反应性和储备能力；能指导治疗，非诊断 DM 依据。血脂质紊乱1、INS 绝对/相对不足胰岛素/胰高血糖素比值利用葡萄糖减少；肝糖原输出增多；肝、肾糖异生作用增强2、高血糖症。3、胰岛素/胰高血糖素比值自身抗体测定谷氨酸脱羧酶抗体胰岛细胞抗体、胰岛细胞表面抗体胰岛素抗体、胰岛素原抗体基因分析脂解肝 TG 合成合成释放脂肪肝VLDL高脂血症（型）乙酰辅酶 A高胆固醇血症酮体酮症酸中毒实验室检查方法的作用和应用糖尿病的诊断；急性合并症的诊断；长期治疗过程中血糖控制状况的监测。Libaiwa 整理制作【临床生物化学和生物化学检验】(第二版)课堂笔记糖尿病临床化学检查系统低血糖调节第6页 共 58 页临床状态实验室检查急性发病酮症酸中毒高血糖昏迷低血糖血糖血气分析酮体诊断空腹血糖糖耐量试验监测血糖酮体糖化 Hb神经内分泌系统的反调节神经内分泌系统调节反调节高血糖正常反调节过程下丘脑使交感 N（+）：交感 N 直接促进肝糖原分解；反馈调节低血糖电解质、渗透压糖尿病诊断程序高血糖症状（无）7.0mmol/L二次空腹血糖糖尿病11.1mmol/L（有）糖化 Pro7.0mmol/L糖尿病6.0-7.0mmol/L(临界值_血糖过高)G 耐量试验刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素，促进肝糖原分解和糖异生 ，抑制胰岛素分泌；刺激胰高血糖素分泌，下丘脑释放促肾上腺皮质激素（ACTH）和生长素释放因子垂体前叶分泌 ACTH 和生长素；ACTH 刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素促进糖异生，抑制外周组织利用 G。神经内分泌系统反调节时间和域值低血糖状态下机体生理性保护机制（二次）（OGTT）激素效应时项血糖阈值重要性急性合并症诊断程序低血糖昏迷（最重要合并症）G 耐量降低昏迷患者G 测定代谢酸中毒 7.8-11.1mmol/L糖尿病昏迷PH测定胰高血糖素分泌迅速胰岛素迅速肾上腺素迅速生长激素2-3h糖皮质激素2-3h自主神经的反应3.8 mmol/L4.6 mmol/L3.8 mmol/L3.7 mmol/L3.2 mmol/L极重要重要次重要次重次重要糖尿病酮症中毒+（最常见合并症）监测测血糖 1-4 次/日异常酮体测定乳酸中毒高糖血症治疗正常-高渗量性昏迷糖化蛋白质分析正常肾上腺髓质和交感神经系统的分泌反应所引起低血糖的一系列症状胆碱能症状：多汗、饥饿等肾上腺素能症状：苍白、心悸、焦虑、心率加快、收缩压增高神经低血糖症为中枢神经系统能量（G）供应不足的结果，但发生发生机制不同。大脑皮层：意识朦胧、精神失常皮质下层：神志不清、躁动不安累及中枢：阵挛性肌张力性痉挛等改善治疗方案第三节 低糖血症（hypoglycemia）低糖血症继续治疗累及延脑：严重昏迷、去大脑强直等临床表现与血糖浓度3.6-3.9mmol/L，低于生理浓度，可激活某些反调节系统 ，出现自主N 对低血糖反应症状。指空腹血糖浓度低于某一极限，临床出现一系列因血糖浓度太低引起的症候群。诊断标准：看法不一。血 浆G 2.8mmol/L, 或 全 血G 2.2mmol/L,或 空 腹 血 浆G3.3mmol/L,或血浆 G（氧化酶法）2.2mmol/L病因和类型病因：血糖平衡受到损害，血糖来源小于去路。类型：生理性：见于长期饥饿、剧烈运动等引起的肝糖原过度消耗、肝糖原释放受损等。病理性：1、激素效应 激素调节功能紊乱：胰岛素过剩（INS分泌过多、使用 INS 或降糖药）、拮抗激素分泌减少（皮质醇、ACTH、生长素缺乏）。2、严重肝病 器官调节功能紊乱：肝严重损伤。2.8-3.0mmol/L，产生低血糖症状2.5-2.8mmol/L，开始出现意识功能紊乱临床分类一空腹性低血糖一般均有器官疾病的发生。成年人的原因可见于：1、药物作用 2、严重肝功能不全 3、缺乏糖皮质激素或其他拮抗激素4、肝外肿瘤 5、胰岛素瘤；6、脓毒症二餐后（刺激性）低血糖以餐后低血糖为主，一般发生于用餐 1-5h 后。按病史和 OGTT 类型分为 3 型:功能性低血糖症： 多见于心理动力学异常的年轻妇女，有交感和Libaiwa 整理制作【临床生物化学和生物化学检验】(第二版)课堂笔记副交感 N 兴奋症状。定性检测第7页 共 58 页型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖症方法铜还原法（班氏试剂法）GOD 试纸法营养性低血糖症：多见于有上消化道手术或迷走神经切除史者餐后低血糖症血浆 G 与胰岛素的比较（见课本图）检验项目特异性检出下限干扰性费用自动化非特异性250mg/dl很多药物*少无特异、仅 G 有反应100mg/dl忽略不计多有糖代谢有关的生化检查空腹血糖检查：采集出现低血糖症状或服糖 5h 内的血液。G 耐量试验(OGTT 和 6hOGTT)：反应性低血糖患者 3-6h 内出现低血糖激发试验：禁食试验及延长禁食试验、剧烈运动、饮食激发试验等测定与低血糖相关激素*注意果糖、戊糖的鉴定定量检测：测定血糖的方法均可，但以邻甲苯胺法最方便、实用。正常排出量：0.5g/24h临床意义常用于健康检查、普查、以对糖尿病者进行筛选，也可作为该病药物或食物治疗后的监测指标1、血清胰岛素或 C 肽的测定3、胰岛素抗体2、胰岛素或 C 肽释放试验4、胰岛素原抗体尿糖情况分析尿糖相关因素生理肾糖阈糖尿病肾性尿糖 阈值*动脉血糖 mg/ml11.831.83诊断方法空腹低血糖诊断肾滤过率 ml/min 125肾吸收率 mg/min 250-300150802.8空腹 12h 血糖2.8尿糖定性情况+ -+空腹血浆 I/G0.30.3延长饥饿 72h 的 G 和 I/GG2.8G2.8I/GI/G0.30.30.30.3*常见于糖尿病并发 AS 或肾小球毛细血管间硬化等疾病标本采集采血时间：1、空腹（FPG 测定）2、或服糖 5h 内（糖耐量试验）正 常胰岛瘤正 常可能为胰岛瘤正 常酒精中毒酒精中毒营养不良采血方法3、或出现低血糖症状的血液。肝功衰竭胰外肿瘤餐后低血糖的诊断5h OGTT 的 G 值动脉血糖（推荐方法，不易误诊）毛细血管血糖（浓度动脉血糖）静脉血糖（较动脉血糖低）空腹2-3mg/dl（0.1-0.2mmol/L）;全部值2.8餐后值2.8一般情况10-20mg/dl(0.5-1.0mmol/L);有症状无症状餐后低血糖高糖饮食50mg/dl(3mmol/L)）重复 5h OGTT正常餐后任一值2.8餐后低血糖第四节 糖的检测技术和方法本节主要内容和要求内容:1、尿糖测定2、血糖测定3、糖耐量试验4、糖化蛋白5、酮体测定6、测定胰岛素、胰岛素原和 C 肽的测定要求: 1 掌握血糖及糖化血红蛋白的测定原理及临床意义；2 熟悉各种糖测定的方法；3 熟悉糖耐量曲线的制作；4 了解其他体液糖测定方法及临床意义。测定方法分类按标本类型分类：血糖、尿糖、脑脊液糖等按糖的类型分类：葡萄糖、果糖和其他糖等按测定原理分类：定性、定量（化学法、酶法等）标本类型血浆 3.9-6.1mmol/L（推荐采用）全血 3.6-5.3 mmol/L（受 RBC 比容和较多非糖还原物质的影响，较血浆血糖低 10-15%）血清（放置时间长，血糖分解，不宜采用）抗凝剂草酸钾氟化钠 2mg/ml,24h 内可阻止 G 酵解。使用带分离胶真空管，可分离血浆和血细胞。测定方法葡萄糖分析方法比较无机化学法氧化还原法有机化学法缩合法生物化学法-酶法其他Libaiwa 整理制作【临床生物化学和生物化学检验】(第二版)课堂笔记测定原理和评价OGTT 适应证第8页 共 58 页方法无机化学法（氧化还原法）类型原理用途及备注1、妊娠性糖尿病诊断2、空腹血糖在临界值(6-7mmol/L)而以疑为 DM3、以前耐量试验异常的危险人群4、血糖浓度正常，有发展为DM班氏法半定量G+Cu+ Cu2O尿糖测可能的人群5、出现肾病、神经病变和视网膜病而又无法作出解释者（Benedict）磷钼酸法定量G+Cu+ Cu2O历史意义6、流行病学研究手段（Folin-Wu） 分光Cu+磷（砷）钼酸盐操作复杂、需制滤液、OGTT 标准化病人准备；试验前 3 天，日摄食糖量150g；3 天前停药（包括升降血砷钼酸法新铜试剂法同上蓝色络合物（660nm）特异性差、受还原物质影响结果偏高 10%糖的药物）；受试前应空腹 10-16 小时；试验前、中，病人精神和身体处于休息状态；试验期禁食和及刺激物。碱性高铁同上G+Fe(CN)6-3Fe(CN)6-4历史意义OGTT 葡萄糖负荷量氰化物法黄色无色Technicon 曾用成年人 75g；妊娠妇女为 100g；儿童按 0.75g/kg 体重，最大量75g；溶于 250ml 水中；5min 内饮入。方法有机化学法（缩合法）类型原理用途及备注OGTT 标本收集采血：服糖前采空腹血，服糖后隔 30 min 取样一次，共 4 次；必要时邻甲苯胺法定量G+邻甲苯胺G 基胺操作简便、（630nm）无需滤液、特异性较高 ，中小医院使用普遍 ，延长至 6h；留尿：每隔 1 小时取样OGTT 影响因素方法类型生物化学法 （酶法）原理很少用于自动用途及备注试验期试验前试验中试验后影响因素空腹时间.应激状态.胃肠功能. 药物.禁食的程度糖的摄入量.体位.运动量.进食.情绪.吸烟标本采集、标本检测己糖激酶定量G+ATPG-6-P+ADP血清尿液脑脊液、OGTT 临床意义详见课本（HK）法分光G-6-P + NADP+公认参考方法判断要点动态GA-6-P + NADPH操作简便，特异终点（340nm）性和灵敏性均高手工、自动化分析空腹血糖水平;服糖后的峰值血糖水平;服糖 2h 后血糖水平;尿糖情况。糖尿病患者由于 INS 绝对/相对不足, 对糖负荷的耐受或处理能力降低，葡萄糖氧同上G+O2 GA+H2O2化酶（POD）H2O2 +染料有色染料推荐常规方法耐糖曲线的最大特征是耐量曲线延迟至空腹水平，重要的判断指标是服糖后 2 小时的血糖值。偶联法（Trinder）（还原型） （氧化型）可制试纸片定量（4-氨基安替比林+酚半定量筛选试验红色琨类化合物 505nm）糖耐量试验结果比较空腹峰值2h尿糖症状葡萄糖氧定量G+O2 GA+H2O2与 HK 法有最佳耐量正常6.010.06.0化酶氧消电化学用 O2 电极作极谱测定，相关性耗法动态求 O2 的消耗量（CX3 生化仪）终点葡萄糖脱定量G + NAD+GA + NADH偶有使用氢酶（GDH）分光（340nm）可自动化分析法动态其他耐量受损糖 尿 病耐量增高储存延迟正常糖耐量8.011.08.0-11.0/8.010.08.06.011.08.08.0-9.06.0曲线平坦6.0峰值提前方法类型原理用途及备注空腹血糖6.0mmol/L；辐射能衰定量酶学方法 2 中的色素原偶有使用3060min 达峰值,但峰值10 mmol/L；减法终点吸收用于激发荧光的光可自动化分析2 h 内血 G 降至正常水平；尿糖(-)糖耐量概念糖耐量现象：一次给予大剂量 G 时，血糖水平仅略升高，不出现尿糖，且于 2h 内恢复到正常血糖水平。糖耐量试验：检测机体对糖的调节和处理（代谢）能力的方法。表现形式：糖耐量正常、降低与增加。耐量试验分类按给药方式分类：口服葡萄耐量试验（OGTT）静脉注射葡萄耐量试验（IGTT）按试验作用分类：G 耐量试验和应急 G 耐量试验乳糖耐量试验（判断小肠对乳糖吸收能力）糖耐量受损空腹血糖8.0 mmol/L服糖后 30min、60min、90min 血 G11.0 mmol/L服糖 2h 后血 G:8.011.0 mmol/L亚临床型或无症状的糖尿病糖尿病性糖耐量有以下类型：空腹血糖8.0 mmol/L,峰值10 mmol/L，服糖后 2h 血 G8.0mmol/L,尿糖(+)空腹血糖正常，服糖后 2h 血 G11.0 mmol/LLibaiwa 整理制作【临床生物化学和生物化学检验】(第二版)课堂笔记空腹血糖8.0 mmol/L ，服糖 2h 后血 G:8.09.0 mmol/L预后判断第9页 共 58 页见于临床型糖尿病糖耐量增高型空腹血糖正常或低于正常；服糖后，血糖变化不大，呈平坦型耐糖曲线可见于胃排空延迟、小肠吸收不良、垂体功能减退等储存延迟型糖耐量（与营养性低血糖相似）空腹血糖正常；服糖后峰值提前，30min 达到最高峰，2h 低于空腹水平常见于胃切除或严重肝病等应急（可的松）G 耐量试验GHb10%，为严重程度，预后较差。GSP 概念形成机制与糖化血红蛋白相似，唯蛋白质的糖化主要发生在赖氨酸的-氨基上，糖化的白蛋白和其他蛋白质即称为果糖胺。GSP 测定（果糖胺法）层析法：柱层析、亲和层析比色法：通过加强机体对胰岛素的分泌要求提高耐糖试验的敏感性。GHb 基本概念HBA1a1*果糖胺强酸环状衍生物硫代巴比妥酸果糖胺有色化合物HbA(90%)HbHbA1(7%)H bA2(2.5%)HBA1aHBA1bHBA1c*HBA1a2*四氮唑蓝（氧化型）GSP 临床意义四氮唑蓝（还原型）紫红色550nm