霍奇金淋巴瘤的诊治进展课件

霍奇金淋巴瘤的诊疗进展 讲者：汪贵清 2 内容 一、概念分类及流行病学 二、诊断分期及危险分层 三、当前的治疗（2016版HL-NCCN指南） 四、存在的问题及展望 3 概念分类及流行病学 n霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)为起源于淋巴 造血系统的恶性肿瘤，占所有恶性淋巴瘤的1520 。是一种治愈率较高的恶性淋巴瘤，目前的常规治 疗手段可使90早期HL患者及80晚期患者获得长期 无病生存(DFS)，但HL分为经典霍奇金淋巴瘤(cHL)及 结节性淋巴细胞为主型的霍奇金淋巴瘤(NLPHL)，其中 cHL约占HL的95。 n经典型： n富淋巴细胞型预后最佳 n结节硬化型大多良好 n混合细胞型次之 n淋巴细胞减少型预后最差 4 病史及重要辅助检查 n病史及体检：B症状（不明原因发热 38C；夜间盗汗 ；或诊断6个 月内体重减轻10%。 n诊断性CTc（造影剂增强） nPET/CT扫描（在HL的分期及疗效评估方面具有重要地 位，与CT相比，PETCT在检测HL结外病变及骨髓侵 犯时灵敏度更高，因此PETCT在治疗前应用于检测HL 可使其分期的准确性提高；治疗中期PETCT对评估HL 患者治疗疗效更为准确，并有助于HL患者治疗策略的调 整） n血细胞减少和PET阴性，行充分骨髓活检。 n基本项目：三大常规、血沉、生化、乳酸脱氢酶和肝功 能、心电图、心脏彩超等检测。 5 诊断 n切除活检（推荐） n采用空芯针活检可能已足够诊断a n免疫组织化学评估b a：强烈反对单独进行细针穿刺活检，仅在专业的血液病理科医生或细胞病理 科医生进行霍奇金淋巴瘤诊断性检查时才采用该技术。 b：经典霍奇金淋巴瘤典型免疫表型：CD15+、CD30+、PAX-5+（弱）； CD3- 、CD20-（大多数）、CD45-、CD79a-。 结节性淋巴细胞为主型霍 奇金淋巴瘤典型免疫表型：CD20+、CD45+、CD79a+、BCL6+、PAX- 5+; CD3-、CD15- 、CD30- 6 分期及危险分层 nHL根据Ann Arbor分期系统可分为I、及期，I 期为早期、期为晚期。根据是否伴有纵隔 肿块、淋巴结受累等危险因素将早期HL进一步分为预 后良好组与预后不良组。 n国际预后评分（ISP）已被广泛应用于晚期HL的危险分 层。 n治疗中期根据PETCT评估结果调整治疗方案使HL患者 的个体化治疗成为可能。 7 经典霍奇金淋巴瘤（CHL）临床分期 NCCN指南2016年第2版更新 8 临床分期 临床分期推荐：HL分为早期预后良好、早期预后不良及晚期三组。 HL仍然采用Ann Arbor分期，但是新指南推荐应进一步分为： n（1）早期预后良好组：即-期（无B症状，非巨块型病变、 纵隔外周淋巴结肿大、受累淋巴结区4、ESR50）； n（2）早期预后不良组：即-期（伴纵隔外周大肿块或巨块型 ，或伴B症状，或受累淋巴结区4，或血沉50）； n（3）晚期：即-期。 9 评估HL预后因素 常规临床预后参数 n早期HL预后分组多按照EORTC的定义 n晚期HL的国际预后指数（international Prognostic Score，IPS） n新的预后指标 nCD15,CD20,BCL2,B2MG,可溶性CD30、IL-10和EBV 表达 等；尚不成熟 n化疗完成后或化疗2周期（PET-2）的PET 检查对晚期HL 患者的预后有意义。 10 相关评分 每个因素均可使HL患者的生存率每年降低7 8， IPS4分或者晚期病例推荐采用剂量 增强的BEACOPP方案。 11 霍奇金淋巴瘤的治疗 HL治疗学上的发展可分为三个阶段 n1960年1985年 主要研究目标是提高总体生存率 n1985年1995年 以无病生存期、复发和拯救治疗为重要研究内容 n1995年至今 以摸索最低治疗剂量和提高患者生活质量为主要 研究内容 12 常见化疗方案 nABVD方案 （每四周重复一次） 多柔吡星（阿霉素） 25mg/m2 i.v. 第1,15天 博莱霉素 10mg/m2 i.v. 第1,15天 长春新碱 6mg/m2 i.v. 第1,15天 氮烯咪胺 375mg/m2 i.v. 第1,15天) nStanford V（阿霉素、长春碱、氮芥、依托泊苷、长 春新碱、博来霉素和强的松） nBEACOPP （博来霉素、依托泊苷、多柔比星、环磷酰 胺、长春新碱、丙卡巴肼和泼尼松 n增剂量BEACOPP（博莱霉素、依托泊苷、阿霉素、环磷 酰胺、长春新碱、甲基苄肼和强的松） nCHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松） 13 早期霍奇金淋巴瘤（CHL）的治疗 治疗趋势 n注意在早期HL给以适量全身化疗的重要性，过去 的单纯放疗普遍被整合入适当的化疗 n放疗的剂量和照射野的调整，趋向于降低放疗的 总剂量，缩小照射野的范围 n化疗从标准的MOPP、MOPP/ABVD方案己逐渐发展到 单纯采用ABVD方案。 14 经典霍奇金淋巴瘤IA、IIA期良性 15 治疗 16 早期预后良好组 n早期预后良好组既往普遍认为对于早期HL患者 通过单纯放疗就可达到临床治愈，且早期HL患 者10年无进展生存(PFS)率可达到80。 n但近年来随着对放疗远期不良反应认识的深入 ，以及化疗方案的不断优化，23个周期 ABVD方案联合2030 Gy受累野放疗(IFRT)可 使超过90早期预后 n良好的HL患者获得治愈。 17 经典霍奇金淋巴瘤I-II期预后不良 18 19 20 早期预后不良组 n4个周期ABVD化疗联合30 Gy IFRT的治 疗方案为早期预后不良HL患者的标准治 疗方案，可使HL患者获得高达80的长 期肿瘤局部控制率。 21 经典霍奇金淋巴瘤III-IV期 22 23 晚期cHL n长期以来68个周期ABVD方案化疗与残 留肿块的局部放疗均被作为晚期HL的标 准一线治疗方案。 24 结节型淋巴细胞为主型（NLPHL） n对于IA期非肿块型NLPHL患者而言，通常 建议将单一IFRT治疗作为首选治疗方案 n而IB期及极少数IA期肿块型患者则采 用放、化疗利妥昔单抗的治疗方案。 n对于晚期NLPHL患者而言，建议采用化疗利 妥昔单抗放疗的治疗方案。 Management of nodular lymphocyte predominant hodgkin lymphoma in the modern eraInt J Radiat Oncol Biol Phys，2015 25 结节型淋巴细胞为主型 26 复发或难治性病变 n复发或难治性病变患者的结局普遍较差。 n HDC序贯auto-HSCT 仍然是治疗RR HL 的标准方案。 n没有统一的建议可以作出，但是可推荐临床试验或可 能的单药治疗联合姑息性疗法(维布妥昔单抗联合 nivolumab、BV 联合ICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊 苷）、帕比司他联合ICE 等方案及许多新药正在临床 试验和研发中）。 n有必要进行个体化治疗。 27 经典霍奇金淋巴瘤-难治性病变 28 经典霍奇金淋巴瘤-疑难复发 29 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 难治或疑似复发 30 31 总结HL的标准治疗原则 分组 分期 治疗建议 预后极好早期HL 结节性淋巴细胞为主型HL，单纯放疗 IA期，无预后不良因素 预后好早期HL 临床I-II期， 2-4周期化疗a + 受累野照射(20-30 Gy) 无预后不良因素 或放疗(化疗不能耐受时) 预后不良早期HL 临床I-II期， 4-6周期化疗b + 受累野照射(20-40 Gy) 有预后不良因素 晚期HL 临床III-IV期 6-8周期化疗c 放疗 (大肿块或残存肿瘤时做放疗) ABVD是临床各期HD的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下： a ABVD, EBVP或VBM；b ABVD, Stanford V或MOPP/ABV； c ABVD, MOPP/ABV, EVA或BEACOPP加强方案。 32 新的治疗 n单抗 n抗CD20单抗：结节性淋巴细胞为主型(NLPHL) n抗CD30单抗:维布妥昔单抗 BV（当前已获得美国食 品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗HSCT失败或 至少已接受过2种化疗方案失败的HL患者） n抗PD-1单抗：nivolumab（目前研究结果显示其对 多种实体肿瘤具有一定疗效） nipilimumab单克隆抗体(能有效阻滞CTLA-4)。 n疫苗 LMP1多肽疫苗诱导LMP1特性的CTL n细胞治疗 - EBV特异性细胞毒T细胞治疗（EBV-CTL） n异基因干细胞移植 33 存在的问题 n复发和难治性HL，仍面临严峻的挑战。 n怎样权衡HL 治疗需求和治疗毒副作用及风险（一方面 人们关注提高晚期和复发难治患者的治愈率，另一方 面则尽量减少治疗强度和远期并发症的发生，尤其对 早中期患者）。 n后远期并发症的随访和治疗（持续骨髓抑制、免疫功 能低下、生殖问题、第二肿瘤