糖尿病治疗课件

糖尿病饮食治疗 糖尿病饮食治疗是重要的基础治疗措施。应严格和 长期执行。对1型糖尿病人，在合适的总热量，食物成 分，规则的进食安排等措施基础上，配合胰岛素治疗， 有利于控制高血糖和防止低血糖的发生。 对2型糖尿病人，尤其是肥胖和超重患者，饮食治疗 有利于减轻体重，改善高血糖，脂代谢紊乱和高血压， 以及减少降糖药物剂量。 饮食治疗的意义 总热量： 理想体重（kg）=身高（cm）-105 根据理想体重和工作性质，生活习惯等因素，计算出每日 所需总热量。 成年人 休息状态下每日每kg体重给予热量25-30kcal, 轻体力劳动 30-35kcal 中度体力劳动 35-40kcal 重度体力劳动 40kcal以上 儿童、孕妇、哺乳期、营养不良和消瘦，以及消 耗性疾者应酌情增加，使患者体重逐渐恢复至理想体重的5% 左右。 饮食治疗 碳水化合物含量： 约占饮食总热量50 60%，提倡用粗制米，面和一定量 杂粮，忌食用葡萄糖，蔗糖，蜜糖及其制品（ 各类糖果，甜 点，冰淇淋，含糖软饮料等）。 蛋白质： 饮食中蛋白质含量不超过总热量15%，成人每日每kg体重0.8 1.2克，儿童，孕妇，哺乳期，营养不良或伴消耗性疾病者宜 增至1.5 2.0g/kg/d, 伴糖尿病肾病 肾功能正常者应限制在 0.8g/kg/d, 血尿素氮升高者，应限制在0.6g/kg/d。蛋白来源应 至少1/3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。 碳水化合物及蛋白质 脂肪：约占总热量30%。 在供应的脂肪中，饱和脂肪酸，多价不饱和脂肪酸，单价不 饱和脂肪酸的比例应为1:1:1。 每日胆固醇摄入量在300mg以下。 脂肪酸是脂肪的主要组成部分，与维生素和氨基酸一样 是人体最重要的营养素之一，在生物学上脂肪酸被分为： 饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸（多价与单价）。富含不饱和脂 肪酸在室温下呈液态，大多为植物油，如：花生油，玉米油， 豆油，菜籽油等；饱和脂肪酸在室温下呈固态，多为动物脂 肪如：牛，羊，猪油。也有例外：深海鱼油是动物脂肪，但 富含多不饱和脂肪酸。 脂肪 确定总热量及碳水化合物，蛋白质，脂肪的组成后，将量 换算成食物重量。每克碳水化合物和蛋白质均产能4kcal,每克 脂肪产能9kcal,将其换算成食品后制定食谱，根据生活习惯， 病情，药物治疗的需要进行安排。三餐分配方式：1/5,2/5,2/5 ；或1/3,1/3,1/3. 在治疗过程中， 按血糖变化再作调整。 应注意：避免一方面使用较大剂量降血糖药物，另一方面 又因为出现低血糖而增加进食热量。 饮食治疗方案仅是原则估算，在治疗过程中应随访 患者 并按实际效果做必要调整。 合理分配 各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低 餐后血糖高峰 ，有利于改善血糖，脂代谢紊乱，并促进胃肠 蠕动，防止便秘。每日饮食中纤维素含量以不少于40g为 宜。 提倡食用绿叶蔬菜，豆类，块根类，粗谷物，含糖成分低 的水果等。不但提供饮食中纤维素含量，并有利于各种纤维 素和微量元素的摄取。 限制饮酒。乙醇产热：7kcal/g。 每日摄入食盐应限制在10g以下。伴高血压应限制在2-3 克/日。 关于可溶性食用纤维 健康教育是重要的基本治疗措施之一。 现代医疗模式：生物心理社会医学模式，使医疗 护理工作从以疾病为中心向以患者为中心转变。 糖尿病现代综合疗法已远超以往传统的治疗观念。健康 教育被公认是治疗成败的关键。良好的健康教育可充分调 动患者的主观能动性，积极配合治疗，有利于疾病控制达 标，防止各种并发症的发生和发展，降低经济负担，使患 者和国家均受益。 二.糖尿病健康教育 健康教育的对象包括糖尿病防治专业人员的培训，医务 人员的继续医学教育；患者及其家属和公众的卫生保健教育。 认识到：糖尿病是终身性疾病，治疗需持之以恒。让患者 了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会正确使用便携血 糖仪，掌握饮食治疗的基本措施和体育锻炼的具体要求，降糖 药应用注意事项，胰岛素注射技术。从而在医护人员指导下， 长期坚持合理治疗并达标，坚持随访，按需调整治疗方案。生 活规律，戒烟限酒，讲求个人卫生，预防各种感染。 - 糖尿病健康教育 - - - 应进行有规律的合适运动，根据年龄，体力，病情及有无 并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。 对1型糖尿病患者体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过 大，持续时间不宜过长，餐前腹壁皮下注射胰岛素，使运动 时不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。 对2型糖尿病患者（尤其是肥胖者），适当运动有利于减 轻体重，提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。 但对有心脑血管疾病或严重微血管病变者酌情。 三.体育锻炼 SMBG是近十余年糖尿病患者管理方法的主要进展之 一。应用便携式血糖仪可经常观察和记录患者血糖，为调整药 物剂量提供依据。每2 3个月复查糖化血红蛋白或每3周复查 糖化 血清蛋白，了解糖尿病病情控制程度，以便及时调整治疗。 每年1 2次全面复查，了解血脂水平，心，肾，神经功 能 和眼底情况，以便及早发现大血管，微血管并发症，给与相应 治疗。 长期良好的病情控制可在一定程度上延缓或防止并发症的发 生。 四.自我检测血糖(SMBG) 治疗糖尿病的口服药物主要有5类. （一）促胰岛素分泌剂. 仅适用于无急性并发症的2型糖尿病。不适用于1型糖尿病，有严重并发症 的 2型糖尿病，孕妇，哺乳期，大手术围手术期，儿童糖尿病和全胰腺切除 术后。 分2类： 1.磺脲类：降血糖作用有赖于机体保留有相当数量（30%）以上有功能的 胰岛B细胞组织。其降糖作用是刺激胰岛B细胞膜上受体，ATP敏感性钾通道 ，分泌胰岛素。 第二代药物：格列本脲，格列齐特，格列吡嗪，格列 美脲，糖适平等。 副作用：低血糖（剂量过大，饮食不合作，应用长效制剂同时使 用增强降糖药物作用的药物，尤其多见于肝肾功能不全，和老年患者）；恶 心呕吐，黄疸，肝损害，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮 肤瘙痒，皮疹等。 五.药物治疗 2. 非磺脲类：降血糖作用快而短，模拟胰岛素生理性分泌 ， 用于控制餐后高血糖。低血糖发生率低，服药灵活，餐前服 药。 代表药物：瑞格列奈，那格列奈。 药物治疗 二甲双胍是一种古老的药物，早在中世纪的欧洲，人们发现一 种叫做法国丁香的植物（山羊豆）可以缓解伴有尿多症状的疾病，即现在所 称糖尿病。1922年爱尔兰的科学家将法国丁香中具有降血糖作用的成分二 甲双胍首次合成成功，直到1957年二甲双胍才在法国首次获准作为降糖药用 于临床。 二甲双胍于1995年才在美国得到上市许可，距离第一篇论 文的发表，足足过了 38年。 每个成功药物的背后，都有一个伟大的实验，UKPDS研究 ，这项sdudy从 1977年开始到1997年结束，之后又随访10年，历时30年，这项研究不仅是 医学史上耗时最长的试验，也是糖尿病治疗领域发展史上一个划时代的里 程碑。对糖尿病的防止规范和指南的制定具有极大的影响。在这个试验 中，二甲双胍强化治疗被首次证实：在降低血糖的同时还具有心血管保 护作用，这一效应在超重患者中尤为明显。不仅疗效确切，还具有价格 低廉的优势，已当仁不让成为糖尿病治疗指南的一线药物，据估计全世 界有1.2亿人在使用。它还常规治疗多囊卵巢综合症，降低糖尿病患者肿 瘤风 险，改善非酒精性脂肪性肝病。 二甲双胍的前世今生 （二）.双胍类： 主要作用机理：提高外周组织对葡萄糖的摄取，减少肝糖输 出，降低脂肪酸氧化率，改善胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵 抗。治疗2型糖尿病可降低过高的血糖，降低体重，不增加血 胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独用药不 引起低血糖，与磺脲类合用可增强降血糖作用。 主要用于治疗2型糖尿病，尤其是肥胖型的1线用药。禁用 DKA，急性感染，心衰，肝肾功能不全，任何缺氧状态者。不 宜用于孕妇和哺乳期。年老者慎用。准备做碘剂造影检查的患 者要暂停服用。主要不良反应：胃肠道症状，乳酸性酸中毒。 代表药物：二甲双胍，苯乙双胍。 药物治疗 （三）.a-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI），代表药阿卡波糖（拜糖平） 降糖机理： 食物中淀粉，糊精和双糖（如蔗糖）的吸收需要小肠粘膜刷状缘的a-葡 萄糖苷酶的参与，而AGI抑制这一类酶，延缓碳水化合物吸收，降低餐后 高血糖，可作为2型糖尿病1线用药。尤其适用于空腹血糖正常（或不太 高）而餐后血糖明显升高者。可单独用药，单药使用不发生低血糖。也 可以与双胍类，磺脲类及胰岛素联合用药。 不良反应： 胃肠道反应，腹胀腹泻，排气增多，肝肾功能不全慎用，不宜用于 胃肠功能紊乱者，也不宜用于孕妇哺乳期妇女和儿童。 注意： AGI应在进食第一口食物后服用，饮食成分中要有一定量的碳水化合物 含量，否则不能发挥作用。 药物治疗 （四）.胰岛素增敏剂：也称之噻唑烷二酮类（TZD）,格列酮 类。 TZD主要通过结合和活化一种在代谢控制中起关键作用的受体 PPAR-r起作用。促进脂肪细胞和其他细胞的分化，提高细胞对 胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗。 可单独使用，也可联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病，尤其 是胰岛素抵抗明显者。 不宜用于1型糖尿病，孕妇，哺乳期及儿童，主要不良反 应是水肿，有心衰倾向或肝病者禁用。 代表药物：罗格列酮，吡格列酮。 药物治疗 （五）肠促胰素： 胰升糖素样肽（GLP-1）受体激动剂 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 是糖尿病药物治疗家族中的新成员。GLP-1是在进食刺 激下由远端小肠和结肠内的L细胞分泌的一种肠促胰素。其 主要作用： 1.GLP-1可以刺激胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌 而且这些效应仅在葡萄糖水平升高时发挥，从而有效避免低 血糖的发生。 2.GLP-1可以改善-细胞功能。 3.GLP-1延缓胃排空，改善餐后血糖，控制降低食欲有 助于降低体重。 药物治疗 主要用于2型糖尿病（尤其是肥胖型）的治疗。适用于单 用二甲双胍或磺脲类，以及二甲双胍+磺脲类血糖仍控制不 佳的患者。 艾塞那肽（百泌达）注射剂：早，晚餐前60皮下注射。 价格较高700-850./支。 利拉鲁肽（诺和平）注射剂：每日1次皮下注射，可在任 意时间注射，2015年2月在欧洲获批用于治疗肥胖。价格 878./支。 不良反应：腹胀，腹痛，便秘，急性胰腺炎（罕见）。 不能用于1型糖尿病人。 GLP-1受体激动剂 DPP-4是一种体内的酶，也就是酵素，它主要的作用是 在分解体内的蛋白质。其中一种被DPP-4分解的蛋白质叫 GLP-1,它是由肠道细胞分泌的激素，GLP-1可以通过刺激 胰岛素分泌，抑制升糖素，抑制胃排空和让胰岛细胞重生的 方式来降低血糖。而DPP-4抑制剂能导致DPP-4失活，从 而不分解GLP-1起到降糖作用。 DPP-4抑制剂是口服片剂，每日服药1次，与二甲双胍 合用增强降糖效果。 目前用于临床的DPP-4抑制剂有：西格列汀，维格列汀 ， 沙格列汀，阿格列汀，等。 DPP-4抑制剂 胰岛素的发现者 贝斯特 麦克劳德 科利普 班廷长效胰岛 素类似物，可在皮下缓慢吸收，持续24h，无明显高峰, 使低血糖发生率显著下降。） 关于胰岛素 人胰岛素制剂： 诺和灵系列：诺和灵R,诺和灵N,诺和灵30R,诺和灵50R ； 优泌林系列：优泌林R,优泌林N,优泌林30/70； 甘舒霖系列：甘舒霖R,甘舒霖N,甘舒霖70/30； 胰岛素泵(CSII)：持续皮下胰岛素输注，速效胰岛素通过针 头和泵连接，用可调程序微型计算机控制胰岛素输注，模拟 胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放。 胰岛素制剂 诺和锐系列：诺和锐，诺和锐30，诺和锐50（门冬） 优泌乐系列：优泌乐，优泌乐30，优泌乐50（赖脯） 长效胰岛素类似物：甘精胰岛素，地特胰岛素 胰岛素类似物制剂 适应症： 1.1型糖尿病。 2.DKA，高渗性昏迷，乳酸性酸中毒伴高血糖。 3.合并重症感染，消耗性疾病，慢性微血管病变（视网 膜，肾病，神经病变），AMI,脑卒中。 4.伴发病需外科治疗的围手术期。 5.妊娠和分娩。 6.2型糖尿病饮食和口服降糖药治疗未获良好控制。 7.全胰腺切除引发继发性糖尿病。 胰岛素治疗 上世纪20年代的灾难 图片中这个男孩叫海文斯，他患了糖尿病，从1915年- 1921年，坚持6年，但已经奄奄一息。 当时60%的糖尿病人死于昏迷。当时一名美国的糖尿病 专家说：1897年一个被诊断为糖尿病的10岁男孩的平均生 存期是1.3年；30岁和50岁的糖尿病患者生存期是4.1年和 8年。而到1945年10岁、30岁、50岁，生存期是：45年 、30.5年、15.9年。 “ 最成功 ”的案例 胰岛素是糖尿病的克星 1型糖尿病的治疗：胰岛素的强化治疗。 基础胰岛素补充，每日注射一次长效胰岛素。 餐前多次注射速效胰岛素，刺激葡萄糖的利用和储存并 抑制肝糖输出。 2型糖尿病的治疗:强化治疗；基础胰岛素的补充治疗；预混 胰岛素+口服降糖药；基础胰岛素+口服降糖药；GLP-1激 动剂+二甲双胍（或磺脲类，或胰岛素）；DPP-4抑制剂+ 二甲双胍等。 小剂量胰岛素持续静脉滴注：用于急性并发症及糖尿病高渗 状态的救治。 胰岛素治疗原则和方法 无论哪一种类型糖尿病，胰岛素治疗应