心律失常识别与处理

窦房结 房室结 束支 结间束 希氏束 普肯野纤维 定义：心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房 结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心 脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（ 或）节律异常。 心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独发病 亦可与心血管病伴发。可突然发作而致猝死，亦可持续累 及心脏而衰竭。 激动起源异常 早搏和房速等 激动传导异常 房室结折返性心动过速 旁路折返性心动过速 房速，梗塞后室速 激动起源/传导异常 局灶房颤 根据节律 早搏 房性、房室交界性、室性 快速 窦房、房性、房室交界性、室性 缓慢 窦缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、房内、 束支、室内 根据发生部位 室上性 窦性、房性、房室交界、房室旁路 室性 特发性：右室流出道、左室特发 无结构异常，可能和基因异常相关的 器质性心脏病伴发：心梗后、心肌病 窦房折返性心动过速 房速 房扑 房颤 房室结参与的阵发性心 动过速 右室流出道室速 左室特发室速 束支折返性心动过速 心肌梗死后室速 尖端扭转性室速（LQT） Brugada综合征（RBBB伴V1- V3导联S-T抬高） 不适当窦速 其他 变化多端 心悸、胸闷、头昏、喉头阻塞感， 晕厥、猝死 症状的严重性取决于 起病急缓 原有基础心脏疾病 心律失常对血流动力学的影响 值得指出的是心功能良好患者的早搏症状往往比心 功能差的更明显。 心悸的定义：感受到令人不适的强烈、不 规则或快速心跳。 心跳重或心跳快 咽、颈、胸发堵或发胀感 心跳停顿感 心跳乱 心律失常晕厥的特点 突然、迅速、短暂、易造成意外 多不伴抽搐、咬伤、二便失禁 常见心律失常晕厥原因 心动过缓原因多为病窦、房室阻滞 心动过速原因多为室速 血管迷走晕厥的特点 晕厥前可有恶心、腹痛、便意、出汗 恢复时心动缓慢、脸色苍白、疲乏无力 n 二尖瓣狭窄 n房颤 n 心梗史、法四手术史 n室速 n 甲亢 n窦速、房颤 n 长QT综合症 n尖端扭转 药物史 支气管扩张剂（受体兴奋） H1阻滞剂（抗组胺） 酒类 过度使用咖啡类 运动：见于长QT患者 发作时间：如晚间发作房颤 环境：如长QT病人惊吓 室上速患者不发作时心脏查体多正常 心脏查体正常不能除外室速 心脏查体不易发现部分患者存在的异常 年轻晕厥患者应该注意肥厚型心肌病患者 体征 胸片 ECHO，TEE 核素 运动心电图 CTA 冠脉造影 MRI ECG Holter 晚电位 食道调搏 心腔内电生理 P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P 波的振幅在II导联和 V1导联最高，、II、avF、v4-6导联P波直立，avr倒置。 心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速（甲亢，贫血、发热， 心功能不全，容量不足），心率低于60次/分时称窦性心动过缓（甲低，梗阻性黄疸， 颅内疾病，缺氧，心肌缺血、药物），P-P或R-R间期的差值大于0.12s时称为窦性心律 不齐。 若导为负，avr为正，应考虑 1、左右手反联 2、房性心律 3、右位心 窦性停搏：较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现 。长PP间期与基础PP间期不成倍数关系。 窦房阻滞：窦房结冲动传至心房时发生阻滞或延缓。分为Mobitz I型及II型 。 病窦综合症：窦房结功能障碍产生多种心律失常的综合临床表现。 以上3种心律失常首先除外药物性。 病窦综合症的心电图表现 持续而显著的窦性心动过缓 窦性停搏，窦房阻滞，伴或不伴房室阻滞 交界区逸搏心律 慢快综合症，快速性心律失常指房性快速性心律失常 窦性心动过速 病因治疗 必要时可用-阻滞剂 窦性心动过缓(窦停） 病因处理 药物（阿托品、异丙肾上腺素） 起搏治疗 阿托品： 适应症：窦性心动过缓（），交界区水平的房室传导阻 滞（a），心室停搏 心肌梗塞时慎重使用 剂量： 心室停搏：1.0mg静注，35分钟后重复 心动过缓：0.51.0mg静注 总量0.04mg/kg p波形态与窦性不同 提前出现的P波，QRS正常，不完全代偿间隙 P波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。 P波形态各异，P- P、 P-R不等者称为多形性”或 “紊乱性”房性心动过速 房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在 II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过 0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比 例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。 P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导 较易识别，“f”波频率在350-600bpm ，RR 绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出 现RR间期相等 处理 房早：一般无需特殊处理；病因治疗；药物（钙阻滞 剂、阻滞剂） 房速、房扑、房颤：病因治疗；控制心室率（钙阻滞 剂、阻滞剂、洋地黄）；转复为窦律：药物（心律 平、胺碘酮），直流电转复。 阵发房颤：24小时之内，可以以控制心室率为主，一 般可自行转复；如未转复，24小时之后，尝试药物转 复。 心律转复的条件 房颤6月, 左房50mm 除外导致房颤的原因 心律转复的方法 直流电转复：100J，同步。 药物转复：很少用。近来使用伊布利特有效。 窦性心律的维持 药物 减少房早 消除房颤条件 药物+心房多点起搏 存在房内传导阻滞者 药物+房室顺序起搏 对有窦房结和房室界功 能障碍者效果好 药物+房室结消融+房室顺序 起搏 对药物控制心室率效果 差者 药物+心室起搏 对房颤转窦时停搏者 消融房早 对怀疑局灶房颤者 心房迷宫手术 对需要心脏手术者 适合于房颤无法转复者 心率控制方法 药物 钙拮抗剂：异搏定 阻滞剂：倍他乐克 洋地黄：西地兰 地高辛 药物+心室起搏 房室结消融+心室起搏 抗凝问题 风心病房颤必须抗凝 无心脏结构异常，年龄较青的男性房颤可考虑使用阿 司匹林 其他房颤需要抗凝，但INR可在2左右。 持续房扑心脏结构异常者也需要抗凝。 华法令的使用 增加华法令作用的药物包括：胺典酮、西咪替丁、红 霉素、喹尼丁、甲状腺素等。 起搏点在房室结，下传心室时逆传心房， P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏 于QRS波中不可见，也可QRS波之后， QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率 40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速 有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者 发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现， 可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置 的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。 物理治疗 刺激迷走神经（Valsalva动作，咽喉壁刺激） 药物治疗（静脉用药） 异搏定、心律平、 腺苷和ATP 电学治疗 食道调搏（超速抑制） 直流电复律 射频消融（根治性治疗） 1.PR间期（实质上是p-间期）缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒； 2.QRS时限延长达0.11秒以上；3.QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成 顿挫， 药物及导管消融术 预激综合征发作正向房室折返性心动过速，首选 药物为腺苷或维拉帕米静注，也可选用心律平 预激综合征合并房扑、房颤伴晕厥或低血压，立 即给以电复律。药物选择可运用心律平及普鲁卡 因胺 P波消失或与QRS无关和QRS宽大畸形是室性心律的特点，此时QRS时限长于 0.11s，T波多和QRS主波方向相反，频率在30-40bpm时称室性自搏心律 提前出现宽大畸形QRS波，前面没有P波，完全代偿间期 非持续性室速：发作时间短于 30秒，能自行中止 持续性室速：发作时间大于30 秒或具症状，通常需干预才能 中止 3个或3个以上的室性波形连续 出现 心率大于120次/分 房室分离，但心室激动可以夺 获心房 心室夺获或室性融和波 当心室率150-250bpm，QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形时称 心室扑动 频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称 为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤） 除颤仪监护记录图 频发室早 病因治疗 心脏结构和功能正常，一般无需处理 心脏结构和功能不正常，频发、多源、症状明显 静脉：利多卡因，胺碘酮 口服：心律平、慢心律、胺碘酮等 室速 血液动力学不稳定者：直流电复律 血液动力学稳定者 静脉药物：利多卡因，胺碘酮 口服药预防：心律平、慢心律、胺碘酮等 特发性室速：射频消融可根治 指征： 室颤； 有血液动力学障碍的室速； 药物治疗无效的室速 对室颤，单相360J。双相200j 室速：能量取决于室速异常的形态学特征及其速 率。 单形室速，不论有无脉搏100焦耳 多形室速：200焦耳 除颤方式： 室颤非同步放电 室速可试用同步放电 但若是触不到脉搏，有神志不清、 低血压、肺水肿、或QRS高度畸形而 无法同步非同步电击 肾上腺素1mg iv 3-5min后可重复 气管插管 可达龙150-300mg+20NS iv 心脏传导阻滞是指冲动在心脏传导系统的任何部位的传导 均可发生减慢或阻滞。 如发生在窦房结与心房之间，称窦房传导阻滞。 在心房与心室之间，称房室传导阻滞。 位于心房内，称房内阻滞。位于心室内，称为室内阻滞 。 每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20秒 P波后QRS波脱落，分为两种类型： 二度型房室传导阻滞：为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长直 到一个P波后脱漏一个QRS波群， 二度型房室传导阻滞：P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群 P波和QRS波完全没有关系， 心房率快于心室率 诊断度房室传导阻滞必须在窦性心律时 诊断度房室传导阻滞，房率应135bpm 诊断度房室传导阻滞，HR45bpm 一度房室阻滞与二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需 特殊治疗。 第二度型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明 显症状或血流动力学障碍，甚至AdamsStrokes综合征发 作者，应给予起搏治疗。 利多卡因， IV， 50100mg，bolus；14mg/min， maintenance；Kidneys 美西律，po，150300mg，tid；Liver 心律平， IV， 70mg/510min，必要时10min以后重复， bolus。140mg入100ml盐水 iv drip q8h，每次1小时。口 服极量：900mg/日 美托洛尔，5mg/5min，心率每次降低20左右。间隔 10min，可以重复给药，每次总量1520mg。 胺碘酮，150m