医学化脓性关节炎

案例分析 女，7岁，肘关节游离骨块，保守治疗后消失 治疗前X片治疗后X片 案例分析 功能恢复情况 案例分析 男，11岁，左肘肱骨外髁骨折后，在外院行手术 术前X片肱骨髁上骨折内固定术后X片 案例分析 肱骨髁上骨折内固定取出后肱骨髁上骨折内固定术后X片 案例分析 术后情况： 案例分析 术后情况： 化脓性关节炎 Pyogenic Arthritis 西南医院关节节外科中心 杨杨柳 化化脓脓脓脓性关性关节节节节炎炎关关节镜节镜节镜节镜 探探查查查查及及处处处处理理 教学目标与大纲要求 掌握重点 临床表现与诊断、治疗原则与方法 了解难点 病因与病理 概 念 定义化脓性细菌引起关节内感染, 称为化脓性关节炎 儿童多见，好发于髋、膝关节 常继发于败血症、手术感染、关节内注 射、关节火器伤等 病 因 致病菌金葡菌最常见(占85) 其次：白色葡萄球菌、淋病双球菌 肺炎球菌、肠道杆菌等 感染途径血源性传播为主 其它途径：近关节蔓延、开放伤 感染、医源性感染 按病理进程分为 3 期： 浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期 病 理 浆液性渗出期 滑膜充血水肿、白细 胞浸润，大量淡黄 色浆液渗出；渗出 液含有大量白细胞 。软骨无破坏，治 疗及时，无功能障 碍，为可逆期。 浆液纤维素性渗出期 炎症加重，渗出液增多、混 浊，细菌量增加；可见纤 维蛋白且附着于软骨上； 白细胞释放大量溶酶体， 协同破坏软骨基质；部分 软骨遭受不可逆毁损，部 分功能障碍 脓性渗出期 渗出液为脓性，含有大 量细菌和脓细胞，死亡 多核粒细胞释放蛋白分 解酶；炎症侵犯至软骨 下骨质，滑膜、软骨均 破坏；关节周围有蜂窝 织炎；病变为不可逆性 ，严重关节功能障碍 病史常有外伤诱发病史，起病急骤 全身症状寒战、高热、惊厥，甚至谵妄昏迷 局部表现急起疼痛、功能障碍 浅表者： 红、肿、热、剧痛，关节半屈曲位 深部者：红肿热不明显，关节屈曲外旋外展位 关节腔积液：膝关节最明显，髌上囊隆起，浮 髌试验阳性 临床表现 临床表现 血象白细胞数增高，中性增加 血沉（ESR）明显增快 关节穿刺液性状分期、镜检染色 1期（清）、2期（浊）、3期（灰） 大量脓细胞、成堆革兰氏阳性球菌 血培养寒战期可为阳性 临床检查化验检查 早期关节积液 软组织肿胀（髌上囊）、关节间隙变宽 中期软骨破坏、软骨下骨 关节间隙变窄、骨质疏松、骨质破坏 后期骨质破坏与修复 关节间隙狭窄、病变周围骨硬化、关节挛缩畸形 纤维性关节僵硬、甚至骨性关节强直 临床检查X线检查 诊断与鉴别诊断 诊断 局部外伤病史、全身症状、局部体征 X线表现出现晚，不能作为诊断依据 早期诊断关节穿刺和关节液检查 鉴别诊断 关节结核、风湿性关节炎、类风湿关节炎 创伤性关节炎、痛风性关节炎 诊断与鉴别诊断 疾病起病发热关节发病数好发部位 局部症状 和体征 周围血 象 血 沉 X线 表现 穿刺液检查 化脓性关 节炎 急骤高单发多，很少3个以 上 膝、髋急性炎症明 显 高高早期无 变化 清混脓性 多量脓细胞， 可找到革兰阳 性球菌 关节结核缓慢低热单发多膝、髋急性炎症不 明显 正常高早期无 变化 清混，可找 到抗酸杆菌 风湿性关 节炎 急高多发性 对称性 游走性 全身大关节有急性炎症 ，伴有心脏 病 高高无变化清，少量白细 胞 类风湿性 关节炎 一般不 急 偶有 高热 多发性 (超过3个)对称性 全身大小关节有急性炎症 ，伴有小关 节病变 可增高高早期无 变化 清草绿色， 混浊，中等量 白细胞，类风 湿因子阳性 创伤性关 节炎 缓慢无单发性膝、踝、髋无炎症表现不高正常关节间 隙窄， 骨硬化 清，少量白细 胞 痛风急、夜 间发作 高、 短暂 多发，一般2个拇趾、趾关节 对称性发作 红肿显著高、血尿 酸增高 增高早期无 变化 清混，内有 尿酸盐结晶 治疗原则 全身治疗 早期、足量、敏感抗生素应用 支持治疗，增强抵抗力 局部治疗 关节腔内注射抗生素、关节镜下灌洗清理 关节腔清理持续灌洗、关节切开清理引流 关节适度功能活动（术后持续被动3周后主动活动） 后期矫形手术关节融合、截骨术、关节置换 非功能位强直者、陈旧性病理性脱位者 治疗原则全身治疗疗 早期、足量、敏感抗生素 36周 （5天、5天者） 致病菌检出前，联合应用抗生素（G+ 广谱） 全身支持治疗 卧床、营养、补液、电介质与酸碱平衡 增强抵抗力 丙种球蛋白、血浆或新鲜全血、中草药制剂 治疗原则局部治疗疗 关节腔内注射抗生素每日一次、积液渐清 积液消失、体温正常止 关节镜冲洗清理直视冲洗、清除病变、留置药物 关节腔持续灌洗放置进/出管、抗生素液3000ml 出管液清亮无菌停止灌洗、症状体征消退拔引流 关节切开引流用于深大关节置管灌洗，现少用 关节功能活动 早期持续被动、3周后主动活动、无条件局部固定 关节镜节镜 冲洗清理术术 浆液性渗出期仅行关节镜下关节冲洗 关节清理可能损伤尚完整的滑膜屏障 纤维蛋白渗出期关节镜下清理关节腔 滑膜失去屏障作用，纤维蛋白粘连带包被大量致病 菌，妨碍软骨代谢 脓性渗出期关节清理、去除坏死组织 软骨溶解、滑膜破坏，需去除坏死滑膜及脓苔 关节镜下清理术大流量短程持续灌洗治疗图示 关节镜下清理术大流量短程持续灌洗 缩短疗程，减少费用，提高疗效 关节结构损伤轻，利于功能康复 置管位置合理，避免灌洗盲目性 大流量持续冲洗，病灶清除彻底有效 持续灌洗与关节活动，最大限度保留关节功能 治疗原则后期治疗疗 手术适应证 关节非功能位强直者、陈旧性病理性脱位者 手术方式 关节融合术、关节端截骨术最常用 人工关节置换术慎用（痊愈6月后）