针刀治疗中的意外情况及处理课件

针刀治疗中的意外情况及处理 成都中医药大学针刀医学教研室 成都军区机关医院 向 阳 针刀治疗有哪些意外（并发症）？ 晕针 断针 周围神经损伤 出血 术后感染(麻醉意外、过敏、气胸) 如何避免和减少意外？ 解剖+理论 病例选择（诊断）+常规检查 实践（手感、操作规范）+总结 问题与讨论： 二条好消息：针炙申遗成功和二级医院设立针 炙康复科，说明针推专业大有可为 教学法探讨：教学习和实践的方法；学 自学能力很重要。教学开阔思维和知识 （含现代西医、人文医学、叙事医学、转化医 学） 中医的传统与创新：天然中药资源的稀缺； 一个学生的思考：中医辩证取穴与按病取穴 自然医学与中医学、蒙医学、藏医学、俄罗斯 民族医学、针刀医学（自然疗法之一） 回 顾 针刀的定义：针刀是中西医结合的产物。是针灸 针与手术刀的交融。以针刀医学理论（闭合性手 术理论、经络实质理论）为指导，应用于临床做 闭合性手术治疗，外形如针灸针，其尖端有刃的 医疗器械。工具相似者多矣，理论不同才是本质 的区别。 针刀六大学科：针刀病理生理学、针刀医学影像 学、针刀医学手法学、针刀医学诊断学、针刀医 学护理学、针刀医学治疗学。 针刀四大理论：动态平衡失调理论、闭合性手术 理论、骨质增生的病因学理论、经络实质理论（ 电生理线路学说） 针刀操作：四步进针刀法、手术八法、新 的针刀操作法、操作技巧、无菌操作规程 针刀的适应证: 针刀的禁忌证： 患者须知：告知义务 针刀护理： 各部疾病（头颈部、肩背胸部、上肢部、 腰骶臀部、下肢部）临床诊断与治疗 针刀应用于临床治疗已经30多年 了，取得了辉煌的成就和卓越的临床 疗效。但由于以下原因导致了不该出 现的失误，造成了一些患者机体的意 外损伤，也因此影响了针刀的社会形 象和针刀的推广与发展。在一些地方 和人群中甚至造成了患者对针刀治疗 的恐惧心里。 一、针刀意外损伤 的原因分析 引起针刀意外损伤的原因是多方面的，它 包括针刀治病过程中的每一个环节，如果 处理不当，都可以发生危险。但从临床实 际出发，分析、归纳针刀意外损伤的原因 不外乎主客观因素即治疗部位的复杂性和 危险性，操作者及患者等三方面的因素。 1、治疗部位的复杂性和危险性 针刀治疗部位遍布全身上下，浅至皮 肤、深至骨面，而且病变部位又往往在较 大的神经、血管及主要脏器周围。 2、术者方面的问题 （1）针刀操作者业务水平低、责任心不强。 解剖知识差，不能建立起立体的、动态的 、精细的解剖概念。针刀操作时，心中无 数，谈笑等，不能有意识地避免损伤。 （2）针具选择不当。 针具锈蚀，针体有裂纹，弹性减弱、脆性 增强，针柄松动，针刀刀刃有毛刺等。 （3）消毒不严。 针刀操作较深部位时，有时还要进行切割 、松解等治疗，必然有一定的创伤，必须 严格消毒。 （4）针刺角度、深度错误。 针刀治病的要点是要针达病灶进行治疗，没 有固定的角度和深度。如果机械地操作，很 容易在不该治疗的部位进行松解，造成正常 组织解剖完整性被破坏。 （5）针刀操作不慎，配合注射的药物不当。 配合药物治疗时，由药物选择不当，刺激性 过强或浓度过大，常导致软组织损伤引起肌 肉痉挛畸形。配合手法治疗时，没有掌握好 手法的操作方法，加上患者紧张或骨质疏松 等情况，易导致骨折发生。 3、患者因素： 任何一项医疗工作，都需要患者配合，针刀 等手术治疗更是如此（患者须知）。 情绪和功能状态不良：恐惧、紧张心理和 饥饿、醉酒、疲劳、过敏等状态。初次接受 针刀治疗的病人，因为不知道针刀为何物， 如何治疗不清楚，常有一种恐惧心理，患者 多情绪紧张，此时治疗较易出现晕针等反应 性损伤。当机体处于饥饿、疲劳、体虚等时 ，治疗部位过多，刺激强度过大等原因，则 可导致晕厥，出现不良反应。在针刀治疗前 多做解释工作，在治疗过程中应勤问病人与 医者对答，这样可以做到心中有数。 脏器病理状态：如凝血功能障碍 、月经期腰骶臀部治疗。 病人配合失误：体位改变、咳嗽 、呼吸心跳骤停等。 损伤是可以避免的，意外也是可以 预防的，关键是树立正确的治疗理 念，把每次治疗都视为第一次，严 肃认真，与患者积极沟通，医患相 互配合，让所有的意外都在我们的 意料之中。 二、晕 针 晕针是指在针刀治疗过程中或治疗后半小 时左右，病人出项头昏、心慌、恶心、肢 冷汗出、意识淡漠等症状的现象。西医学 认为晕针多为“晕厥”现象，是由于针刀的 强烈刺激使迷走神经兴奋，导致周围血管 扩张、心率减慢、血压下降，从而引起脑 部短暂的（或称一过性）供血不足而出现 的脑缺血反应。 有人统计，在接受针刀治疗病人中，晕针的 发生率约为1%-3%，男女之比约为11.9。 晕针本身不会给机体带来器质性损害，如果 在晕针出现早期（病人反应迟钝，表情呆滞 或头晕、恶心、心慌等）及时采取应对措施 ，一般可避免发生严重晕针现象。 1、发生原因 （1）体质因素：多有晕厥史或肌内注射后的类似晕 针史。 （2）精神因素: 恐惧、精神过于紧张。 （3）体位因素: 正坐位、俯坐位、仰靠坐位针刀治 疗时，晕针发生率较高；卧位治疗时晕针发生率 低。 （4）刺激部位: 在肩背部、四肢末端部位治疗时刺 激量大，针感强，易出现晕针。 （5）环境因素: 天气变化、气压明显降低时，针刀 治疗时易致晕针。 2、临床表现 （1）轻度晕针:轻微头痛、头晕、上腹及全身不适、 胸闷、泛恶、精神倦怠、打呵欠、站起时有些摇晃或 有短暂意识丧失。 （2）重度晕针:突然昏厥或摔倒、面色苍白、大汗淋 漓、四肢厥冷、口唇乌紫、双目上视、大小便失禁、 脉细微。 （3）通过正确处理，患者精神渐渐恢复，可觉周身 乏力甚至有虚脱感，头部不适，反应迟钝，口干， 轻微恶心。 3、处理方法 （1）立即停止治疗，将针刀迅速拔出，创可贴保 护。 （2）患者去枕平卧，抬高双下肢，松开衣带。 （3）症轻者静卧片刻即可恢复。 （4）症重者，在上述处理的基础上，点按或针刺 人中、合谷、内关穴。必要时，温灸关元、气海 ，一般2-3分钟即可恢复。 （5）如果上述处理仍不能使患者苏醒，上监护， 可考虑吸氧或做人工呼吸、静脉推注葡萄糖或采 取其他急救措施。 4、预防 （1）初次接受针刀治疗的患者要先行做好解释工作。 （2）选择舒适持久的体位，一般都可采取卧位治疗。 （3）治疗前应询问病史、过去史，对有晕针史的患者 及心脏病、高血压病患者，治疗时应格外注意。 （4）选择治疗点要精、少，操作手法要稳、准、轻、 巧。 （5）患者在大饥、大饱、大醉、大渴、疲劳、过度紧 张、大病初愈或天气恶劣时，暂不做针刀治疗为宜 。 （6）对个别痛觉敏感部位，如手、足部、膝关节部或 操作起来较复杂、较费时间的部位，可根据情况使 用利多卡因局麻或全麻下手术。 （7）对体质较弱、术中反应强烈、术后感疲乏者，应 让患者休息10分钟，待恢复正常后再行离开。 三、断 针 在针刀手术操作过程中，针刀突然折断没入皮 下或深组织里，是较常见的针刀意外之一。 1、发生原因 （1）针具质量不好，韧性较差。 （2）针刀反复多次使用，在应力集中处易发生疲 劳性断裂。 （3）长期使用消毒液针身腐蚀锈损，或长期放置 而发生氧化反应使针体生锈，或术后不及时清洁 刀具，针体上附有血迹而发生锈蚀，操作前又疏 于检查。 （4）病人精神过于紧张，肌肉强烈收缩，或针刀 松解时针感过于强烈，病人不能耐受而突然大幅 度改变体位。 （5）发生滞针、或治疗部位肌肉紧张痉挛时，仍 强行大幅度摆动针体或猛拔强抽。 2、临床现象 针体折断，残端留在患者体内；或全部残端陷 没在皮肤、肌肉之内；或部分针体露在皮肤外面。 3、处理方法 （1）嘱患者不要紧张，切勿乱动或暂时不要告诉患 者针断体内。尽量保持原来体位，以免使针体残 端向肌肉深层陷入。 （2）若断端尚留在皮肤之外一部位，应迅速用手指 或镊子捏紧慢慢拔出。 （3）若残端与皮肤相平或稍低，但仍能看到残端时 ，可用左手拇、示指下压针孔两侧皮肤，使断端 突出皮外，用手指或镊子夹持断端拔出体外。 （4）针刀断端完全没入皮肤，若断端下面是 坚硬的骨面，可从针孔两侧用力下压，借骨 面做底将断端顶出皮肤；若断端下面是软组 织，可用手指将该软组织捏住，再将断端向 上托出。 （5）若针刀断在腰部，因肌肉较丰厚，深部 又是肾脏，加压易造成断端移位而损伤内脏 。若能确定断针位置，应迅速用左手绷紧皮 肤，用利多卡因在断端体表投影点局麻。手 术刀切开小口，用刀尖轻拨断端，断针多可 自切口露出。 （6）若断针部分很短，埋入人体深部，在体 表无法触及和感知，必须采用外科手术探查 取出。 4、预防 （1）术前要认真检查针具，有无锈蚀、裂纹 。 （2）术前应嘱患者，针刀操作时不可随意改 变体位，尽采取舒适耐久的姿势。 （3）针刀刺入深部或骨关节内治疗应避免用 力过猛，操作时阻力过大时，绝不可强力 摆动。滞针、弯针时，也不可强行拔针。 （4）医者应做到操作手法稳、准、轻、巧。 （5）术后应立即仔细清洁针刀，除去不合格 针刀。一般情况下针刀使用两年应报废。 四、周围神经损伤 临床上，虽然针刀多在神经、血管周围进 行操作，但只要熟悉解剖，掌握好操作规 程，一般情况下不会造成周围神经的损伤 。 只有在针刀操作不规范，术后手法过于粗 暴而出现神经损伤。 在临床上，针刀引起的损伤大多数也只引 起强烈的刺激反应，遗留后遗症者极少。 1、发生原因 （1）解剖知识不全面，没有充分考虑人体 生理变异。 （2）手术部位采用局麻，特别是在肌肉丰 厚处治疗时针刀刺中神经干，患者没有避 让反应，或避让反应不明显而被忽视。 （3）盲目追求快针，强刺激，采用重手法 操作而致损伤。 （4）针刀术后，用手法矫形时过于粗暴等 。尤其在全麻或腰麻情况下，针刀、手法 操作易造成损伤。 2、临床表现 （1）在针刀进针及松解过程中，突然有触电 感或出现沿外周神经向末梢或逆行向上放 散的一种麻木感。若有损伤，多在术后1天 左右出现异常反应。 （2）轻者可无其他症状，较重者可同时伴有 该神经支配区内的麻木、疼痛、温度觉改 变或功能障碍。 根据损伤的神经干不同，临床表现各异： （1）正中神经损伤：桡侧三个半手指掌侧及背侧1-2节皮肤感 觉障碍；前臂屈肌无力，挠侧三指不能屈曲，拇指对掌功能 障碍，拇指与小指不能对捏。 （2）桡神经损伤:第1、2掌骨背侧皮肤感觉减退或消失；桡神 经支配区域肌肉无力，伸腕肌、伸指肌麻痹而致腕下垂；如 果在挠神经沟以上损伤，则可使肱三头肌麻痹，出现主动伸 直时关节障碍。 双手举起。手掌向前，四指并拢伸直， 拇指自然伸开，两手掌相比观察可见，患侧拇指处于内收位 ，不能主动外展和背伸。握拳试验.合掌分掌试验阳性。 （3）尺神经损伤:小指、环指指间关屈曲，掌指关节伸直，形成“ 爪状”畸形，拇指不能内收，其余四指不能外展，骨间肌无力， 小鱼际萎缩，手部尺侧，尺侧一个半手指感觉障碍。拇指尖和示 指尖不能相触成“O”形，握拳试验，夹指试验阳性。 （4）坐骨神经损伤: 国绳肌无力而使主动屈曲膝关节困难。小 腿外侧，足部皮肤疼痛或感觉障碍、肌肉麻 痹，出现垂足畸形。拇趾，踝关节屈伸活动障 碍。 （5）腓总神经损伤：足不能主动背屈及外翻，自然状态表现 为足下垂，行走困难，行走时需高抬脚，落下时足尖下垂先 着地。足跟后着地，否则容易跌跤；小腿前外侧、足背部皮 肤感觉障碍。 3、处理方法 （1）出现神经刺激损伤现象，应立即停针刀 操作。若患者疼痛、麻木明显，可局部先 行以麻药、类固醇类药、维生素B族药物等 配伍局麻。 （2）24小时后，给予热敷、理疗、口服中药 ，按照神经分布区行针灸治疗。 （3）局部轻揉按摩，在医生指导下加强功能 锻炼。 4、预防 （1）严格按照四步进针规程操作。病变部位 较深者，治疗时宜摸索进针，若刺中条索状 坚韧组织，患者有触电感沿神经分布路线放 射时，应迅速提起针刀，稍移动针刀位置后 再进针。 （2）在神经干或其主要分支循行路线上治疗 时，不宜局麻后针刀治疗，也不宜针刀术后 ，向手术部位注射药物，如普鲁卡因、氢化 可的松、乙醇等，会导致周围神经损害。 （3）术前要检查针具是否带钩、毛糙、卷刃 ，如发现有上述情况立即更换。 （4）术后手法治疗一定不要粗暴。 （5）针刀操作时忌大幅度提插。 但需注意的是：刺伤神经出现的反应与刺 中经络引起的循经感传现象有着明显的区别 ，不可混淆。刺伤神经出现的反应是沿神经 分布线路放射、有触电感，其传导速度异常 迅速，并伴有麻木感。刺中经络或松解神经 周围变性软组织时，患者的感觉则是酸胀、 沉重感，偶尔也有麻木感，其传导线路是沿 经络线路，其传导速度缓慢。术后有舒适感 。 五、出 血 针刀刺入人体内寻找病变部位，在 切割、剥离病变组织，出血是不可 避免的，因为细小的毛细血管无处 不在。但刺破大血管或较大血管引 起大出血或造成深部血肿的现象在 基层临床中屡见不鲜，不能不引起 临床工作者的高度重视。 1、发生原因 （1）对施术部位血管分布情况了解不够。 （2）血管本身病变，如动脉硬化使血管壁弹 性下降，壁内因附着粥样硬化物而致肌层 受到破坏，管壁变脆，当受到突然的刺激 容易破裂。 （4）血液本身病变，如患者血小板减少，出 凝血时间延长，血管破裂后，出血不宜停 止；凝血功能障碍的患者，一旦出血，常 规止血方法几乎无效。 （5）某些肌肉丰厚处，深部血管刺破后不易 发现，造成血肿或较大量出血。 2、临床表现 （1）表浅血管：针刀起出，针孔迅速涌出色 泽鲜红的血液，多是因刺中浅部较小动脉 血管。若是刺中浅部小静脉血管，针孔溢 出的血多是紫红色且发黑、发黯。有的血 液不流出针孔而瘀积在皮下形成青色瘀斑 ，或局部肿胀，活动时疼痛。 （2）肌层血管：针刀治疗刺伤四肢深层的血 管后多造成血肿。损伤较严重、血管较大 者则出血量也会较大，使血肿非常明显， 致局部神经、组织受压而引起症状，可表 现为局部疼痛、麻木，活动受限。 （3）胸腹部血管：如刺破胸腹部血管，血液可 流入胸腹腔，引起胸闷、咳嗽、腹痛等，失 血过多可引起休克。 （4）椎管内出血：针刀松解黄韧带时，如果用 力过猛或刺人过深可刺破椎管内动脉，易在 椎管内形成血肿压迫脊髓。因压迫部位不同 而表现不同的脊髓节段压迫症状，严重者可 致截瘫。若在须椎上段损伤，可影响脑干血 供，而出现生命危险。 3、处理 （1）表浅血管出血：用消毒干棉球压迫止血 。手足、头面、后枕部等小血管丰富处，针 刀松解后，无论出血与否，都应常规按压针 孔1分钟。若少量出血导致皮下青紫瘀斑者. 可不必特殊处理。一般可自行消退。 （2）较深部位血肿：局部肿胀疼痛明显或仍 继续加重。可先做局部冷敷止血。24小时后 。局部热敷、理疗、按摩、外擦活血化瘀药 物等以加速瘀血的消退和吸收。 （3）有重要脏器的部位出血:椎管内、胸腹腔 内出.血较多或不易止血者，需立即进行外 科手术。若出现休克，则先做杭休克治疗， 若出现急腹症则对症处理。 4、预防 （1）掌握局部精细、立体的解剖知识，弄清 周围血管运行的确切位置及体表投影。 （2）严格按照四步进针规程操作，施术过程 密切观察患者反应。认真体会针下感觉， 若针下有弹性阻力感，患者有避让反应， 并诉针下刺痛，应将针刀稍提起略改变一 下进针方向再行刺入。 （3）术前应耐心询问病情，了解患者出凝血 情况。严格讲应抽血检查。 （4）术中操作切忌粗暴，应中病则止。若手 术部位在骨面，松解时针刀刀刃应避免离 开骨面，更不可大幅度提插。 六、 术 后 感 染 针刀治疗应该在相对无菌的环境下进行，针 具应严格消毒，并要求无菌操作。某一个缓 解出现问题，均可使细菌或其他微生物借助 针体进入人体而引发感染。 术后感染完全是可以避免的，也是临床医生 不应该发生的事情，但从临床失误报告分析 来看，问题最多的仍然是针刀术后的感染， 当然最多的主要是局部感染。 1、发生原因：主要有两方面 术中污染：（1）针刀治疗室环境不能达标。 （2）器械消毒不严，无菌观念不强。 （3）医护人员操作不规范。 （4）病人准一备不充分:比如一些患者皮肤污垢较多 ，皮肤消毒困难。 （5）诊断不明:对针刀治疗的禁忌证患者没有识别。 如皮肤肌肉感染，有