多器官功能衰竭综合征课件

*1 SIRSSIRS和和MODSMODS诊治进展诊治进展 中山大学附属第一医院呼吸内科中山大学附属第一医院呼吸内科 谢灿茂谢灿茂 *2 定义定义 n n 多器官衰竭多器官衰竭 （MOFMOF） 是疾病发展的是疾病发展的 最后阶段。在此之前，多经历最后阶段。在此之前，多经历 n n 应激反应应激反应 n n 系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征 n n 脓毒综合征脓毒综合征 n n 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 n n 多器官衰竭多器官衰竭 *3 应激反应 SIRS 脓毒综合征 MODS MOF 定义 *4 概念概念 n n 多器官功能衰竭多器官功能衰竭(MOF)(MOF)：某种危重病：某种危重病 症诱发的序贯性发生症诱发的序贯性发生 2 2个或以上的器个或以上的器 官或系统功能衰竭官或系统功能衰竭 n n 发病发病2424小时内死亡者，不是小时内死亡者，不是MOFMOF n n 慢性疾病或濒死的患者必然发生多个慢性疾病或濒死的患者必然发生多个 器官衰竭，不是器官衰竭，不是MOFMOF n n 原有慢性器官功能不全，因感染、手原有慢性器官功能不全，因感染、手 术等恶化，发生术等恶化，发生2 2个以上器官衰竭个以上器官衰竭 *5 概述概述 n n 6969年年SkillmanSkillman描述外科多器官衰竭描述外科多器官衰竭 n n 7373年年TilneyTilney称为序贯性系统衰竭称为序贯性系统衰竭 n n 7777年年EisemanEiseman首先提出多器官衰竭（首先提出多器官衰竭（ MOF)MOF) n n 9191年年ATSATS和和AESAES统一称为多器官功能障碍统一称为多器官功能障碍 综合征（综合征（MODSMODS） n n 衰竭是静态概念，危及生命，不能反映衰竭是静态概念，危及生命，不能反映 疾病发展过程疾病发展过程 *6 概述概述 n n MODSMODS指某些器官功能发生变化，不能有效指某些器官功能发生变化，不能有效 维持内环境稳定的一种病理生理状态维持内环境稳定的一种病理生理状态 n n 是一种不明显的化学性衰竭，可进展到临是一种不明显的化学性衰竭，可进展到临 床上明显的、完全的功能衰竭床上明显的、完全的功能衰竭 n n MOFMOF评价标准难界定评价标准难界定 n n MODSMODS可早期发现，早期干预可早期发现，早期干预 n n MOFMOF是是MODSMODS的终末期表现的终末期表现 *7 定义定义 n n 应激应激（stress)stress) n n 系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征（systemic systemic inflammatory response syndrome, SIRS)inflammatory response syndrome, SIRS) n n 脓毒症脓毒症（sepsissepsis） n n 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（acute respirotary acute respirotary distress syndrome, ARDS)distress syndrome, ARDS) n n 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（multiple organ multiple organ dysfunction syndrome, MODSdysfunction syndrome, MODS） n n 多器官衰竭多器官衰竭（multiple organ failuremultiple organ failure） *8 应应 激激 n n 应激反应的概念应激反应的概念 n n 指机体对如手术、创伤等炎症刺激的特指机体对如手术、创伤等炎症刺激的特 征性反应，其重要性在于促进机体生存征性反应，其重要性在于促进机体生存 与恢复与恢复 n n 没有应激，机体失去了对外来刺激的反没有应激，机体失去了对外来刺激的反 应能力应能力 *9 应激应激 n n 神经神经- -内分泌内分泌- -激素的协调反应激素的协调反应 将底物将底物（substratesubstrate）输送到身体最重要的输送到身体最重要的 器官器官- -心和大脑。其过程伴有血管收缩、液心和大脑。其过程伴有血管收缩、液 体储留及细胞内水分向血管的转移体储留及细胞内水分向血管的转移 n n 在休克的最初阶段恢复之后，会出现高代在休克的最初阶段恢复之后，会出现高代 谢状态谢状态 *10 应应 激激 n n 损伤组织的修复损伤组织的修复 n n 白细胞是这一修复过程的首要效应子白细胞是这一修复过程的首要效应子 n n 为支持白细胞的聚集，底物被转运出来，存储为支持白细胞的聚集，底物被转运出来，存储 的葡萄糖被迅速分解的葡萄糖被迅速分解 n n 因白细胞是专性的葡萄糖使用者，骨骼肌和平因白细胞是专性的葡萄糖使用者，骨骼肌和平 滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质 n n 另外，氨基酸被用来合成结构蛋白和酶另外，氨基酸被用来合成结构蛋白和酶 n n 支持肝、心脏及其他器官活动的能量来自支持肝、心脏及其他器官活动的能量来自 脂肪和氨基酸脂肪和氨基酸 *11 应应 激激 n n 为使葡萄糖输送到无血管供应的损伤组织为使葡萄糖输送到无血管供应的损伤组织 ，损伤组织出现，损伤组织出现毛细血管募集和渗漏毛细血管募集和渗漏 n n 细胞外间质，特别是血管外基质中的细胞外间质，特别是血管外基质中的液体液体 量显著增加量显著增加 n n 血管扩张伴随着心输出量的增加血管扩张伴随着心输出量的增加，这样更，这样更 有利于底物的分布有利于底物的分布 *12 系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征 (SIRS)(SIRS) n n 由以下各种因素引起的系统性炎症反应：由以下各种因素引起的系统性炎症反应： 感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、 失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质 如肿瘤坏死因子的使用，等等。当具以下两条或以上如肿瘤坏死因子的使用，等等。当具以下两条或以上 标准时诊断成立：标准时诊断成立： n n 体温体温 38 38 C C或或 90 90次次/min/min n n 呼吸频率呼吸频率 20 20次次/min/min或或PaCOPaCO 2 2 12.0 12.0 10 10 9 9 /L/L或或 10% 10%。 n n 敏感性高，特异性低敏感性高，特异性低 *13 SIRS SIRS及其他相关概念定义及其他相关概念定义 n n 菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia） 细菌出现在血循环中细菌出现在血循环中 n n 败血症（败血症（septicemiasepticemia） 细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病（细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病（ BoneBone等认为此概念易引起混淆，建议不予采用）等认为此概念易引起混淆，建议不予采用） n n 脓毒症（脓毒症（sepsissepsis） 由感染引起的由感染引起的SIRSSIRS n n 毒血症（毒血症（toxiemiatoxiemia） 大量毒素而非病原体进入血液循环，引起剧烈的全大量毒素而非病原体进入血液循环，引起剧烈的全 身反应身反应 *14 脓毒症的亚分类脓毒症的亚分类 n n 脓毒症：脓毒症： 对感染的系统性炎症反应综合征对感染的系统性炎症反应综合征 n n 严重脓毒症：严重脓毒症： 脓毒症伴有器官功能不全，脓毒症伴有器官功能不全， 低灌注或低血压低灌注或低血压( (包括乳酸性酸中毒，少尿包括乳酸性酸中毒，少尿 ，神志改变，神志改变) ) n n 脓毒性休克：脓毒性休克： 尽管充足的液体输注仍有脓尽管充足的液体输注仍有脓 毒性低血压，如须使用加压药或血管收缩药毒性低血压，如须使用加压药或血管收缩药 以维持正常血压或灌注，则患者处于脓毒性以维持正常血压或灌注，则患者处于脓毒性 休克休克 n n 脓毒性低血压：脓毒性低血压：在无其他低血压的原因时收在无其他低血压的原因时收 缩压缩压40 40 mmHgmmHg *15 真菌 病毒 寄生虫 血源性感染 菌血症 败血症 其他 SIRS 其他 创伤 烧伤 胰腺炎 系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系 *16 SIRSSIRS与与MODSMODS关系关系 n n 尽管尽管SIRS/SIRS/脓毒症可能伴有低血压、乳酸脓毒症可能伴有低血压、乳酸 性酸中毒、急性肺损伤或少尿，但不存在性酸中毒、急性肺损伤或少尿，但不存在 明确的器官功能障碍明确的器官功能障碍 n n 当出现器官功能异常时，则称为多器官功当出现器官功能异常时，则称为多器官功 能障碍综合征能障碍综合征(MODS)(MODS) *17 MODS 感染非感染 SIRS MOF 应激 *18 MODSMODS定义定义 n n 患患急性疾病急性疾病患者的患者的某些器官功能某些器官功能发发 生变化，不能有效地维持内环境的生变化，不能有效地维持内环境的 稳定的一种稳定的一种病理生理病理生理状态状态 *19 MODSMODS n n 根据病因的不同，根据病因的不同，MODSMODS可分成原发性和可分成原发性和 继发性两大类：继发性两大类： 原发性原发性 系病因直接作用的结果，早期即可出现，与广系病因直接作用的结果，早期即可出现，与广 泛组织损害、缺氧、缺血泛组织损害、缺氧、缺血- - 再灌注综合征有关再灌注综合征有关 继发性继发性 系宿主炎症反应所致，与系宿主炎症反应所致，与SIRSSIRS的发生发展有一的发生发展有一 定的相关性定的相关性 *20 MODS 原发性继发性 病因直接作用 早期出现 广泛组织损害、 缺氧、缺血-再灌 注综合征 宿主炎症反应 与SIRS的发生发 展相关 *21 新新 观观 点点 n n SIRS/MODSSIRS/MODS在一段时期内被认为反映一种在一段时期内被认为反映一种 潜在的感染源，这种观点已不再被认为是正潜在的感染源，这种观点已不再被认为是正 确的确的 n n SIRS/MODSSIRS/MODS要求有持续的炎症源，但这不一定要求有持续的炎症源，但这不一定 由微生物所致由微生物所致 n n 宿主在炎症过程中的作用，以往曾认为宿主宿主在炎症过程中的作用，以往曾认为宿主 只是脓毒症过程中无辜的旁观者只是脓毒症过程中无辜的旁观者 n n 现已明确患者，特别是其免疫系统，是现已明确患者，特别是其免疫系统，是SIRS/ SIRS/ MODSMODS中重要且活跃的参与者中重要且活跃的参与者 *22 SIRS/MODSSIRS/MODS的临床模式的临床模式 n n SIRS/MODSSIRS/MODS有两种界线清楚的形式有两种界线清楚的形式 n n 肺的疾病肺的疾病 n n 远离肺的病灶远离肺的病灶 n n 无论任何一种形式，无论任何一种形式，ALIALI或或ARDSARDS的发展具的发展具 有十分重要的意义有十分重要的意义 *23 临床模式临床模式 1 1 n n 在几乎所有的在几乎所有的MODSMODS中，中，ARDSARDS是最早的临床表现是最早的临床表现 n n 在在SIRS/MODSSIRS/MODS这种更普遍的形式中，肺的损伤是这种更普遍的形式中，肺的损伤是 显著的，且经常持续到末期阶段，仍是唯一受累的显著的，且经常持续到末期阶段，仍是唯一受累的 器官器官 n n 需着重指出的是，这一类型的需着重指出的是，这一类型的MODSMODS患者的患者的病史大病史大 多数以一种肺部疾患为主要表现多数以一种肺部疾患为主要表现（如肺炎、吸入性（如肺炎、吸入性 炎症、肺挫伤、溺水濒死状态、慢性阻塞性肺病恶炎症、肺挫伤、溺水濒死状态、慢性阻塞性肺病恶 化、肺出血、肺血管栓塞），化、肺出血、肺血管栓塞），但也可发生在烧伤、但也可发生在烧伤、 创伤或手术之后创伤或手术之后，随病程发展而符合，随病程发展而符合ARDSARDS的诊断的诊断 标准标准 *24 临床模式临床模式1 1 n n 肺功能障碍经常伴有脑病和轻度的凝血异常肺功能障碍经常伴有脑病和轻度的凝血异常 ，一般会持续约，一般会持续约2 2到到3 3周周 n n 在这一阶段，患者可能开始恢复或进展为其他器在这一阶段，患者可能开始恢复或进展为其他器 官系统的急性功能障碍，这些器官主要是肝、肾官系统的急性功能障碍，这些器官主要是肝、肾 或心血管或心血管 n n 末期患者绝大部分不能存活末期患者绝大部分不能存活 n n SIRS/MODSSIRS/MODS的最初肺异常在诊断上是有用的最初肺异常在诊断上是有用 的，出现肺损伤时必须十分重视，积极处理的，出现肺损伤时必须十分重视，积极处理 ，防止疾病的发展，提高治疗的成功率，防止疾病的发展，提高治疗的成功率 *25 临床模式临床模式 2 2 n n SIRS/MODSSIRS/MODS的第二种形式的诊断更有争议的第二种形式的诊断更有争议 n n 尽管这种综合征其最早期表现仍是肺，但尽管这种综合征其最早期表现仍是肺，但这类这类 患者多数在远离肺之处有一激发病灶患者多数在远离肺之处有一激发病灶 n n 这一群体多有大的创伤（包括脑损伤）、腹腔内这一群体多有大的创伤（包括脑损伤）、腹腔内 的脓毒症、严重的失血、胰腺炎、血管性意外如的脓毒症、严重的失血、胰腺炎、血管性意外如 动脉瘤破裂或切开、及其他许多异常情况动脉瘤破裂或切开、及其他许多异常情况 n n ALIALI和和ARDSARDS可早期出现，但其他器官功能障可早期出现，但其他器官功能障 碍很快发生碍很快发生 *26 临床模式临床模式 2 2 n n 目前发现，肝是第二个最易受累的器官。目前发现，肝是第二个最易受累的器官。 实际上，如认为出血并凝血酶原时间延长实际上，如认为出血并凝血酶原时间延长 是肝功异常而非血液系统异常，则在以肺是肝功异常而非血液系统异常，则在以肺 为主要表现的为主要表现的MODSMODS类型中，肝亦会出现类型中，肝亦会出现 功能障碍功能障碍 n n 第三个易受累的器官则可以是胃肠道、心第三个易受累的器官则可以是胃肠道、心 血管及肾。患者在几周内维持一种功能不血管及肾。患者在几周内维持一种功能不 全的代偿状态，然后可能是恢复或者进一全的代偿状态，然后可能是恢复或者进一 步恶化而死亡步恶化而死亡 *27 临床模式临床模式2 2 n n 危险人群的临床变化多样性使危险人群的临床变化多样性使SIRS/ MODSSIRS/ MODS 的第二种类型的早期诊断很困难的第二种类型的早期诊断很困难 n n 而且，大部分病人接受了某种手术，手术后而且，大部分病人接受了某种手术，手术后 会出现轻度的低氧血症和肺水的增加可以是会出现轻度的低氧血症和肺水的增加可以是 正常的表现，因而易于漏诊早期的正常的表现，因而易于漏诊早期的ARDSARDS n n 因此，临床上可能直到几种器官功能障碍已因此，临床上可能直到几种器官功能障碍已 明显时，明显时，SIRS/MODSSIRS/MODS才被诊断才被诊断 *28两种类型两种类型MODSMODS发病机制发病机制 应激应激 3 3天天 急性肺损伤急性肺损伤 5-75-7天天 5-75-7天天 ARDS ARDS 器官功能障碍器官功能障碍 ( (持续持续3 3周周) 1. ARDS) 1. ARDS 2. 2. 肝功能不全肝功能不全 3. 3. 肾功能不全肾功能不全 40% 60% 4.40% 60% 4.胃肠功能不全胃肠功能不全 5. 5. 心功能不全心功能不全 6. 6. 脑病脑病 7.7.其他其他 ( (持续持续3 3周周) ) 其他器官功能障碍其他器官功能障碍 30% 70%30% 70% 10% 50% 10% 50% 康复康复 死亡死亡 *29 MODSMODS的发病机制的发病机制 严重感染严重感染 生化代谢障碍生化代谢障碍 体液介质体液介质 *30 MODSMODS的发病机制的发病机制 n严重感染 n导致MODS的发生与器官的微循环障碍与微栓 塞有关 n内毒素可能是微循环障碍的启动因素，引起多 米诺骨牌效应 n感染后免疫复合物在器官的沉积也可能起重要 的作用 *31 MODSMODS的发病机制的发病机制 n体液介质 n导致MODS的发生与严重组织损伤通过补体系 统激活各种炎症介质释放，导致全身性自身破 坏性炎症 n内皮细胞和细胞因子在MODS的发生发展中起 重要的作用 *32 MODSMODS的发病机制的发病机制 n生化代谢障碍 n在休克及感染的情况下，神经、内分泌系统被 激活后释放大量的儿茶酚胺和其它激素使机体 分解代谢亢进，能量消耗增加，细胞氧利用减 少，线粒体功能障碍，使器官功能发生障碍 *33 MODSMODS的发病机制的发病机制 n n ARDSARDS和和MODSMODS的关系目前尚不清楚，的关系目前尚不清楚， 有两种可能：有两种可能： n n MODSMODS继发于继发于ARDSARDS，感染是其启动因素和，感染是其启动因素和 推动因素推动因素 n n 两者同属于同一综合征两者同属于同一综合征 n n 比较倾向于第二种观点，认为比较倾向于第二种观点，认为ARDSARDS和和 MODSMODS可能存在共同的发病途径或机制可能存在共同的发病途径或机制 *34 MODSMODS的发病机制的发病机制 n n 现有的证据说明脓毒症或其它急危重疾现有的证据说明脓毒症或其它急危重疾 病时的病时的MODSMODS是由于激活的炎症细胞和是由于激活的炎症细胞和 大量的体液介质引起广泛的器官损害大量的体液介质引起广泛的器官损害 n n 有关有关MODSMODS病因学的理论都应该考虑在病因学的理论都应该考虑在 这些疾病所发生的全身气体交换异常，这些疾病所发生的全身气体交换异常， 并且表现为氧耗量（并且表现为氧耗量（VOVO 2 2 ）和氧输送量（）和氧输送量（ DODO 2 2 ）关系的异常）关系的异常 *35 A BC 100 200 400 800 1200 DO2 (ml/min/m2) VO2 (ml/min) 正常 400 800 1200 100 200 300 VO2 (ml/min) MODS B A AB ? ? D C C *36 病病 因因 ARDSARDS n n 多种疾病可以产生多种疾病可以产生ARDSARDS，但，但胃酸吸入胃酸吸入和和败血症败血症是是 产生产生ARDSARDS最常见的的两种疾病最常见的的两种疾病 n n 胃酸可直接损伤肺泡上皮和肺的气腔。继发于胃内容物胃酸可直接损伤肺泡上皮和肺的气腔。继发于胃内容物 吸入的吸入的ARDSARDS其死亡率可通过动脉血氧分压（其死亡率可通过动脉血氧分压（PaOPaO 2 2 ) )和和 肺泡氧分压（肺泡氧分压（PAOPAO 2 2 ）的关系来预测，如）的关系来预测，如PaOPaO 2 2 :PAO:PAO2 2 0.50.5，死亡率，死亡率 14% 14% n n 全身败血症主要损伤肺微循环的内皮，约全身败血症主要损伤肺微循环的内皮，约60%60%败血症败血症 综合征的病人发生急性肺损伤，综合征的病人发生急性肺损伤，25%25%35%35%的这些病的这些病 人发展成为人发展成为ARDSARDS。败血症引起。败血症引起ARDSARDS的死亡率很高，的死亡率很高， 约约60%60%90%90% *37 病病 因因 MODSMODS n n MODSMODS的病因以的病因以严重感染最常见严重感染最常见 n n 约约50%50%的的MODSMODS的原因是未能控制的严重感染的原因是未能控制的严重感染 n n 手术后发生手术后发生MODSMODS的患者中，的患者中，69%69%89%89%有败血有败血 症，原发感染灶多位于腹腔和肺部症，原发感染灶多位于腹腔和肺部 n n 病原以病原以G G - - 杆菌多见，如大肠杆菌、假单胞菌属、克杆菌多见，如大肠杆菌、假单胞菌属、克 雷白杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌等雷白杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌等 n n 除细菌外，严重的病毒感染、寄生虫感染以及真菌除细菌外，严重的病毒感染、寄生虫感染以及真菌 感染也可发生感染也可发生MODSMODS，如流行性出血热、重症肝炎，如流行性出血热、重症肝炎 、重症疟疾和真菌性心内膜炎等、重症疟疾和真菌性心内膜炎等 *38 病病 因因 MODS MODS （续）（续） n n 约约50%MODS50%MODS无明显的感染灶无明显的感染灶 n n 主要有大量坏死或损伤组织刺激机体产生系统性炎主要有大量坏死或损伤组织刺激机体产生系统性炎 症反应症反应。主要有三大类：。主要有三大类： 大面积烧伤、晚期肿瘤、胰腺炎、弥漫性血管内凝血、严大面积烧伤、晚期肿瘤、胰腺炎、弥漫性血管内凝血、严 重中毒等诱导重中毒等诱导SIRSSIRS，启动连锁反应，最后导致，启动连锁反应，最后导致MODSMODS 严重创伤或大手术，由于出血、低血压、休克，各脏器灌严重创伤或大手术，由于出血、低血压、休克，各脏器灌 注减少，有氧代谢降低，细胞能量不足而使各器官功能不注减少，有氧代谢降低，细胞能量不足而使各器官功能不 全全 某些医源性因素如过量输液、大量输库存血、抗生素使用某些医源性因素如过量输液、大量输库存血、抗生素使用 不当、内镜检查造成胃肠道穿孔、电解质失衡和氧中毒等不当、内镜检查造成胃肠道穿孔、电解质失衡和氧中毒等 均可诱发或加重器官衰竭均可诱发或加重器官衰竭 *39 病理学改变病理学改变 n n ARDSARDS合并合并MODSMODS时其它器官的病理变化研究时其它器官的病理变化研究 不多不多 n n 心脏心脏的组织学损害不肯定，一般认为在的组织学损害不肯定，一般认为在MODSMODS时没时没 有心脏的形态学改变有心脏的形态学改变 n n 肝脏肝脏见淤血，肝窦扩张；肝细胞变性坏死，均位于见淤血，肝窦扩张；肝细胞变性坏死，均位于 小叶中央小叶中央 n n 肾脏肾脏损害主要是急性肾小管坏死和肾髓质淤血损害主要是急性肾小管坏死和肾髓质淤血 n n 消化道消化道病变为急性糜烂性胃炎和应激性溃疡，多见病变为急性糜烂性胃炎和应激性溃疡，多见 于胃的近端，亦见于胃、十二指肠任何部位，偶尔于胃的近端，亦见于胃、十二指肠任何部位，偶尔 发生于食道发生于食道 n n 中枢神经系统中枢神经系统改变仅见个别报道，可见苍白球神经改变仅见个别报道，可见苍白球神经 细胞明显空泡变性细胞明显空泡变性 *40 病理生理改变病理生理改变 ARDSARDS n n 高通透性肺水肿高通透性肺水肿 - - 蛋白性肺泡水肿蛋白性肺泡水肿 n n 肺顺应性降低肺顺应性降低 - - 呼吸功明显增加呼吸功明显增加 n n 弥散能力降低弥散能力降低 - PaO- PaO 2 2 下降下降 n n J J 感受器受刺激感受器受刺激 - - 呼吸浅促呼吸浅促 n n 肺水肿压迫气道、血管肺水肿压迫气道、血管 - - 阻力增加阻力增加 n n 灶性肺不张灶性肺不张- -肺水肿、表面活性物质降低肺水肿、表面活性物质降低 n n FRCFRC降低降低 - - 顺应性减少，呼吸功增加顺应性减少，呼吸功增加 n n 间质静水压降低间质静水压降低 - - 加重肺水肿加重肺水肿 n n 危害：右向左分流、危害：右向左分流、PaOPaO 2 2 降低降低 *41 病理生理改变病理生理改变 n n 微血管血栓形成与栓塞微血管血栓形成与栓塞 n n 肺循环阻力增大，右心负担加重肺循环阻力增大，右心负担加重 n n VD/VTVD/VT增大，肺泡通气量减少增大，肺泡通气量减少 n n 提高通气量才能使提高通气量才能使PaOPaO 2 2 升高升高 n n 加重加重V/QV/Q失衡失衡 *42 器官功能障碍一些普遍使用的标准器官功能障碍一些普遍使用的标准 低血压状态, 对升压药无反应射血分数(EF)下降,持续的毛细血管 渗出 心血管 运动及感觉神经联合缺陷轻度感觉神经异常周围神经 昏迷精神错乱中枢神经 DIC凝血酶原时间125%正常值,血小 板5天胃肠道 需透析少尿(2倍正常值, PT升高达2倍正常值 肝 ARDS要求PEEP10cmH2O 及FiO2 0.5 低氧/高碳酸血症需辅助通3-5天肺 重度重度 轻度轻度 *43 诊诊 断断 MODSMODS分级评定分级评定 n n 分级评定利于治疗和评定预后分级评定利于治疗和评定预后 n n MarshallMarshall提出的多器官功能障碍评分标准提出的多器官功能障碍评分标准 n n 总分为总分为2424分，包括分，包括6 6个器官系统（呼吸、心脏、肾、个器官系统（呼吸、心脏、肾、 肝、血液、神经系统），每个系统按轻重程度分成肝、血液、神经系统），每个系统按轻重程度分成 0404分分 n n 0 0分表示功能正常，分表示功能正常，4 4分为显著功能损害分为显著功能损害 n n 各系统合计得分越高，各系统合计得分越高，MODSMODS的死亡率就越高的死亡率就越高 n n 912912分，分，25%25%患者死亡患者死亡 n n 13161316分，分，50%50%死亡死亡 n n 17201720分，分，75%75%死亡死亡 n n 20 20分，分，100%100%死亡死亡 *44 诊诊 断断 MODSMODS分级评定分级评定 n n 国内有学者把国内有学者把MODSMODS病情严重程度分成三级病情严重程度分成三级 n n 1 1级：级：APACHE III APACHE III 评分评分2020分，病情较重分，病情较重 n n 2 2级：级：APACHE III APACHE III 评分评分20 5020 50分，病情严重分，病情严重 n n 3 3级：级：APACHE III APACHE III 评分评分5050，病情危重，病情危重 n n 血清酮体比值（血清酮体比值（AKBRAKBR）与）与APACHE APACHE III III 评分评分 明显负相关，能更早期、直接、准确的反映肝明显负相关，能更早期、直接、准确的反映肝 脏细胞线粒体的受损程度和能量代谢状态，与脏细胞线粒体的受损程度和能量代谢状态，与 PaOPaO 2 2 一起可作为评估一起可作为评估MODSMODS病情严重程度及病情严重程度及 预后的一个指标预后的一个指标 *45 诊断（诊断（19921992年美年美- -欧标准）欧标准） n n 急性起病急性起病 n n 氧合障碍：氧合障碍：PaOPaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 50 60% 50 60%，PaOPaO 2 2 仍低于仍低于 8 kPa8 kPa，氧疗提高，氧疗提高FiOFiO 2 2 不能改善低不能改善低 氧血症或氧血症或PaCOPaCO 2 2 升高者，应尽早开升高者，应尽早开 始机械通气始机械通气 早期应用似不能降低死亡率早期应用似不能降低死亡率 机械通气机械通气 *67 FF基本原则基本原则 1. 1. 大部份大部份ALIALI和和ARDSARDS病程自限，采取经病程自限，采取经 鼻或经口插管，避免气管切开鼻或经口插管，避免气管切开 2. 2. 通气开始时先用纯氧，快速缓解缺氧通气开始时先用纯氧，快速缓解缺氧 还可得到还可得到FiOFiO2 2 1.01.0时的时的PaOPaO 2 2 和和P(P( A A -a)O-a)O 2 2 估计病情的严重程度估计病情的严重程度 3. 3. 尽早应用镇静剂、肌松剂，打断自主尽早应用镇静剂、肌松剂，打断自主 呼吸，才能达到自主呼吸和机械通气同呼吸，才能达到自主呼吸和机械通气同 步，降低呼吸功和改善氧合步，降低呼吸功和改善氧合 亚冬眠疗法亚冬眠疗法 *68 4. 4. 开始治疗时用容量切换通气，用辅助开始治疗时用容量切换通气，用辅助/ /控制控制 通气模式；或压力限制通气，安全、易耐通气模式；或压力限制通气，安全、易耐 受，受，PAPPAP低，肺顺应性改善快；或低，肺顺应性改善快；或SIMV, SIMV, MAP MAP低于低于A/CA/C模式，对血流动力学影响模式，对血流动力学影响 少，气压伤少少，气压伤少 5. 5. 首先使用下列参数：首先使用下列参数：FiOFiO 2 2 1.0 1.0，VT 6 10 VT 6 10 ml/kg ml/kg，PEEP PEEP 0.9 0.9 预防气道压升高预防气道压升高(PAP 40 45 cm H(PAP 40 45 cm H 2 2 O)O) 预防氧中毒的发生预防氧中毒的发生 *69 FF临床应用临床应用 常用的通气方式常用的通气方式 FF呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEPPEEP） 作用：作用： a a. .呼气时气道及肺泡压力增高，保持肺扩张呼气时气道及肺泡压力增高，保持肺扩张 使使FRCFRC恢复，有利于肺泡内氧压保持稳定，恢复，有利于肺泡内氧压保持稳定， 改善气体交换；改善气体交换； b b. FRC. FRC恢复，肺顺应性改善，呼吸功减少，恢复，肺顺应性改善，呼吸功减少， 氧耗量下降；肺顺应性改善使胸内压下降，氧耗量下降；肺顺应性改善使胸内压下降， 增加回心血量。增加回心血量。 *70 c c. PEEP. PEEP增加肺泡及间质压力减少毛细血管增加肺泡及间质压力减少毛细血管 液体外渗，对抗肺水肿的发生液体外渗，对抗肺水肿的发生; ;肺泡压力肺泡压力 增高，在相同增高，在相同FiOFiO 2 2 下下PaOPaO 2 2 较高较高 d d. . 肺泡充气改善减轻肺泡充气改善减轻V/QV/Q失调，失调，PaOPaO 2 2 升高升高 PEEPPEEP的不利影响的不利影响 a a. PAP. PAP增高，产生气压伤增高，产生气压伤 b b. . 应用不当，加重组织缺氧应用不当，加重组织缺氧 c c. . 加重水钠潴留加重水钠潴留 原因：原因：COCO减少减少 - - 少尿少尿 增加抗利尿激素分泌；心钠素减少，醛增加抗利尿激素分泌；心钠素减少，醛 固酮水平增加，加重水钠潴留固酮水平增加，加重水钠潴留 *71 PEEP PEEP应用方法应用方法 低压开始，每次增加低压开始，每次增加 3 5 cm H3 5 cm H 2 2 OO， 至最至最 佳佳 PEEP - PEEP - 最大限度改善氧合功能又不减少最大限度改善氧合功能又不减少 CO CO 或降低血压，达或降低血压，达15 cm H15 cm H 2 2 OO PEEP PEEP目标目标 SaOSaO 2 2 0.9 0.9 FiOFiO 2 2 1I/E 1 作用：吸气流速减低作用：吸气流速减低 PAPPAP下降下降 改善肺泡通气改善肺泡通气 MAPMAP升高升高 促进氧合促进氧合 产生自体产生自体PEEPPEEP 适应：适应：PEEP 15 cm H2OPEEP 15