感染性休克早期目标治疗ppt演示课件

感染性休克早期目标治 疗 1 1 . . 肛周及右下肢肿痛伴间断 发热8天，加重伴呼吸困 难的2天； 肛周脓肿、严重脓毒症、 感染性休克、MODS（呼吸 、循环、凝血、肝、肾） 2 2 . . Is a complex condition-often life threatening Affects 750,000 patients in the US Accounts for 215,000 deaths Costs $16 billion/year Mortality 40-60% 流行病学 3 3 . . Sepsis SIRS w/ presumed or confirmed infection Severe Sepsis Sepsis with 1 sign of organ failure: Refractory Hypotension Renal Respiratory Hepatic Hematologic CNS Metabolic acidosis SEPTIC SHOCK 16.5% 25.4% 69.1% PRIMARY SOURCES: 1.Pneumonia 2.Urinary 3.Abdomen or Surgical wound 4 . 脓毒症及内毒素血症 全身血管扩张及急 性肾功能不全 液体摄入过多 肺水肿、组织缺氧 机械通气 感 染 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能障碍 组织间液增多 死亡率8090 白蛋白渗出增多静水压改变 5 5 . . 感染性休克的血液动力学特征 属于分布性休克 分布性休克中最常见的类型 血管收缩舒张功能异常导致的休克 血管容积明显增加，血容量分布到异常部位！ 临床分型 低前负荷型 正常前负荷型 取决于前负荷状态，与致病菌种类无关！ 6 6 . . 感染性休克的血流动力学分型 低前负荷型正常前负荷型 分类依据前负荷不足前负荷正常 致病菌革兰阳性菌、阴性菌、 真菌或病毒 革兰阳性菌、阴性菌、 真菌或病毒 心输出量低高 体循环阻力高低 CVP或PCWP低正常 周围组织温度冷温暖 血流动力学特征低排高阻高排低阻 7 7 . . 发病机制 8 8 . . 发病机制 9 9 . . 发病机制 1010 . . 病理生理 体循环阻力降低 NO和炎症介质的暴发释放 血管扩张和通透性增加 心输出量增加 心肌收缩力下降，但早期（前负荷充足的前提 下）CO代偿性增加 心功能抑制往往被掩盖，临床容易忽略 休克后期心肌抑制明显 部分患者心脏顺应性降低，CO明显降低 组织灌注障碍和组织缺氧 1111 . . 诊断 临床诊断 有明确的感染灶 有全身炎症反应存在 SBP1organ dysfunction Sepsis Antibiotics and Re-Assess Sepsis Shock Early Goal Directed Therapy Obtain Appropriate Cultures Check Lactate yes When to Begin EGDT 2424 . . EGDT 明显降低Severe Sepsis/Septic Shock的死亡率； 但死亡率仍很高； EGDT中的许多问题尚不十分清楚； EGDT中的许多环节尚有改进的余地 ； Refinements of EGDT 2525 . . FIRST 明确 容量状态 容量负荷的 可能影响 容量反应性 容量滴定 SECOND 评估和监测 容量负荷对微循 环的影响 Refinements of EGDT 2626 . . CVPCVP 最简单但最不可靠的指标！ “静态指标”“0-缺”“20-满”期间难解释， delta CVP亦然； 对24项研究的系统回顾：poor correlation 其它其它 指标指标 肺动脉导管、SvO2、PICCO、超声（经 胸、经食道）、下腔静脉直径（经TEE） 、脉搏压力呼吸变异度（PPV） 评估评估 250ml容量负荷后，每搏量增加不超过 10%时，说明心室收缩已不受前负荷影响 。容量目标应保持一定的MAP为条件。 Assessment of Volume Status 2727 . . 共识共识 绝大部分继往有心力衰竭的患者发生脓毒症 后同样需要液体复苏。 脓毒症导致血管张力下降（炎性介质、渗漏 、电解质丢失），补液是抗休克的前提。 血压血压 标准标准 低血压：SBP低于基础40-50mmHg， 90mmHg，MAP65mmHg。研究表明 SBP110mmHg死亡率增加；且与感染 性休克的进展有关。 监测监测 动脉压监测很有必要！ 当患者对容量不再有反应，而此时又未达 到MAP的目标值时，就应给予缩血管药！ Fluid Titration to MAP 2828 . . 强心+扩血管 低剂量多巴胺 任何剂量的多 巴酚丁胺和多 倍沙明 儿茶酚胺类药 Vasopressor Titration to MAP 强心+缩血管 高剂量多巴胺 任何剂量的去 甲肾上腺素 中至高剂量的 肾上腺素 2929 . . 容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩 血管药而不是正性肌力药； 容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低灌注状 态且发现患者存在左室射血分数下降时应及时应 用多巴酚丁胺； 儿茶酚胺类药物个体差异明显，强烈建议滴定式 调整； 现目标血压（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具体多 少尚不得而知； Cohort 回顾性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者 MAP=76mmHg 另一研究：不同目标血压（65 mmHg vs 85mmHg），灌 注指标改善，但无其它益处。 Vasopressor Titration to MAP 3030 . . 重视缩血管药在容量不足患者中产生的“ 面具效应”； 失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行补液和输血的 情况下给予去甲肾上腺素： PPV：28%12% MAP：83mmHg 153mmHg CO：1.98l/min 3.08l/min pH：7.29 7.24 碳酸氢盐：18.0 15.8 本来能从容量补充中受益的患者，可能因为缩血管药 的应用，而使组织灌注恶化。 间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量 反应性可能会有帮助。 Vasopressor Titration to MAP 3131 . . 评价氧供氧耗平衡的指标ScvO2 SvO2SaO2 VO2(Hb1.34CO) 缺氧 CO下降 VO2增加 Hb减低 The Goal: Tissue Perfusion 3232 . . 24小时管理集束化治疗 小剂量糖皮质激素 200-300mg/day氢化可的松q6h，7day 强化胰岛素治疗 8mmol/L 重症患者活化蛋白C的使用 机械通气患者限制平台压30cmH2O 小潮气量、最佳PEEP、适时RM 3333 . . 24小时管理集束化治疗 其它支持治疗 镇静、控温 内环境稳定 肾功能支持 CBP 营养支持 免疫调理及其它治疗 过度炎症反应与免疫功能低下同时存在 3434 . . 早期早期 识别识别 广泛教育+EGDT+快速反应小组，5年内使 严重脓毒症及感染性休克患者死亡率从40% 下降至11%。 早控早控 感染感染 早期控制感染灶； 早期适当抗感染药物治疗有助于降低死亡 率。 撤药撤药 严密监测下的滴定式撤离儿茶酚胺类药物。 Other Issues 3535 . . 病 历1 阿某，女，21岁。 因“脐周阵发性疼痛、腹胀、恶心、呕吐 ”来我院急诊。 2天前有受凉病史及上感症状，1天前有不 洁食物饮食史。 既往痛经史。 3636 . . 入院时 Temp.37oC RR40/min HR 130 beats per minute BP70/40mmHg SpO295% （6L/min） 3737 . . 血气分析：PH 6.96，PCO2 11mmHg, PO2 114mmHg，HCO3-3mmol/L，BE测不出 血常规：WBC 34.47109/L，RBC 5.21012/L， PLT 415109/L，N% 86.3% 肾功能：Cr197mol/L，BUN 12.5mmol/L 肝功能：谷丙48U/L ，谷草：49u/L 离子：钾 6.7mmol/L 乳酸：？ 3838 . . 妇科B超：盆腔积液 腹腔B超：肝胆胰脾未见异常 腹部平片、胸部平片：未见异常 急诊诊断？ 3939 . . 脓毒症 脓毒性休克 急诊诊断 4040 . . 5%NaHCO3静滴（100ml） 初始补液（1000ml晶体） 抗感染（哌拉西林舒巴坦钠） 转入ICU 急诊初始治疗 4141 . . 转入ICU Temp.37.6 RR21/min HR 147 beats per minute BP101/49mmHg OU 减少 查体：意识清，精神差，四肢末梢冰凉，脐周及下腹部轻度 压痛，无肌卫，反跳痛，肠鸣音活跃 血气：PH 7.18，PCO2 18mmHg，PO2 168mmHg，HCO3- 6.7mmol/L，BE -19.7mmol/L，SaO2: 99% 乳酸：7.7mmol/L 4242 . . 普外科会诊 妇产科会诊 4343 . . 4444 . . 转入诊断？ 4545 . . 病史 全身炎症反应 危险因素 感染因素 诊断分析 ？ 4646 . . 脓毒性休克 严重脓毒症 多脏器功能障碍 转入诊断 ？ 4747 . . 1.液体复苏 （恢复组织灌注，维持正常氧供需平衡） 2.加强抗感染（经验治疗，广谱用药）1 小时内 3.纠正凝血（输血浆） 4.加强各脏器功能保护（清除炎症介 质，支持并保护脏器功能） 5.寻找感染源（血、便）使用抗生素之前 转入治疗 4848 . . 液体复苏 输入液量 7855ml 晶体液 3600ml 胶体液 1000ml 血浆 400ml 浓缩红细胞 400ml 排出液量 3745ml 4949 . . PHPCO2 mmHg PO2 mmHg HCO3- mmol/L BE mmol/L SaO2 % 血压 mmHg 乳酸 mmol/L 3- 7 6.96 111143未测 出 70/40 3-87.18181686.7-19.7997.7 3-87.353019916.6-9.01003.9 3-97.37317917.9-6.6953.0 3- 10 7.41319219.6-4.4971.6 血气、乳酸变化趋势表 5050 . . PHPCO2 mmHg PO2 mmHg HCO3- mmol/L BE mmol/L SaO2 % 血压mmHg 乳酸 mmol/ L 3-76.96111143未测出 3-8 7.1 8 18168 6.7-19.7 99101/4 9 7.7 3-87.353019916.6-9.01003.9 3-97.37317917.9-6.6953.0 3-107.41319219.6-4.4971.6 血气、乳酸变化趋势表 5151 . . PHPCO2 mmHg PO2 mmHg HCO3- mmol/L BE mmol/L SaO2 % 血压 mmHg 乳酸 mmol/L 3-7 6.96 111143未测 出 3-87.18181686.7-19.7997.7 3- 8 7.3 5 30 199 16.6 -9.0100 117/7 3 3.9 3-97.37317917.9-6.6953.0 3-107.41319219.6-4.4971.6 血气、乳酸变化趋势表 5252 . . PHPCO2 mmHg PO2 mmHg HCO3- mmol/ L BE mmol/ L SaO2 % 血压mmHg乳酸 mmol/L 3-76.96 111143未 测 出 3-87.18181686.7-19.7997.7 3-87.353019916.6-9.01003.9 3-97.3 7 317917. 9 -6.6 95 126/8 4 3.0 3-107.41319219.6-4.4971.6 血气、乳酸变化趋势表 5353 . . PHPCO2 mmHg PO2 mmH g HCO3- mmol/ L BE mmol/L SaO2 % 乳酸 mmol/ L 3-76.96111143未测 出 3-87.18181686.7-19.7997.7 3-87.353019916.6-9.01003.9 3-97.37317917.9-6.6953.0 3-10 7.41 319219.6 -4.4971.6 血气、乳酸变化趋势表 5454 . . 体温变化表 5555 . . 56 . 03-07-201003-07-201003-08-2010 感染源？ 57 . 粪便常规：潜血（-）；白细胞1- 2/HP 血培养、便培养：（-） 感染源？ 盆腔感染？ ！ 5858 . . 病例2 女性，32岁 主诉：畏寒、四肢发抖伴气短30分钟 病史：上感发热3天，过劳，声嘶，纳差，自服感 冒药；既往史、个人史、家族史无特殊。 07年12月23日0时10分就诊，背入抢救室。 首次生命体征： T：38.3、P 98次/分、R 28次/分、BP 150/75mmHg 查体： 神志：清谵妄 心、肺、腹（-） 神经系统（-）,四肢颤抖查体不配合！ 5959 . . 0:10-1:00 发生的事情 医生： 问病史、查体、开检查单、上级医生及神内、心内会诊 （搞不清楚什么问题） 诊断：药物过敏？癔病？ 非那根、地米、安定、硝甘、平衡盐 护士： 氧疗、监护、建静脉通道、标本送检（血尿常规、生化 ）、做ECG（窦速）、再没测体温！ 病人： HR：98170次/分；R：28-30次/分；BP：135-155/70- 75 mmHg 家属： 越来越急躁！ 6060 . . 1:00-4:30 发生的事情 病人： 生命体征 T 41.5、HR 180130次/分、R 28-32次/分、BP 150/75 60/20 120/80mmHg 神志 谵妄昏迷 瞳孔：正常固定，光反射消失 其它 大量出汗（3000ml/h） 粘膜干燥 肢端厥冷 6161 . . 0点30分检验结果 62 . 0点30分检验结果 63 . 0点30分检验结果 64 . 0点30分ECG结果 65 .