赵红梅 临床路径试点阶段 ppt课件

临床路径试点阶段医务处工作人员 要做什么 北京大学人民医院 赵红梅 临床路径定义 临床路径（clinical pathway，CP）是针对一 组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、 检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理 等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结 合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺 序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式 ，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提 升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流 程的目的。 临床路径工作离不开循证医学 循证医学是遵循科学证据的临床医学。 它提倡将临床医师个人的临床实践和经 验与客观的科学研究证据结合起来，将 最正确的诊断、最安全有效的治疗和最 精确的预后估计服务于每位具体患者。 循证医学包括 患者期望能获得最好的医疗服务； 医生要掌握病史和体征以及相关的临床 资料； 医生要依据临床经验和已掌握的医学理 论知识对患者进行治疗； 医生要去发掘和掌握当前研究的最佳证 据。 循证医学建议的分类 第类：循证医学证据和/或大多数人同意所 作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的 ； 第类：对于治疗的作用和/或功效有相反的 循证医学证据和/或分歧； a 类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； b 类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； 第类：循证医学证据或大多数观点认为治疗 无效且在有些情况下是有害的 循证医学证据的分级 A级：从大量随机临床试验或其后的分析 中得出的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的 非随机研究中得出的数据 C级：专家得出的一致意见和/或小的研 究得出的结论；回归性研究 为什么要实行临床路径？ 提高医疗质量 保证病人安全 医疗质量控制的抓手 为病种付费做准备 医疗质量的内涵 包括： 诊疗技术效果 医疗服务过程 生活服务质量 即达到满足病人康复的预定标准的程度 全面医疗质量管理 基础质量管理：人员、技术、物资、规章制 度、时间、环境六个基本要素管理 环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护 理等过程管理 终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗 终末效果，发现并解决医疗质量问题 加强医疗质量控制 分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制 重点质量控制：重点环节、重点对象 信息质量控制：全面、准确、及时、可靠 实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过 程 保证病人安全 人总是会犯错误的 出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身 因素占比例较低 解决系统问题，而不是惩罚现行流程下的执行 者 鼓励负性事件的主动上报 患者安全最为突出问题：安全用药管理 正确剂量、时间、病人、途径、用药 负性事件的概念 医务人员导致病人的损害 可以导致死亡 可以导致终生残疾 损害可以恢复 损害可以是一过性 住院时间延长 费用增加 美国的资料 住院中有3.70%发生不良事件 住院中有1.85%发生可以避免的不良事件 住院中有0.50%发生了导致死亡的不良事 件 也就是说，美国每年发生了120,000 本 可以避免的死亡 2009年全国入院13250万人(66.25万人) Harvard Medical Practice Study, 1991 美国的资料 1984年纽约州：2.9%的住院病人发生不 良事件，其中58%是可以避免的 1992年科罗拉多和犹他州：3.7%的住院 病人发生不良事件，其中53%是可以避免 的 美国每年有超过3360万人住院，其中发 生44000至98000可以避免的死亡。 美国每年由于卫生服务错误造成的可以 避免死亡的成本为170-290亿美元 澳大利亚的资料 不良事件发生率14-16% ；其中50%是 可以避免的。 Quality in Australian Healthcare Study, 1995 澳大利亚资料 1125名病人中发生414起严重不良 事件，占16.9%，死亡7%；各科室 间在严重不良事件方面没有差别 Austin Hospital study 1998-99 英国的资料 英国每年因医学差错造成死亡约 40,000，是仅次于癌症和心脏病 的第三种死亡原因 University College London, 1999 英国的资料 在伦敦两家大医院住院的病人的不 良事件发生率为10.8% (分别为500 和514)其中50%是可以避免的 26% 一般内科 19% 外科 28% 整形外科 18% 产科 2000年的数据 台湾医疗不良事件发生率排行 总合排 序 2003年排 序 2004年排 序 医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比 111给药错误包括口服药和针剂312522 .2%22.2% 224医疗处置导致的感染156611.1%33.4% 343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害145110.3%43.7% 436手术中或手术后发生并发症13749.8%53.4% 565呼吸器相关意外导致病人伤害12348.8%62.2% 6711点滴泵失常导致病人伤害9536.8%69.0% 789约束病人导致的伤害8376.0%74.9% 898住院病人自杀7695.5%80.4% 9107意外针扎事件导致病人伤害7685.5%85.9% 101110输血血错误5984.3%90.1% 111213手术病人或手术部位错误4783.4%93.5% 12-2病人辩识错误（2004年新增）4603.3%96.8% 131312误用高危险性药物导致病人伤害4503.2%100% 初步完成临床信息化的建设 门诊医生站 住院医生站 电子病历 信息系统的局限性 终止于医生办公室、护士站 床旁、病人旁仍手工（纸笔） 不可追溯、不可跟踪、不可统计 临床信息化的最后20米 医生差错35%可以被药剂师纠正 35% of doctors mistakes can be corrected by a pharmacist 药剂师的错误12%可以被护士纠正 12% of pharmacist mistakes can be corrected by a nurse 护士是医嘱执行的最后执行者，护士的差错如何纠正？ As the last order executor, how to correct nurses mistake? 医生/Doctor 药房/Pharmacy护理/Nursing 护理质量 护理工作中的差错 保证病人安全、大幅降低护理差错 不良事件全程跟踪、溯源 护理行为与质量 “五个正确，5R” 正确的病人 Right patient 正确的用法 Right route 正确的剂量 Right does 正确的药品 Right medication 正确的时间 Right time 鼓励患者参与医疗安全 避免拔错牙的故事 避免打错针的故事 避免开刀部位错误的故事 吃错药物的故事 临床路径有可能预防那些不良事件 某种药物连用7天的故事 复杂先心术前未查血气 外科病人术后用止吐药 付费制度改变 按项目付费 DRGs (diagnosis related groups system )付费制度 单病种付费制度 三者区别 DRG付费功能 使用DRG付费后的变化 规定机构出院人数 规定机构收治患者疾病难易程度 确定罚责 2011年1-9月临床路径上报情况 医院名称 开展病种 入径人数 完成路径数 医院1221以上2600012000 医院2 96 医院3 951183210427 医院4 94 医院5 74 医院61809316876 医院71284512832 医院8 1143411130 提高完成路径患者比例，促进医疗质量 入路径患者数/出院患者数 完成路径患者数/出院患者数 路径中医嘱数/实际执行医嘱数 医疗质量指标的改变（eg.病种死亡率、 围手术期死亡率、非计划重返手术室 发生率、 NNIS级手术部位感染率等） 目 标 通过利益相关者谈话及个体纠错的方法将 临床医生和管理者紧密联系在一起 临床路径相关知识培训（个案管理员、科室其他医生、科主任） 基于电子病历系统的学习型临床路径管理应用系统的开发和使用（系 统的设计与使用过程中的不断改进） 临床路径的制订、实施与改进（规定病种、DRG覆盖病种、主要病种） 临床路径实施过程中的质量控制（制订路径数、进路径数、完成路径 数、应进正式路径但是进待建路径数、变异原因填写） 临床诊断库及手术与操作名称库的整理和使用 方法与内容 全员 入组 临床路径病种变迁临床路径病种变迁 卫生部医政司关于委托北京大学人民医院开展临床路 径电子化管理示范项目和电子认证服务体系建设试点工 作的函 学习型临床路径 管理应用系统 整合医嘱的应用 模块 变异轨迹的管理 模块 智能化辅助生成 模块 监督评价改进 模块 拥有完整四大模块的临床路径系统 学习型临床路径系统介绍 可切实操作 可全员追踪 可全程追溯 可科学统计 可全面分析 可个体纠正 基于医嘱系统的临床路径基于医嘱系统的临床路径 信息系统开发需求 卫生部要求建立相应的组织保障 临床路径管理委员会（简称管理委员会） 院长和医疗副院长分别担任正、副主任。 相关职能部门（包括医务处、护理部、医学信息中心、医保办、运营处、改革办、 财务处、病案统计室）负责人和临床专家（临床科室和医技科室主任）任委员。 临床路径指导评价小组（简称评价小组） 由医疗副院长任组长。 相关职能部门（包括医务处、护理部、医学信息中心、医保办、运营处、改革办、 财务处、病案统计室）负责人任委员。 临床路径实施小组（简称实施小组） 由临床科室主任任组长。 该临床科室医疗、护理人员和手术室、药剂科、临床检验、影像科主任任成员。 临床路径个案管理员（简称个案管理员） 由临床科室副高级以上技术职称的医师担任 来源：2009年10月13日 卫生部关于印发临床路径管理指 导原则（试行）的通知 卫生部要求的 临床路径实施流程 学习型临床路径系统 优点： 全员入组、医嘱为主线、不改变临床医生习惯 无临床路径的病例可通过系统辅助生成临床路径， 大大提高了入组率 全程后台追踪，自动从系统中获取数据，生成常用 评估报表 加快临床路径评估、改进、调整的速度，随用随调 ，缩短周期 不同阶段的工作重点不同阶段的工作重点 制订临床路径阶段：培训与指引 实施临床路径阶段：使用的数量 临床路径的管理与评价：路径本身的质 量和路径使用质量 临床路径的几个阶段不是截然分开的 制定路径应用总结修正 或 现状出发流程总结路径 （基于现状、边应用边总结、持续改进） 根据DRG思路确定临床路径方向 完备的信息系统尽量依赖信息系统 全部病种加大路径使用覆盖面 成本核算目标结构化病例，病种管理 主要诊断以主要诊断做路径，诊断字典 并发症和合并症尽量少出路径 手术手术和操作字典 临床路径实施 培训病种付费及临床路径制作方法 全部临床科室参与临床路径实施 临床路径总数：662(606+56) 委员会讨论通过路径数：111 经过接近一年诊断字典整理，诊断数为 ：5248条；目前：6640条 路径字典制作路径字典制作 按诊断名称命名 按治疗方法命名 按顺序先完善路径项目 加入限定时间 确定必选项 确定可选项 整合医嘱的应用模块 医生应用事半功倍 整合医嘱的应用模块 制订路径应用总结修正 或 现状出发流程总结路径 （基于现状、边应用边总结、持续改进） 显示病人列表及基本信息 医生选择病人 医生录入医嘱的唯一入口 医生必须进入临床路径下医嘱 录入初步诊断的拼音码 系统自动提示路径名称 系统自动调用路径字典 点击启用 包：黄色圆点表示必选包 例如： 护理、饮食、术式等 特点： 性质相同，互相排斥；多选一 组：多条功能相近的医嘱的组合 特点： 用途相似，不会排斥；多选多 引入两个概念：包、组 必选项不做要填变异 可选项做了要填变异 共有5项必选项 未选择，需依次 说明原因 目前是第1项 遗漏可补选因故调整执行时间 发送时：系统强制检 查必选项是否都选了 对于路径里没有的医嘱，可以选 择“新增按钮”，新增医嘱。 增加：头颈部CT血管造影 变异轨迹的管理模块 时间上的变异 推后：整天、包、组、单条 提前：包、组、单条 随时可以查询变异情况 第3天手术医嘱推后到第5天 输入初步诊断拼音码 自动匹配已有路径名称 直接键入路径名称 创建新路径 智能化辅助生成模块 待建路径： 临床路径中还没有的、准备以医嘱为基础新建的路径； 医生可以为这个病种起一个统一的路径名称，为制作新的路径积累数据； 辅助生成模块： 当待建路径中病例数满足统计需要时，系统“临床路径模板生成功能”可 以协助医生创建一个新的路径。 在一定时间段内，选择“发 热待查-待建路径” 临床路径模板生成 查找病人 并挑选10个适宜病人 查找病人 发热待查待建路径 1063 基准病人的医嘱 选择基准医嘱 1063 系统根据医生自定义设 置的参数，提供基准路 径建议 精减建议 1063 对使用频率低的 提出删除建议 医生最终确定是否精简医嘱 基准路径有，但 使用频率低的医嘱， 建议医生精简 发热待查-待建路径 1063 医生最终确定是否增加医嘱 发热待查-待建路径 1063 基准路径中没有，但是 使用的较多，建议增加 的医嘱 系统自动将护理级别、 饮食等组成 必选包 系统自动组包 10个人有6次以上属于“必选项 ”，3次以上属于“可选项”。 由医生最终决定。 确定必选项 发热待查-待建路径 1063 保存 整理顺序 路径通过审核后 不得随意修改 临床路径模板维护 复制路径、调整顺序 快速制定路径 系统自动生成22张报表 体现监督执行评价改进模块 监督评价改进模块 表1，临床路径展示（医师版） 一个病人填写一张表 表2，临床路径告知书（患者版） 表3，临床路径变异分析记录（表） 表4，临床路径退出记录表 表5，临床路径变异分析总结表 这是一个以科室为单位 按照指定的时间段 统计临床路径变异分析总结表。 表6，临床路径实施情况记录表 表1，临床路径管理试点调查评估表 医务处 表2，临床路径非特异性指标评估表 以科室 + 路径 +时间段 来统计生成的报表。 表3、4，内外科系统实施情况报告表 表5，临床路径变异原因汇总 表6，退出临床路径变异原因汇总 查阅、分析某个路径的变异原因 临床路径执行情况统计（按病种） 临床路径执行情况统计 按病种 单条临床路径执行情况表 某科室临床路径完成情况报表 新增医嘱对照表 5/30 临床诊断与病种名称对照 临床路径使用情况短信模板（一）临床路径使用情况短信模板（一） 上周临床路径应用情况通报：全院通过 临床路径必选项和可选项所开出的医嘱 与总医嘱数之比达31.5%，其中：肝胆外 科7.6%、骨肿瘤科9.1%、心外科10.1%、 神经内科10.8%、皮科14.6%、腔镜外科 16.1%、呼吸内科19.3%、血液科20.1%、 血管外科22%、消化内科22%、肾内科 23.9%、心血管内科24.9%、 监督与改进 临床路径使用情况短信模板（一）临床路径使用情况短信模板（一） 老年科25.5%、乳腺疾病中心26.8%、肝病科 28.2%、胸外科29.5%、风湿免疫内科30%、创 伤骨科31.1%、产科33.3%、神经外科33.7%、 妇科36.5%、中医科38%、胃肠外科38.4%、泌 尿外科39.5%、内分泌科40.3%、骨关节科 40.8%、儿科55.9%、计划生育与生殖医学科 63.1%、耳鼻喉科71.7%、眼科74%、脊柱外科 75.3%、疼痛科79.8%。请查找原因，共同努力 ，广泛应用临床路径，提高医疗质量。 监督与改进 临床路径使用情况短信模板（二）临床路径使用情况短信模板（二） 10月31至11-5日（上周）风湿免疫科出院20人 ，其中进入正式路径20人，完成路径 15人。 进入正式路径但没有完成路径的有5人：曹建 洲4149358李茹/刘丹、王振温246216任立敏/ 赵立超、黄秀珍254973任立敏/赵立超、王玉 金5004083任立敏/赵立超、朱仲英274558李茹 /刘丹。应该进正式路径但是进待建路径的没 有。请督促医生改进，如有疑问请电话联系。 监督与改进 总数662（606+56） 使用频次10次389 临床诊断及手术和操作名称的临床诊断及手术和操作名称的 整理和使用整理和使用 临床诊断的整理和使用临床诊断的整理和使用 临床工作需要 管理工作需要 临床路径需要 DRGs付费需要 5,6520 5248 6640 临床诊断库整理方法临床诊断库整理方法 -培训整理ICD10库的意义 -临床专家意见放在首位 -病案专家标出相应编码 -常见问题的解决方法 院自备书写（库中没有、库中有、 不规范诊断库中有） ICD10ICD10库应用库应用 -首页自动生成 -改变医生习惯（自由录入/挑选） -入院诊断、出院诊断需从库中挑选 -每日短信通知科主任 诊断库使用持续改进诊断库使用持续改进 -建立人民医院诊断字典 -降低“院自备”填写数量 降低“院自备”中正确诊断数量（个体 纠错） 增加正确诊断进入诊断字典 建立错误诊断库（个体纠错） -增加医保报销诊断 医生