肺功能检测的临床意义课件

解放军总医院 刘又宁 如何正确评价肺功能检测 的临床意义 1 肺功能包括的内容 呼吸功能 防御功能 代谢功能 内分泌功能 2 呼吸功能 通气功能：包括肺容积、通气（静息通气、 最大通气）、气体分布、呼吸力 学（阻力、顺应性、呼吸功）、 呼吸调节（呼吸中枢、呼吸肌） 换气功能：弥散、通气/血流、血气分析 3 肺功能检查对呼吸科医生十分重要，它不仅与疾 病的诊断、病情评价、疗效观察、手术适应与否 的判定有关，也可以帮助临床医生从呼吸生理角 度加深对疾病的认识、理解，培养科学的思维方 法，有利于某些科研设计。 对肺功能基本不了解或知之不多的医生，将限制其发展 前途，不可能成为优秀的呼吸科医生。 对肺功能的深入了解不仅需要广博的临床与呼吸生理知 识，也需要必要的物理与数学知识。 4 我们提倡临床医生要多了解肺功能测定原 理方法，不盲目追随肺功能测定报告，最 好能有实际测定肺功能的经验。 5 6 7 流量容积曲线测定是继普通肺活量测定之后 ，比较简单、最为常用也是十分有意义的肺功 能测定，经验丰富的医生，会从中得到大量有 用的信息，甚至仅从测定结果的图形变化就能 鉴别一些疾病 一、流量容积曲线测定能 告诉我们些什么 8 阻塞性通气障碍，如COPD、支气管哮喘，其表现主要为 峰流速、FEV1与FEV1/VC下降，但VC量不减少。而限制 性通气障碍以VC下降为主，表现为 -V曲线的横轴缩短 ，流速绝对值下降，但FEV1/VC并不减少，反而可能增加 ，严重者可接近或达到100 1、阻塞性与限制性通气障碍： 也就是说因VC的减少加上肺的弹性回缩力并不 下降，某些限制性通气障碍患者，比如严重肺 纤维化患者，可在1秒之内呼出全部VC 9 此时与COPD相反， FEV1/VC的增大反而是病情严重的表现 ，但这类病人FEV1的绝对值也是下降的 下图显示正常呼气 V曲线分别与严重肺纤维化及肺气肿的 图形差别 容积 10 11 上气道阻塞，如气管软骨软化、肿瘤压迫与 下气道阻塞相同，都可表现为呼吸困难，临 床上有时会造成混淆 2、上气道与下气道阻塞 ： 但上气道阻塞表现为呼气性呼吸困难。在 V曲线上 ，上气道阻塞主要表现在高肺容积位的呼气流速下降， 而因周围气道无阻塞，在低肺容积位时流速正常 12 下图显示的是上气道阻塞与正常 V曲线的区别 应当注意，如患者在吹气时不用力也会出现类似上气道 阻塞时的改变 13 14 15 因测定原理的不同，气体稀释法只能测出与气道相通的肺容积， 而体积描记法则可测出所有可能被压缩的容积。举例而言，如肺 大泡与气道不相通，该容积可被体积描记法测出。甚至在上腹部 胃涨气时，其容积也可被体积描记法检出，而使肺容积检测结果 过大 同时采用二种方法测定肺容积，其差值可反映不与气道相通的肺 大泡容积的大小 二、肺容积与DLCO测定的 几个问题 1、气体稀释法与体积描记法肺容积测定的不同： 16 17 气体稀释法需吸入已知浓度与容积的惰性气体，只有该气体（ 比如He）在肺的各部位分布均匀后，再测定其最终浓度，才 能准确反映肺的真实容积，在潮气呼吸条件下，一般健康人需 要三分钟左右，而COPD患者可能需要七分钟左右 2、气体稀释法测定需要足够的时间 ： 在做肺弥散功能测定时，为计算肺弥散各参数的需要， 也应用惰性气体一次呼吸测得肺容积VA，通过计算也可 得到FRC、TLC等 18 这种测定只是很粗略的，与气体稀释法相比会有 相当的误差，特别是对于COPD患者，误差会更 大 其原因是在测定DLCO时，检测惰性气体没有足 够的时间在肺内均匀分布 19 DLCO测定结果正确与否有赖于呼出肺泡其中He与CO 浓度的精确测定 而为得到肺泡气，必然要舍去呼气初死腔气体，舍去的 容积因方法和仪器而不同，可在250750ml之间 3、为何VC过小不适于应用一次呼吸法测定DLCO： 当VC过小，比如小于1升，则无法获得足够 的肺泡气，因而必然影响到测定结果的精确 性 20 21 弥散功能障碍的原因主要是弥散面积（与毛细血管密切接触 的肺泡面积）减少和弥散距离（氧从肺泡进入血液与血红蛋 白结合的过程）增大 肺纤维化时既有弥散距离增大又有弥散面积减少，所以 DLCO绝对值明显减少，但DLCO/VA往往正常 4、肺气肿与肺纤维化的弥散功能障碍 ： 严重肺气肿，因肺泡与毛细血管的破坏，有效弥散面积 缩小，但因肺容积VA不减少甚至反而增大，故 DLCO/VA减少，DLCO的绝对值改变并不明显 22 因DLCO的测定结果与弥散距离及肺血流量双重因素有密切关 系，故可将DLCO分成膜弥散（Dm）与肺毛细血管血容量（Vc ）两部分 在临床上因肺血流量（即Vc）而非肺本身病变导致DLCO改变 的机会也不少 5、DLCO异常的几种特殊情况： 比如，在肺或纵隔肿瘤压迫肺大血管时，肺血流下降， DLCO可 减少。而孕妇为代偿胎儿氧代谢的需要，肺血流增多， DLCO增 大。在二尖瓣狭窄早期，因肺淤血DLCO可增大，晚期可随弥散 距离的增大， DLCO随之减少 23 24 血气分析多以动脉血为标本，但有时，比如婴儿或特殊患者也需 要采取加温后局部毛细血管（如耳垂、婴儿足跟等）血 就PaO2而言，在婴儿二者差别很小，末梢循环正常的成人可能相 差数毫米汞柱，pH无差异，PCO2的差别可忽略 三、血气分析的注意事项与 结果判读 1、动脉血、静脉血与加温后毛细血管血的区别： 静脉血PCO2稍高于PaCO2（5mmHg左右）而pH相同，如只需要 了解pH和/或PCO2（比如在机械通气中调整通气量所需）也可采 静脉血代替动脉血。换言之，即使应采动脉血标本而误采了静脉 血，pH与PCO2仍可供参考 25 采取血标本后最好立即送检，如不能，则应保存在0oC的环 境（如冰水中），在室温中放置过久，因红细胞的代谢， PO2将降低，pH也会下降 2、血标本的处理 ： 采血的注射器需用肝素处理，处理后将肝素排净，否则 肝素本身pH值会对测定结果产生影响 注射器与血气分析机的塑料接头，要求一次应用，如用 酸处理后重复使用，一定要冲洗干净，否则会使pH值明 显降低 26 注射器内如残留气泡，其 结果气泡就是一半透膜， 气体自由出入 气泡内的空气PO2约150mmHg 左右，PCO2接近零。CO2进入 气泡，在大多数情况下氧从气 泡进入血液，其结果必然是PO2 升高， PCO2下降 27 PaO2只是反映氧在血液中溶解后产生的分压，与组织氧合 密切相关，但又不能完全代表组织氧合 组织氧合正常与否，除PaO2外还受到诸多其他因素的影响 ，如心输出量、血红蛋白、局部血流、氧解离曲线等 3、如何理解低氧血症与组织缺氧的关系： 呼吸支持治疗（比如氧疗与机械通 气）的最终目的是改善组织氧合， 而不是单单为提高PaO2 28 29 在大多数情况下，低氧血症（PaO2下降）必将带来组织缺 氧（机体也可通过增加心输出量与局部血流来代偿），但 PaO2升高并不总是意味着组织氧合的改善 比如在机械通气时，当PEEP升高， PaO2必然随之升高，而 当PEEP过度升高而导致心输出量下降时，组织器官的氧输送 减少