2011剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理课件

剖宫产宫产 瘢痕妊娠的诊诊断与处处理 山东省立医院妇产科 山东省妇产医院 Diagnosis and Management of Cesarean Scar Pregnancy 王谢桐 子宫宫瘢痕妊娠定义义 o广义义：胚胎或滋养叶组织组织 ，因子宫宫内膜损伤损伤 ，如剖宫宫 产产，人工流产产子宫宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫宫肌 瘤所致，在子宫宫肌层层任何部位发发育。 o狭义义：剖宫产宫产 后疤痕部位妊娠。 剖宫产宫产 瘢痕妊娠有两种形式 o外生性： n孕囊种植在子宫宫瘢痕上，向子宫宫峡部或宫宫腔生长长，可能生长长 至活产产，但大大增加了植入部位大出血的危险险。也就是后来 的剖宫产宫产 瘢痕部位前置胎盘盘并植入 o内生型： n孕囊种植在有缺陷的剖宫产宫产 切口瘢痕深部，有两个转归转归 o孕早期即出现现子宫宫破裂呈高危状态态 o胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态态。 病理学基础础 o子宫蜕宫蜕 蟆血管生长长缺陷是主要原因，多次刮宫宫可损伤损伤 子宫宫内膜，引起炎性或萎缩缩性病变变，致使子宫蜕宫蜕 膜血 管生长长缺陷 o滋养层发层发 育迟缓迟缓 致受精卵着床延迟迟，着床于子宫宫下段 o子宫宫瘢痕处处肌层层缺陷和血管增生可能是形成此症的病 理学基础础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损损。 o子宫宫肌层层瘢痕组织组织 缺氧、底蜕蜕膜缺陷和过过多滋养细细胞 向子宫宫肌层层内浸润润生长长相关 高危因素 o剖宫产宫产 、诊诊刮和人工流产产、子宫宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子 宫宫内膜炎、宫宫腔镜镜手术术、子宫动宫动 脉栓塞和宫宫腔放疗疗 o子宫宫切口单层缝单层缝 合之植入胎盘发盘发 生率高于多层缝层缝 合，因此剖宫宫 产时应产时应 逐层缝层缝 合子宫宫切口和尽量恢复正常子宫宫内膜层层完整性。 o多次剖宫产宫产 后，瘢痕面积积增大，子宫宫前壁由于血供不足，纤维纤维 增 生及创伤创伤 修复而出现现缺损损 n6.9%-19.4%有瘢痕缺损损 n多次剖宫产宫产 、子宫宫后屈与瘢痕缺损损有关； n淋漓出血、痛经经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损损有关。 o高龄龄孕产妇则产妇则 是引起胎盘盘植入的独立高危因素。 CSP诊诊断 o病史 o临临床表现现 o影像学检查检查 n阴道彩超 n三维维B 超 nMRI 临临床表现现：无特异性 oCSP临临床表现现可早至孕5周，晚至孕16周出现现 。 n早孕： o停经经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛 n39%少量无痛性阴道出血 n16%轻轻到中度疼痛 n9%，少数患者只有腹痛 n37%没有症状 ohCG可高可低 o人工流产产或药药物流产时产时 大出血。 o大出血时时的特征 n子宫宫下段宫宫体且膨出，阴道前穹窿消失 n宫颈宫颈 如乳头头状，如出血向颈颈管渗透，宫颈宫颈 可膨大 临临床表现现：无特异性 o中孕： n子宫宫自发发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； n腹痛、失血性休克。 nB超示： o宫宫腔内可有正常胎儿，胎盘盘部分或大部分于切口处处 o胎盘组织盘组织 回声影延伸至切口肌层层，甚或达浆浆膜层层至膀胱肌层层 o胎盘盘基底部有大量多个静脉血池 o血流频谱频谱 呈多样样性，如血流表现现低阻，高速呈旋涡涡状，有动动静脉漏可能 ，为为高风险风险 ，也可能血流稀疏，为为低风险风险 影像学检查检查 o阴道彩超是诊诊断CSP的最基本检查检查 技术术，其诊诊断敏感 性为为86. 4% o1997年Godin等提出了如下诊诊断标标准 n宫宫腔内无妊娠依据 n子宫颈宫颈 管内无妊娠依据 n子宫宫峡部前壁见见孕囊生长发长发 育 n孕囊与膀胱壁间间的子宫宫肌层组织层组织 有凹陷 o建议联议联 合经经阴道及腹部B 超检查检查 ，可以看全貌 o加用MR I帮助明确诊诊断，MR I图图像可清楚地显显示孕 囊在子宫宫前壁着床位置。 早孕超声检查检查 宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处； 膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断； 孕囊周围有高速低阻血流 临床医生提醒B 超医生： 有剖宫产史人流 前必须确认胎囊 位置 剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断 治疗疗方案 o药药物治疗疗 nMTX 、5-FU、结结晶天花粉和米非司酮酮 o手术术治疗疗 n保守性手术术治疗疗 o清宫术宫术 o局部病灶清除 o子宫动宫动 脉栓塞 n子宫宫切除 药药物治疗疗 o适应应症 n无痛的、血流动动力学稳稳定、未破的、孕周 5000m Iu /ml者、突发发性大出血或高危型者应应采用其他治疗疗 o药药物 n MTX 、5-FU、结结晶天花粉和米非司酮酮 o用药药途径 n有全身用药药 n超声引导导孕囊局部注射注射氯氯化钾钾、高渗糖，及天花粉等 oMTX药药物治疗疗的成功率为为71%80% ， 6%的患者需切除子宫宫 o并发发症： n血-HCG下降缓缓慢 n可能发发生大出血或子宫宫破裂 n再次妊娠可能再次种植 药药物保守治疗疗 o有效，但时间时间 明显长显长 于手术术治疗疗； o患者精神压压力大； o有抢抢救出血的应应急措施； o药药物种类类、剂剂量、疗疗程、效果等尚需前瞻性大样样本 研究来评评估。 监测监测 o保守治疗疗的患者应应在治疗疗后密切观观察、随访访 血-HCG直到正常 o血-HCG监测监测 是治疗疗成功与否的重要预测预测 因 子 o持续续的胎心搏动动或孕囊增大伴血-HCG升高， 表明治疗疗失败败。 手术术治疗疗 o手术术治疗疗CSP分两类类 n保守性手术术 o刮宫术宫术 刮宫术宫术 并发严发严 重出血发发生率为为76.1% ，其中14.2%的 患者行子宫宫切除术术 oCSP是刮宫术宫术 的禁忌证证，即使简单简单 的清宫术宫术 也会导导致大出血。 oWang等报报道宫宫腔镜镜吸刮术术成功治疗疗CSP oCSP孕囊并不在宫宫腔内，绒绒毛植入在子宫宫下段剖宫产宫产 切口瘢痕 内，刮匙无法刮到滋养层组织层组织 ，此处处肌层层菲薄，结缔组织结缔组织 及血 管较较丰富，人工流产产、清宫时宫时 子宫宫收缩缩不能有效止血，极易导导 致子宫宫大出血及更严严重的后果。 n强调调 o不推荐对对所有患者均贸贸然行清宫术宫术 ， 因为对为对 于不恰当的患者选选 用清宫术宫术 ， 不仅仅可能反复多次清宫宫均告失败败， 而且会导导致致命 性的大出血。 子宫宫楔形切除修补术补术 o1978年Larsen等首次报报道采用经经腹子宫宫楔形切除修补术补术 成功治疗疗CSP，此后陆续陆续 有采用此方法并取得成功的报报 道 o即使是孕周较较大的CSP，子宫宫楔形切除仍有效 o切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的 微小腔隙，减少了复发发 o腹腔镜镜治疗疗已成功用于治疗疗孕1MOM值值，发发生胎盘盘植入16% oKupferminc(1993):45%(9/20)胎盘植入AFP2MoM o建议议凶险险性前置胎盘盘可能者做AFP 实验实验 室检查检查 o胎儿DNA 植入胎盘时盘时 ，母体血浆浆中胎儿DNA浓浓度明 显显升高 o胎盘盘-mRNA n子痫痫前期、妊娠性滋养细细胞肿肿瘤、植入胎盘盘和前置胎盘时盘时 母血中胎盘盘mRNA浓浓度升高 n母体血浆浆中胎盘盘mRNA也可作为评为评 估甲氨喋呤（MTX） 治疗疗植入胎盘盘的疗疗效指标标，其浓浓度升高也可作为选择为选择 手 术术治疗疗的指标标。 oDNA基因芯片分析 DNA基因芯片可进进行高通量基因 功能分析，用于检测检测 妊娠滋养细细胞增殖和侵袭袭力相关 的多种基因产产物， 合理期待治疗疗 n前置胎盘盘伴植入的期待治疗疗 n使用宫缩宫缩 抑制剂剂抑制宫缩宫缩 n糖皮质质激素促进进胎肺成熟 n酌情使用抗生素预预防感染 n改善患者营营养状况、尽力纠纠正贫贫血 n关注胎儿生长发长发 育状况 n终终止妊娠时时机应应考虑虑孕妇妇及胎儿两方面利益 前置胎盘盘并植入的剖宫产宫产 手术术 充分的术术前准备备 o多学科团队协团队协 作，术术前会诊讨论诊讨论 o在有良好医疗疗救护设备护设备 的医院救治 o安排能胜胜任复杂杂子宫宫切除的医生上台，有能力采 取各种措施 o科主任在场场，随时组织抢时组织抢 救 o加强生命体征检测检测 o建立畅畅通的静脉通道 o准备备合适、足够够的血源 o向孕妇妇及家属交待风险风险 ，可能子宫宫切除，进进ICU 胎儿娩出后，将胎盘盘保留在宫宫内 2004年，Kayem比较较不同处处理胎盘盘植入的方法 o分组组 A组组1993-1997年，13例，手术时术时 尽量将胎盘盘取出 B组组1997-2002 年 30例，则则将胎盘盘保留在子宫宫内。 o保留方法：术术前超声了解胎盘盘位置，腹部纵纵切口，为为避开胎盘盘必要时时可 切至脐脐上。子宫纵宫纵 切口切开，取出胎儿后，先静注5IU缩宫缩宫 素，并适度的 拉胎盘盘，如胎盘盘无法自然剥离，则则将胎盘盘保留在子宫宫内，并给给予抗生素10 天。 o结结果 子宫宫的切除率 A组组84.6， B组组10， p0.001 输输血量 A组组3230 ml， B组组1560 ml，P0.01 DIC A组组38.5， B组组5， P0.02 败败血症 A组组没有 B组组3例， P0.26 o结论结论 处处理植入性胎盘盘如暂时暂时 不剥离胎盘盘，可能避免术术中大量出血危险险，患者如 坚坚持保留子宫时宫时 可採用。保留胎盘盘有感染的危险险。 Kayem G， et al. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. Obstet Gynecol. 2004 Sep;104(3):531-6. Chan BC， et al.Conservative management of placenta praevia with accreta. Hong Kong Med J. 2008 Dec;14(6):479-84. 预预防性内骼动动脉气球栓塞法 o严严重植入性胎盘盘，手术术前先将血管球囊骼内动动脉，有 的在输输尿管内置入支架。 o纵纵切开腹及纵纵切子宫宫，暂暂不剥离胎盘盘，先将球囊膨胀胀 以阻断骼内动动脉，此可减少动动脉压压力85，此时时再行 全子宫宫切除，可减少手术时术时 出血 o术术前放置骼内动动脉球囊，必须须在X线线下进进行，胎儿虽虽 经经保护护，仍将遭受辐辐射影响 Shih JC， et al. Temporary balloon occlusion of the common iliac artery: new approach to bleeding control during cesarean hysterectomy for placenta percreta. Am J Obstet Gynecol. 2005 Nov;193(5):1756-8. 血管介入动动脉栓塞 o对对于中期妊娠胎儿不能存活者可以考虑虑 o剖宫产宫产 子宫宫全切除手术术前，先将髂髂内动动脉或子宫动宫动 脉栓塞，可以减少子宫宫切除时时的失血 o我们们：开腹后结结扎髂髂内动动脉，安全、可靠。 髂髂内动动脉结结扎 o如手术术前已诊诊断胎盘盘植入，纵纵切子宫宫，娩出胎儿后， 暂暂不剥离胎盘盘，先将两侧侧内骼动动脉结结扎，再行子宫宫切 除（胎盘盘仍留在子宫宫内），应应是最安全的方法。 o在子宫宫切除时时如发现发现 子宫宫下段与膀胱粘连连，可由子宫宫 后方入手，即先切断骶韧带进韧带进 入阴道后，再沿阴道周 围围向前分离膀胱，出血会较较少，亦可分清子宫颈宫颈 、阴 道及膀胱的界线线。 修补补法 o49例接受修补补法(40例腹壁纵纵切口，9例Pfannenstiel切口) o上段子宫宫横切娩出胎儿(19例穿透胎盘盘)，下推膀胱，在子宫宫下 段3、9和12点缝缝3针针(1号Vicryl)结结扎子宫宫主要血供，并作为牵为牵 引 o然后将子宫宫下段前壁黏连连胎盘盘的部位做方形切除，以Pulley方 法直接缝缝合子宫宫肌层层，伤伤口处处注射2 ml纤维纤维 蛋白凝胶，并覆以 强生薇乔乔可吸收网片，网片边缘缝边缘缝 合固定，覆上速即纱纱以减少 粘连连。 o併发发症：盆腔出血1例、血液凝固异常2例、子宫宫感染3例、输输尿 管误伤误伤 2例、和异物反应应2例 o有10例再妊娠并在36周剖宫产宫产 ，9例顺顺利，1例因黏连连行子宫宫切 除 Palacios Jaraquemada JM， et al Anterior placenta percreta: surgical approach， hemostasis and uterine repair. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Aug;83(8):738-44. 膀胱侵犯的处处理 o剖宫产时宫产时 子宫宫与膀胱粘连严连严 重，可切开膀胱。必要时时 尚可利用膀胱切口，放入输输尿管支架，预预防子宫宫切除 时输时输 尿管受伤伤。 o病例： n33岁岁妊娠16周，曾有2次CS，检查发现检查发现 有前置胎盘盘，因血尿做膀胱镜检查镜检查 ， 见见膀胱后壁充血和出血，以电烧电烧 止血成功 n20周时时再发发血，膀胱发现发现 膀胱后壁突起，隐见隐见 黏膜血管溃烂溃烂 出血。电烧电烧 后 发发生大出血，经紧经紧 急剖腹探查查，发现发现 腹腔内有1000 ml积积血，子宫宫下段与膀 胱严严重粘连连，并满满佈弯曲血管 n胎儿经纵经纵 切子宫宫取出，在剥离胎盘时盘时 又产产生大出血，紧紧急做次全子宫宫切除 和部份膀胱切除 n因持续续出血，结结扎了两侧侧内骼动动脉，但DIC已发发生，纱纱布条压压迫骨盘盘止血， 仅仅先缝缝数针带针带 上腹壁，48小时时后，确定已无出血，拿掉压压迫止血之纱纱条才 缝缝合腹壁。 n共输红输红 血球22单单位，新鲜鲜冰冻冻血浆浆10单单位和血小板10单单位。 Abbas F, et al：Placenta percreta with bladder invasion as a cause of life threatening hemorrhage. J Urol 2000；164：1270-1274. 膀胱侵犯的处处理 o凡有显显微镜镜下的血尿，疼痛性产产前出血和下尿道症状 时时，均应应想到胎盘盘侵犯的可能，膀胱镜检镜检 要很小心， 尤其膀胱后壁异常，应应避免电烧电烧 和活检检切片 o剖腹时时如见见膀胱与子宫严宫严 重粘连连并佈满满血管时时，不宜 直接尝试尝试 分开。最好避开该处该处 ，即使切除部份膀胱亦 在所不惜。 子宫宫外移法 o术术前超声仔细评细评 估胎盘盘位置，若子宫宫前壁大部分 是胎盘盘，并诊诊断为为植入性胎盘盘，可将切口延伸至 脐脐上，把子宫宫移出腹外，由子宫宫底垂直切开至子 宫宫后部，取出婴婴儿后，再切除子宫宫和部份膀胱， 此法可以避免切到胎盘盘，可减少出血。 o以橡皮管将子宫宫下段扎紧紧，然后切除子宫宫，可以 减少子宫宫切除时时的出血量。 前置胎盘盘的胎儿娩出 o穿透胎盘盘 n要求速度快，可能出现现明显显胎儿血液丢丢失 o找到胎盘边缘盘边缘 ，在胎盘盘上缘缘或下缘缘破膜 n可能导导致胎儿娩出延迟迟 要求术术前超声检查检查 胎盘盘位置，结结合术术中探查查情况 前置胎盘盘并植入的并发发症 o 产时产时 出血：快速，大面积积涌血 o 产产后出血：甚至晚期切口溃疡溃疡 o 子宫宫切除 o 产产褥感染 o 休克 o DIC 术术中可能遇到 o胎盘盘打洞致大出血 o子宫宫切口外延撕裂 o伤伤及子宫宫大血管可导导致喷喷血 o输输尿管及膀胱，可导导致膀胱后血肿肿 o子宫颈宫颈 内口缝闭缝闭 o胎儿娩出困难难，胎儿损伤损伤 前置胎盘盘并植入创创面出血明显显 o切口部位粗大血管 o前置胎盘盘附着处处 o盆底血管充盈 o疤痕使子宫宫下段平滑肌更缺少，致胎盘盘床血窦窦收 缩缩和缩缩复不完全 o子宫宫下段狭小，疤痕，切口两角撕裂裂伤伤及血管 保留子宫宫的止血 o部分植入者可行楔形切除后重新缝缝合肌层层 o胎盘盘剥离而出血，“8”字缝缝合，缝缝合不宜过过密 o裂伤伤延及阔韧带阔韧带 ，先打开阔韧带阔韧带 ，将输输尿管自裂伤伤附近游离后 ，再缝缝扎出血点 o肌注前列腺素对术对术 中出血的病人有效 o出血基本控制时时，快速缝缝合了宫宫，保持子宫连续宫连续 性、完整性 o结结扎了宫动宫动 脉上行支或髂髂内动动脉结结扎术术 o采用宫宫腔填塞 oB-lynch o处处理无效或胎盘盘大而积积植入者果断行了宫宫切除术术 产后出血抢救 植入性胎盘的临床处置 台湾长庚医院 产科主任 郑博仁教授 植入性胎盘Adherent Placenta (placental accrete; placental increta; placental percreta) 成因： o前置胎盘 - 75% o前胎剖宫产 - 66% o既往胎盘植入 o既往子宫肌瘤摘除术、人工胎盘取出术、子宫搔刮 术、子宫角切除术、子宫内膜炎 o既往子宫镜手术 o既往骨盆放射线治疗 o与子宫无连接之残角子宫 植入性胎盘的超声波特征 o胎盘盘后明亮区带带（retroplacental clear space） 缺损损 o子宫宫肌层层厚度1mm o血管贯贯穿胎盘盘/子宫边缘宫边缘 o胎盘盘/子宫宫壁交界破损损 o血管穿透胎盘盘/子宫宫壁交界破损损区域 跨科团队合作 o手术室（OR）专家和血库（Blood Bank）专家 o麻醉团队 o泌尿科团队 o血管外科团队 /妇癌科团队 o介入性放射线科团队 o新生儿科及新生儿科加护病房团队 产前卫教事项 o与前置胎盘类同 o避免性行为 o限制行动/方便连络/禁忌旅游/有出血状况立即求医 o妊娠24-34周给予促肺成熟之类固醇药物，妊娠32周之前 有生产迹象给予脑维护 之硫酸镁MgSO4 for cerebral protection o妊娠32周后，建议住院，6单位血液备用 术前处置 胎儿/新生儿观点 o 稳定状态下于35-37周分娩 o 准备新生儿加护病房 应付失血的术前准备 o 产前维生素，铁剂，铁剂针剂（或合并）红血球生成素（ iron-dextran, EPO） o 同源血液制品（homologous blood product)备用 o 必要时于手术前输血- 30% o 合成活化第七凝血因子（NovoSeven, factor VIIa）备用 合成活化第七凝血因子 o血管受伤区域第七因子会和组织因子(tissue factor)结合产生 活化第七因子(FVIIa)，跟着活化第十因子(FX)，第十因子将 前凝血酶(prothrombin)转换成凝血酶 (thrombin)，而凝血 酶会增强血小板(Platelet)、第五因子(FV)、第八因子 (FVIII)、第九因子(FIX)活性，外源性的第七因子(FVIIa) 可 增强此循环。 o合成活化的第七因子能改善凝血异常，对大量失血病患是有帮 助的，可有效的降低输血量及稳定出血量。 oBolus IV of 60-90 ug/Kg. oNovoSeven (rFVIIa): (Novo Nordisk Pharmaceuticals. Denmark) 手术室的术前准备 孕妇的准备 o建立有效的静脉通道，IV access, A-line, central line 四套管 o全身气管内插管麻醉+/-脊椎麻醉（术后止痛） o预防深层静脉血栓DVT(“plexipulse“)-腿部垫高 o依休克性创伤输血流程备用 o控制好手术室室温及孕妇体温 手术中应付失血的准备 o动脉栓塞导管（选择性血管栓塞SAE较合宜，不建议使用气囊 balloons血管栓塞） o自体输血-血液回收机（cell saver） o骨盆压迫止血套组 o血管手术器械及其他特殊器械 血管栓塞术的前置作业 介入性放射线科及血管外科 o团队的一份子 o所需的器械及要求的姿势 -C arm透视型X光血管摄影监控，液体灌注及泵浦设备 o血栓清除导管（embolectomy catheters； Fogarty）备用 o拟定预防、检视、及处理血管栓塞术并发症的备案措施 -血管都卜勒监测血流状况 -腿部缺血、肾脏缺血、肠坏死 手术前膀胱镜检及输尿管支架置放 剖腹产手术技巧 o手术前膀胱镜检及输尿管支架置放 o孕妇采取改良式截石仰卧姿势 o足够的手术视野-中线或侧中线画刀 o子宫底部或后部切开（Fundal or posterior CS approach） o留置胎盘 o欣母沛（Hemabate 250ug/mL