妇科腹腔镜手术应用课件

1 妇科腹腔镜技术的现况 及临床应用 2 妇科腹腔镜的历史 l1947年Palmer首次将腹腔镜应于妇科临床 l60年代:诊断性腹腔镜和腹腔镜下绝育术 l70年代末:进入妇科腹腔镜手术新纪元 l1989年:Reich首次报告腹腔镜子宫切除术 l1989年:Querleu报告腹腔镜下淋巴结清除术 l90年代末:腹腔镜下早期盆腔恶性肿瘤手术 3 腹腔镜在妇科急症中的应用 l宫外孕手术 l黄体破裂 l急性盆腔炎、盆腔脓肿 l卵巢囊肿扭转 4 输卵管妊娠腹腔镜手术方式 l输卵管切除术 l输卵管开窗取胚术 l输卵管妊娠部位注药 （5-FU、MTX） 扩大了手术适应症扩大了手术适应症 5 输卵管开窗取胚术 l持续性宫外孕发生率5-20% l持续性宫外孕发生率与手术医生的经验相关( 前100例发生率5-10%,后100例约1-2%) l术后随访血-hCG水平变化 l术后血-hCG下降不满意者，可应用MTX 6 腹腔镜妇科良性肿瘤手术 l腹腔镜已成为首选的手术模式 l妇科良性肿瘤包括：成熟畸胎瘤、单纯性囊肿、 卵巢良性上皮性肿瘤、卵巢冠囊肿 l术前排除卵巢恶性肿瘤 l囊肿剔除时，尽可能减少卵巢皮质的损伤 l用取物袋的技巧 l术后充分冲洗盆腹腔 7 腹腔镜下卵巢囊肿剥除示意图 8 9 10 11 12 13 术前术中排除卵巢恶性肿瘤 l详细的病史询问 l盆腔检查、超声及影像学检查、肿瘤标记物检 测 l镜下见腹水混浊、肿物有内、外乳头或表面有 异常增生的血管应台上送冰冷进一步确诊 14 子宫内膜异位症腹腔镜手术 l腹腔镜是诊断内异症的金标准，也是腹膜型及卵巢型 内异症手术治疗的首选方式 l根据患者年龄、生育要求、病程严重程度决定手术方 式 l手术应遵循微创原则，手术层次清楚，尽可能保留正 常卵巢组织 l注意避免输尿管损伤 l巧囊剥除术中尽可能用低功率电器械进行卵巢创面止 血，术后预防粘连 l阴道直肠隔内异症镜下手术难度大 15 子宫内膜异位症腹腔镜手术 l卵巢巧囊剔除术 l卵巢巧囊壁烧灼术 l患侧附件切除术 l骶韧带切断术 l骶前神经切除术 l直肠阴道隔病灶切除术 16 腹腔镜下卵巢打孔术 17 18 19 20 腹腔镜下输卵管复通术 手术步骤： l3个操作通道 l镜下美蓝通液确定输卵管结扎部位 l分离结扎部位的输卵管浆膜层 l去除输卵管结扎部位的疤痕 l镜下输卵管伞端插管，美蓝通液显露吻合端 l0/5号或0/6号血管吻合线卵管端端缝合2-3针 l0/6号可吸收线缝合浆膜层 21 腹腔镜下输卵管复通术 要求： l术前子宫造影了解结扎部位 l腹腔镜下娴熟的组织分离及缝合技巧 l尽可能减少吻合部位组织的热损伤 l尽可能避免输卵管系膜血管损伤 l吻合部位用透明质酸纳预防粘连 22 腹腔镜下输卵管复通术的优点 l创伤少，美观 l术后恢复快 l镜下组织放大5-7倍，层次清晰 l吻合部位分离面小，术后疤痕形成少 l手术出血少，术后粘连少 23 24 25 26 27 子宫切除手术 美国 600,000+/year 28 子宫肌瘤的手术 l根治性手术:全子宫切除手术 l保守性手术 子宫肌瘤剔除术 子宫肌瘤消融术 肌瘤血管阻断术 29 子宫切除术2563例回顾分析 l腹腔镜子宫切除率上升了33% l阴式子宫切除率降低至23%19% l经腹子宫切除率减少 U.S. 19911993年 30 腹腔镜子宫切除手术分类 类： l腹腔镜下全子宫切除术 (total laparoscopic hysterectomy TLH ) l腹腔镜辅助阴式子宫切除术 (laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy LAVH ) l阴式辅助下腹腔镜全子宫切除术 (vagina-assisted laparoscopy hysterectomy VALH ) 类： l腹腔镜下子宫次全切除术 (Laparoscopic supracervical hysterectomy LSH ) l腹腔镜下筋膜内子宫切除术 (classic intrafascial supracervical hysterectomy CISH) lKoh氏腹腔镜下筋膜内子宫切除术 （total atrumatric intrafascia laparoscopic hysterectomy TAIL） 31 手术适应证 l异常子宫出血 l子宫肌瘤 l子宫内膜异位症 l子宫内膜腺瘤型增生过长,子宫内膜癌a期、 期 l有阴式子宫切除的反指征者 32 A类禁忌症 l全身性疾病,如出血性疾病、严重的心血管疾 病、呼吸系统疾病等不能耐受麻醉或手术者 l子宫大于孕20周者 l产后子宫 l晚期妇科恶性肿瘤 l严重盆腔粘连,使盆腔解剖结构不清 33 B类手术禁忌症 lA类手术禁忌症 l子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生或子宫内膜 癌 l子宫颈重度不典型增生或原位癌 l子宫颈肌瘤 l伴有阴道壁膨出、子宫脱垂、张力性尿失禁需 行阴式手术者 34 腹腔镜子宫切除的并发症 lCO2气体引起的大网膜气肿、皮下气肿、气体栓塞 l术中损伤血管 l小肠及直肠损伤 l输尿管、膀胱损伤 l电热损伤 l术后切口疝、肠梗阻、感染 l术中意外发现子宫内膜癌及子宫肉瘤 lCISH术后宫颈储留囊肿形成及宫颈残端癌 35 保留子宫颈的争议 l术后残端癌的发生率约为1%-2%，宫颈残端癌 的手术因前次手术疤痕及解剖变化，导致再次 手术困难及放疗困难 lCISH不能保证宫颈移行部分的完全切除或新的 移行带的形成 l残端宫颈-阴道脱垂综合征的发生也会给再次 手术带来困难，因而不主张行LSH手术及CISH 手术 36 保留子宫颈的争议 l保留子宫颈不改变盆底的结构，对术后性生活 的影响少 l90年代后宫颈癌筛查手段的改进，能早期发现 宫颈癌前病变，大大缩小了手术范围，及早遏 制残端癌的发生及发展。因而，近年LSH手术 比例有增多趋势 37 腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术 l腹腔镜子宫肌瘤切除手术 (laparoscopic my omectomy, LM) l腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术 (laparoscopy-assisted myomectomy, LAM) l腹腔镜辅助经阴道子宫肌瘤切除术 (laparoscopy assisted vaginal myomectomy, LAVM) l腹腔镜联合腹部超微切口子宫肌瘤切除术 (laparoscopic ultraminilaparotomic myomectomy, LUM) l腹腔镜联合腹部超微切口动脉栓塞后子宫肌瘤切除术 (laparoscopic ultraminilaparotomic embolized myomectomy, LUEM) 38 手术适应证 l明显出血保守治疗后无效,疼痛或由于肌瘤所 致的压迫症状 l由于子宫内膜的变形或管口闭锁导致不孕或已 排除其它因素的不孕者 l习惯性流产 l外突肌瘤3个 l各肌瘤径线相加12cm l出现尿频、排尿障碍或不规则阴道流血继发贫 血。 39 LM的手术步骤 l子宫肌层及肌瘤包膜表面注射垂体后叶素 l剔除肌瘤 l修复子宫创面 l取出肌瘤 40 病例1：患者体检时行B超检查,提示“盆 腔包块” 41 腹腔镜探查后发现为阔韧带肌瘤 42 病例2：下腹疼痛6年余，发现子宫肌 瘤3+年 43 l腹腔镜探查见：子宫体正常大小，宫底部有一 直径约8cm肌瘤，其中有一直径约4mm血管自肌 瘤内穿出并游离缠绕肌瘤，与输卵管伞部粘连 。双侧卵巢输卵管外观无异常。术中切除子宫 肌瘤，送快速病理检查报告为子宫平滑肌瘤 44 45 46 47 48 49 子宫创面的缝合要点 l带蒂的子宫浆膜下肌瘤可以用套扎的方法，但蒂 较粗而短者应选择子宫切除部位缝合 l子宫切口必须全层缝合，避免术后肌层内深部血 肿形成，随后继发的瘘管形成 l对于较深部位的肌壁间肌瘤，必须分两层或三层 缝合 l如果镜下缝合子宫切口困难，应及时地行LAM或 LAVM 50 51 52 53 多项研究结果表明 l腹腔镜下肌瘤剔除术后粘连的发生率均低于开 腹手术(30%vs90%) l术中使用生物蛋白胶和透明质酸凝胶减少粘连 。 l术前使用GnRH-a减少粘连 l抗粘连剂是否能增加受孕率及减轻盆腔粘连症 状仍待证实 54 对产科结局的影响 l术后妊娠期有可能发生子宫破裂，据文献 报道子宫破裂发生率约为1%（0.0%-5.5%） l腹腔镜下肌瘤剔除术后复发率（22%26%）， 与开腹手术相近，目前认为行腹腔镜手术依然 是较好的手术方法 55 LM的优缺点 l优点:为可变更的手术方式,对腹腔脏器干扰小 ，出血少，并发症少，微创，术后痛轻微，术 后恢复快 l缺点：无手触摸感，技术要求高，缝合技术要 求高，易残留死腔，标本取出困难，手术操作 受瘤体数目、大小及部位的限制 Mark H.AAGL 2002 56 子宫肌瘤腹腔镜手术术前预处理 l腹腔镜手术前使用GnRHa的前瞻性随机研究结 果显示：在术前使用GnRHa可使肌瘤缩小，便 于手术操作 l术前使用GnRHa的主要优点：可矫正术前的贫 血状态；缩小子宫体积，减少术中失血量和减 少术后发生粘连；并有利于特殊部位的肌瘤剔 除 l术前应用达菲林3.75mg/28天，连用3个月，肌 瘤体积缩小50% 57 子宫肌瘤腹腔镜手术术前预处理 l术前应用米非司酮25mg-50mg/天，连服3个月 ，肌瘤体积缩小30-60% l优点：缩小子宫体积；矫正术前的贫血状态； 减少术中失血量 l缺点：用药后肌瘤组织变软，易碎，不利于镜 下肌瘤的取出。长时间应用的安全性问题 58 子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的可行性 l有丰富的妇科恶性肿瘤开腹手术基础 l娴熟的腹腔镜手术技巧 l超声刀及PK刀的应用使周围组织的热损伤降低，使 镜下行广泛子宫切除术成为可能 l镜下腹主A旁及盆髂淋巴结清除数与开腹手术相近 l腹腔镜明显减少术中出血 59 妇科镜下淋巴结切除术的应用现况 （一） 腹腔镜下淋巴结切除在宫颈癌中应用 l镜下盆腔淋巴结切除加阴式根治性宫颈切除 l腹腔镜下广泛全子宫切除的同时进行盆腔及腹 l主动脉旁淋巴结切除 l宫颈癌放射治疗前 l探讨宫颈癌手术分期 60 腹腔镜下盆腔淋巴结切除 加阴式根治性宫颈切除 lDargent报道47例宫颈癌Ia1IIb期病例 l术后平均随访52个月 l复发2例（复发率4.3） l47例中25例希望生育，其中有13例1次或多次妊娠 l正常分娩了13名新生儿 lDargent D, et al. Cancer,2000,88(8):1877-1882 61 腹腔镜下广泛全子宫+盆腔、 腹主动脉旁淋巴结切除 l适用于无生育要求的Iba期早期宫颈癌患 者 l适用于子宫内膜癌期患者 l手术范围与开腹手术范围相同 62 腹腔镜下盆髂淋巴结切除术的 手术操作体会 l腹壁穿刺孔的选择（4-5个穿刺孔） l分离血管旁淋巴组织时应锐性+钝性 l10mm口径的超声刀更易于操作 l自下而上地的分离方法更有利于手术操作 l注意处理好小的动静脉分支 l注意避免闭孔静脉丛的损伤 63 腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术 64 65 镜下组织 放大57 倍，使组 织结构更 清楚 腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性 66 腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性 Trendelenbur ge体位,使腹膜 后血管易于暴露 67 气腹使腹 腔内压升 高，减少 小血管的 出血 腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性 68 腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性 l术后淋巴囊肿的发生率相对低 l减少术后盆腹腔的粘连 l术后病率低 l术后恢复快 69 盆髂淋巴结清扫的手术操作难点 l右髂总淋巴结清扫时暴露较困难 l腹股沟深淋巴结清扫时易损伤旋髂深静脉 l闭孔窝上方淋巴结清扫时存在视觉上的盲区，注 意避免损伤髂内静脉及髂内外静脉分叉处 70 盆腔血管易损伤的部位 l右髂总静脉 l双侧髂内静脉的分叉处 l双侧旋髂深静脉 l双侧闭孔静脉丛 71 子宫内膜癌的治疗 l以手术为主辅助化疗及放疗 手术方式: I期者筋膜外全子宫切除 有高危因素者加盆髂淋巴结/腹主动脉淋巴 结清扫术 II期者行子宫根治术加盆髂淋巴结/腹主动 脉淋巴结清扫术 72 子宫内膜癌的治疗 l术前鉴别高危型/低危型 是否为特殊病理类型 分化程度 肌层的侵润深度 有无宫颈侵犯 l术中腹水/腹腔洗液找癌细胞 l同时进行手术分期 73 腹腔镜手术在治疗子宫内膜癌中的地 位 lI期者先行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，切除子 宫后观察癌侵犯子宫肌层深度 l存在高危因素者同时行腹主/盆髂淋巴清扫术 lII期者行腹腔镜下广泛全子宫切除+腹主/盆髂淋巴 清扫术 74 镜下盆髂/腹主动脉旁淋巴结清扫 的指征 l手术Ic期 l组织学分类G3 l高危组织类型：浆液性乳头状腺癌粘液腺癌或 透明细胞癌 l腹水细胞阳性 75 腹腔镜手术治疗子宫内膜癌 l适于I、II期的子宫内膜癌患者 l成功率49.2%至100% l中转开腹率为4.3%至13.6% l并发症为5.1%至25% 76 腹腔镜手术中转开腹的原因 l肿瘤转移至卵巢或大网膜 l多次手术造成腹腔粘连 l宫旁血管不可控制的出血 l双侧卵巢转移 l合并子宫内膜异位症导致子宫粘连固定 (中转开腹率5.8%) 77 腹腔镜下广泛全子宫切除病例选择 腹腔镜下广泛全子宫切除手术仅适合于早期 子宫恶性肿瘤，因为对于已有宫旁转移或附 件转移的病例，镜下难以解决大面积的渗血 ，同时操作过程引起腹壁伤口的癌细胞的种 植及盆腔内的扩散等问题仍待进一步探讨 78 广泛全子宫切除的操作难点 l尿管隧道 l分离下推膀胱 l分离膀胱侧窝打开双侧输 l断离膀胱宫颈韧带时静脉丛的出血 79 子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点 l由于腹腔镜手术是在气腹下进行，盆腔的手术 野暴露更理想，尤其对于肥胖的患者；有研究 显示体重指数25-30对腹腔镜手术的成功率影 响无差异 80 子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点 l腹腔内压的升高和Trendelenburge位，使腹 膜后血管张力下降，有利于镜下盆髂淋巴结 清除术的操作 l超声刀和PK刀可明显减少术中出血。本组资 料64例患者术中出血量 为 276.71108.54ml，1例术中需输血 81 新的镜下手术的发展和新器械 新技术的应用 82 张力性尿失禁的治疗 张力性尿失禁治疗的经典术式是Cooper韧带悬 吊术(Burch手术)。目前国外已较普遍地应用腹腔 镜来完成此项手术,而且达到与经腹手术相当的近 期效果,国内也有一些医院逐步开展此项技术 83 在妇科恶性肿瘤中的应用 腹腔镜最初应用于妇科恶性肿瘤治疗是行卵巢癌术 后化疗后的二次探查术,因其避免了再次开腹,故患者 的顺应性较好。但有研究报道,与开腹二次探查相比, 腹腔镜探查的假阴性率较高。此后,又用腹腔镜行盆腔 及腹主动脉旁淋巴结切除或活检,以行临床-病理分期 ,决定临床处理方案。近年来还开展了难度较高的腹腔 镜根治性子宫切除术。由于在实验研究中发现CO2可促 进肿瘤细胞生长,临床上也观察到Trocar穿刺孔部位的 肿瘤种植,以及术中肿瘤细胞污染防护困难,故在手术 安全性明确之前,用腹腔镜作恶性肿瘤手术尚难全面推 广 84 腹腔镜手术器械的进步 手术器械是任何手术获得成功的重要保障。在腹腔镜操 作器械方面,器械的分工越来越精细,新的功能器械被不断 地研制出来,如各种剥离器的钩，铲，钳,切除器,牵拉器械 的钳，钻等以及打结器，缝合器，圈套器,多功能组合的器 械如五合一电切刀等。在能量的使用方面,也有很大的进步 。从早期使用的易发生电损伤的单极电凝电切,到之后的双 极电凝，微波以及目前被广泛推崇的超声刀,在安全性能提 高的同时,手术效率也大大增加。穿刺用的Trocar也有很大 改进,包括有带安全刀衬的